于世家教授中西医结合治疗甲状腺功能亢进症经验(1)
摘要：甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是临床常见的内分泌系统疾病。于世家教授从事内分泌系统疾病临床研究20余年。在甲状腺功能亢进症的中西医结合治疗方面积累了丰富的经验，现从其对中医病因病机辩证分型的认识、依证施治、应用中药要掌握最佳时机、西药治疗贯穿始终、个体化原则、合理及时应用激素、慎用富碘中药及加碘盐等几方面作以总结。
关键词：甲状腺功能亢进症；中西医结合；于世家；经验
中图分类号：11581.1
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1557-04
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，简称“甲亢”，是临床常见的内分泌系统疾病，是一组甲状腺呈现高功能状态的疾病，特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和基础代谢增加及交感神经系统的兴奋性增加。笔者粗略统计辽宁中医药大学附属医院内分泌科专家门诊的门诊量，约50%为甲亢患者。如此高的发病率与目前社会竞争压力增大有关。现代社会的高节奏生活速度导致人体内分泌系统失调，进而使各类型内分泌疾病发病的发病人群普遍增多，发病年龄也呈现低龄化趋势。于世家教授是辽宁中医药大学附属医院教授、博士研究生导师，从事内分泌系统疾病临床研究20余年，在甲状腺功能亢进症的中西医结合治疗方面积累了丰富的经验。笔者从师侍诊，获益良多，现将老师经验总结如下。
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1 中医病机及辨证分型
甲状腺功能亢进症属祖国医学瘿病、瘿瘤范畴。古代医籍对本病病因病机的描述比较详细。《济生方·瘿瘤论治》云：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”《圣济总录·瘿瘤门》言：“忧、劳、气则本于七情，情之所致，气则随之，或上而下，或结而不散是也。”《诸病源候论·瘿侯》指出：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又说“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患。”《外科正宗》认为：“人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”以上俱指明：情志内伤为本病主要病因，而气滞、血瘀、痰阻是其主要病理变化，故历代医家在治疗上常以行气理滞、活血化瘀和化痰祛阻为主。
于师认为，根据甲亢的证侯表现及舌脉等征象，可将其辨证分为肝肾阴虚火旺和心肝阴虚两型，且临床上以前者多见。肝肾阴虚火旺型起病较急，以烦躁易怒、面赤身热、恶热汗出、口干口苦为主症，舌红，苔薄黄，脉弦数。此类患者临床多见，多因于痰气郁结化火或肝气郁结化火，火热耗伤阴精，而致阴虚火旺。正如《医学入门·瘿瘤篇》中所述：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼珠突出，面颈升火，弦，震颤，肝火旺盛，灼伤胃阴……”而心肝阴虚型起病较缓，以心悸不宁，心烦盗汗，目干目眩为主症，偶伴倦怠乏力，舌红，少苔或无苔，脉细数无力。此型患者比较少见，常为老年人及临床上称之为“淡漠型甲亢”者。《医学入门·瘿瘤篇》中曰：“瘿气，是也，由忧虑而生，忧虑伤心，血阳虚损，证见心悸，失眠，多汗，舌光红……”但无论是肝肾阴虚火旺型还是心肝阴虚型，都有两组相同的症状表现：其一为失眠不寐，分别与虚火扰心和心阴亏虚、心失所养有关