通络法在糖尿病肾病治疗中的运用(1)
摘要：糖尿病肾病从络病病机方面分析，认为是由于本虚标实，正气虚损，各种病理产物形成，并阻滞肾络所致。根据糖尿病肾病不同发展阶段的临床表现特征及肾脏基本病理变化，结合络病理论，提出了益气养阴通络法、化痰活血通络法、清热解毒通络法、益肾消积通络法等4种通络法治疗糖尿病肾病；同时结合临床应用和现代药理学研究，进一步证实了通络法治疗糖尿病肾病的依据，其法对于该病的疗效提高，将是有益的探索。
关键词：糖尿病肾病；通络法；肾络
中图分类号：R285.5
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1553-03
糖尿病肾病是糖尿病主要的慢性微血管并发症之一，早期可表现肾脏增大、间断或持续蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，并出现水肿、肾功能损害，终至肾功能衰竭。本病据其临床表现及病机特点可以归纳到中医的消渴病并发“漏微、水肿、关格”等病证范畴。近年来，随着络病学说研究的不断进展，认为糖尿病肾病是由于本虚标实，正气虚损，各种病理产物形成，并阻滞肾络所致。本文结合络病理论，对通络法在糖尿病肾病治疗的应用作一探讨。
, http://www.100md.com
1 通络法治疗糖尿病肾病的理论依据
1.1 络病理论对糖屎病肾病的认识 糖尿病肾病属于中医学“水肿”、“消渴”、“肾消”、“关格”等病证范畴。北宋《圣济总录》谓“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚寒，气化火常，开闽不利，水液聚于体内，而出现水肿”；《证治要诀》指出：“下消消肾，肾衰不能摄水，故小便虽多”；清代沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“有消渴面目足膝肿而小便少者”，上述记载与糖尿病肾病的临床表现相似。本病属典型的“久病人络”、“久病及肾”病证，当属络病范畴。随着络病学说的不断完善和深化，从络病论治该病取得了显著进展。络病学认为糖尿病肾病是由于气阴两虚、肾络亏虚产生痰浊、瘀血等病理产物阻滞肾络，痰瘀互结，胶结化毒，毒损肾络、络脉瘀塞日久又可引起络息成积的病理改变。可见气阴两虚是糖尿病肾病的发病基础，络脉瘀阻、津凝痰聚、毒损肾络是糖尿病肾病的主要病理环节，络息成积是糖尿病肾病主要病理改变。纵观糖尿病肾病的病理过程，临床初期多是由于血糖增高、糖代谢紊乱引起肾小球微血管病变，表现为肾小球肥大、肾小球直径及肾小球毛细血管管腔直径增加。后随着肾脏损害加重，肾小球细胞外基质逐渐增多，病理表现为肾小球系膜区增宽及毛细血管基底膜增厚，最后发展至肾小球硬化、萎缩。显然糖尿病肾病发展至肾小球硬化的过程，与痰瘀互结肾络、毒损肾络，最终引起络外络周络息成积的继发性病理改变是相吻合的。
, 百拇医药
1.2 肾络与糖尿病肾病的关系 络脉是从经脉支横别出，逐层细分，广泛分布与脏腑组织间的网络结构，是气血津液输布环流的通路。络中承载着由经脉而来的气，随着络脉的逐级细分，使在络脉中运行的气血弥散渗灌，并在其末端完成津血互换和营养代谢。而肾络是络脉的一个很重要的组成部分，包括脉络和气络两部分。肾之脉络是由脉分出的络脉网络分支，发挥着渗灌濡养、津血互换、营养代谢的功能。中医学“脉”在解剖形态上与西医学血管具有同一性，运行血液的脉相当于人体的大血管，从脉依次别出、逐层细分、遍布全身的脉络则相当于中小血管、微血管包括微循环。但“脉络”概念比血管及微循环具有更丰富的内涵，可见肾之脉络相当于由肾动脉依次分出的肾小球微血管。从结构上看，肾小球中的毛细血管符合络病学说中脉络的概念。肾络生理功能突出表现在津血互换、营养代谢两个方面。气络之络运行经气，发挥着温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制的作用，实现脏腑间信息传递与功能协调，维持机体内外环境的稳态。现代研究发现，肾之气络与内皮素、一氧化氮、胰岛素样生长因子、转化生长因子等物质相关联，而这些物质在糖尿病肾病发病过程中发挥着协调人体脏腑和内外环境的作用。糖尿病肾病病位在肾络，当病邪侵袭肾络之脉络、伤及肾络之络气，使络气郁滞导致津血通行障碍，津凝为痰，痰瘀作为病理产物阻滞肾络之脉络，形成肾络阻滞的各种病理状态。
, 百拇医药
1.3 通络法在治疗糖尿病肾病中的意义络脉通畅无滞、气血流行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础。现代研究证实，它与中小血管、毛细血管及淋巴系统和神经节后纤维等相连系，并与微循环密切相关。在治疗运用方面，病在血，治在络，通络法就是祛除病理因素导致的络脉迂曲、气血瘀阻等，使其功能改善，气血通畅，阻止病情的发展恶化，为疾病的向愈创造良好的条件。单就糖尿病肾病而言，主要病理改变为肾小球系膜细胞细胞外基质增生扩张，使毛细血管管腔缩窄以至闭锁，可过滤性面积减少，致使肾小球形成弥漫性或结节性硬化；由于肾络支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的结构而决定的气血流缓、面性弥散的运行特点，招致各种内外病因伤及络脉而导致肾络阻滞，其病理实质则为“不通”，通络法正是依据“络以通为用”的治疗原则，针对络脉生理特点及络病的病理实质而提出的。
2 通络法治疗糖尿病肾病的应用
2.1 益气养阴通络法 本法适用于气阴两虚、肾络失荣型。糖尿病患者阴虚日久，燥热不解，而燥属火热，最易伤气，导致气血津液同源互化，若血脉失于调和，气虚鼓动无力，营卫行涩难达，津液火失于敷布，导致肾络失荣。临床常见有消瘦，疲倦乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，或腰酸腿软，大便干结，或先干后稀，尿浊且甜，舌红胖大，或舌淡边有齿痕，或舌瘦，少苔，脉细。治宜益气养阴通络。药用参芪地黄汤合生脉饮加减(太子参、黄芪、生地、怀山药、山茱萸、茯苓、麦冬、五味子、金樱子、玄参、丹参)。现代药理研究表明，黄芪、当归、川芎能降低肾小球高滤过，减轻基底膜增厚，抑制系膜增生；丹参、黄芪、枸杞子、麦冬、怀山药能够改善微循环，对抗自由基造成的肾脏微血管损伤。
, 百拇医药
近年来，有人用此法加减治疗气阴两虚肾络失荣型糖尿病肾病疗效甚佳，如洪银芳用自拟糖肾平方(黄芪、怀山药、生地、丹参、枸杞子、川芎、当归、麦冬)治疗糖尿病肾病57例，并与卡托普利治疗组40例作对照，总有效率为89.4%，即临床症状明显改善或消失，24h尿蛋白排泄率或24h尿蛋白定量下降30%～70%，对照组有效率67.5%，两组疗效比较，差异有显著性(P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。曹恩泽等在动物实验中，发现益气养阴通络方药能明显减少糖尿病模型大鼠尿微量白蛋白排泄，改善糖尿病所致肾小球肾小管损伤，防止肾小球硬化。
2.2 化痰活血通络法 此法适用于痰瘀阻络型。消渴病本为气阴不足所致，阴虚不能制火。虚火烁液成痰。脾气亏虚，无力运血，停而为瘀。由于“津血同源”，津停为痰，血滞为瘀，因而痰瘀常互见。肾为络脉聚集之所，因消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀结，阻于络脉。痰瘀阻于肾之络脉，致使肾之功能失调，肾失固摄，精气不固而外泄，精微, 百拇医药(柴可夫 沈祥峰)
关键词：糖尿病肾病；通络法；肾络
中图分类号：R285.5
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1553-03
糖尿病肾病是糖尿病主要的慢性微血管并发症之一，早期可表现肾脏增大、间断或持续蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，并出现水肿、肾功能损害，终至肾功能衰竭。本病据其临床表现及病机特点可以归纳到中医的消渴病并发“漏微、水肿、关格”等病证范畴。近年来，随着络病学说研究的不断进展，认为糖尿病肾病是由于本虚标实，正气虚损，各种病理产物形成，并阻滞肾络所致。本文结合络病理论，对通络法在糖尿病肾病治疗的应用作一探讨。
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1 通络法治疗糖尿病肾病的理论依据
1.1 络病理论对糖屎病肾病的认识 糖尿病肾病属于中医学“水肿”、“消渴”、“肾消”、“关格”等病证范畴。北宋《圣济总录》谓“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚寒，气化火常，开闽不利，水液聚于体内，而出现水肿”；《证治要诀》指出：“下消消肾，肾衰不能摄水，故小便虽多”；清代沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“有消渴面目足膝肿而小便少者”，上述记载与糖尿病肾病的临床表现相似。本病属典型的“久病人络”、“久病及肾”病证，当属络病范畴。随着络病学说的不断完善和深化，从络病论治该病取得了显著进展。络病学认为糖尿病肾病是由于气阴两虚、肾络亏虚产生痰浊、瘀血等病理产物阻滞肾络，痰瘀互结，胶结化毒，毒损肾络、络脉瘀塞日久又可引起络息成积的病理改变。可见气阴两虚是糖尿病肾病的发病基础，络脉瘀阻、津凝痰聚、毒损肾络是糖尿病肾病的主要病理环节，络息成积是糖尿病肾病主要病理改变。纵观糖尿病肾病的病理过程，临床初期多是由于血糖增高、糖代谢紊乱引起肾小球微血管病变，表现为肾小球肥大、肾小球直径及肾小球毛细血管管腔直径增加。后随着肾脏损害加重，肾小球细胞外基质逐渐增多，病理表现为肾小球系膜区增宽及毛细血管基底膜增厚，最后发展至肾小球硬化、萎缩。显然糖尿病肾病发展至肾小球硬化的过程，与痰瘀互结肾络、毒损肾络，最终引起络外络周络息成积的继发性病理改变是相吻合的。
, 百拇医药
1.2 肾络与糖尿病肾病的关系 络脉是从经脉支横别出，逐层细分，广泛分布与脏腑组织间的网络结构，是气血津液输布环流的通路。络中承载着由经脉而来的气，随着络脉的逐级细分，使在络脉中运行的气血弥散渗灌，并在其末端完成津血互换和营养代谢。而肾络是络脉的一个很重要的组成部分，包括脉络和气络两部分。肾之脉络是由脉分出的络脉网络分支，发挥着渗灌濡养、津血互换、营养代谢的功能。中医学“脉”在解剖形态上与西医学血管具有同一性，运行血液的脉相当于人体的大血管，从脉依次别出、逐层细分、遍布全身的脉络则相当于中小血管、微血管包括微循环。但“脉络”概念比血管及微循环具有更丰富的内涵，可见肾之脉络相当于由肾动脉依次分出的肾小球微血管。从结构上看，肾小球中的毛细血管符合络病学说中脉络的概念。肾络生理功能突出表现在津血互换、营养代谢两个方面。气络之络运行经气，发挥着温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制的作用，实现脏腑间信息传递与功能协调，维持机体内外环境的稳态。现代研究发现，肾之气络与内皮素、一氧化氮、胰岛素样生长因子、转化生长因子等物质相关联，而这些物质在糖尿病肾病发病过程中发挥着协调人体脏腑和内外环境的作用。糖尿病肾病病位在肾络，当病邪侵袭肾络之脉络、伤及肾络之络气，使络气郁滞导致津血通行障碍，津凝为痰，痰瘀作为病理产物阻滞肾络之脉络，形成肾络阻滞的各种病理状态。
, 百拇医药
1.3 通络法在治疗糖尿病肾病中的意义络脉通畅无滞、气血流行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础。现代研究证实，它与中小血管、毛细血管及淋巴系统和神经节后纤维等相连系，并与微循环密切相关。在治疗运用方面，病在血，治在络，通络法就是祛除病理因素导致的络脉迂曲、气血瘀阻等，使其功能改善，气血通畅，阻止病情的发展恶化，为疾病的向愈创造良好的条件。单就糖尿病肾病而言，主要病理改变为肾小球系膜细胞细胞外基质增生扩张，使毛细血管管腔缩窄以至闭锁，可过滤性面积减少，致使肾小球形成弥漫性或结节性硬化；由于肾络支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的结构而决定的气血流缓、面性弥散的运行特点，招致各种内外病因伤及络脉而导致肾络阻滞，其病理实质则为“不通”，通络法正是依据“络以通为用”的治疗原则，针对络脉生理特点及络病的病理实质而提出的。
2 通络法治疗糖尿病肾病的应用
2.1 益气养阴通络法 本法适用于气阴两虚、肾络失荣型。糖尿病患者阴虚日久，燥热不解，而燥属火热，最易伤气，导致气血津液同源互化，若血脉失于调和，气虚鼓动无力，营卫行涩难达，津液火失于敷布，导致肾络失荣。临床常见有消瘦，疲倦乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，或腰酸腿软，大便干结，或先干后稀，尿浊且甜，舌红胖大，或舌淡边有齿痕，或舌瘦，少苔，脉细。治宜益气养阴通络。药用参芪地黄汤合生脉饮加减(太子参、黄芪、生地、怀山药、山茱萸、茯苓、麦冬、五味子、金樱子、玄参、丹参)。现代药理研究表明，黄芪、当归、川芎能降低肾小球高滤过，减轻基底膜增厚，抑制系膜增生；丹参、黄芪、枸杞子、麦冬、怀山药能够改善微循环，对抗自由基造成的肾脏微血管损伤。
, 百拇医药
近年来，有人用此法加减治疗气阴两虚肾络失荣型糖尿病肾病疗效甚佳，如洪银芳用自拟糖肾平方(黄芪、怀山药、生地、丹参、枸杞子、川芎、当归、麦冬)治疗糖尿病肾病57例，并与卡托普利治疗组40例作对照，总有效率为89.4%，即临床症状明显改善或消失，24h尿蛋白排泄率或24h尿蛋白定量下降30%～70%，对照组有效率67.5%，两组疗效比较，差异有显著性(P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。曹恩泽等在动物实验中，发现益气养阴通络方药能明显减少糖尿病模型大鼠尿微量白蛋白排泄，改善糖尿病所致肾小球肾小管损伤，防止肾小球硬化。
2.2 化痰活血通络法 此法适用于痰瘀阻络型。消渴病本为气阴不足所致，阴虚不能制火。虚火烁液成痰。脾气亏虚，无力运血，停而为瘀。由于“津血同源”，津停为痰，血滞为瘀，因而痰瘀常互见。肾为络脉聚集之所，因消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀结，阻于络脉。痰瘀阻于肾之络脉，致使肾之功能失调，肾失固摄，精气不固而外泄，精微, 百拇医药(柴可夫 沈祥峰)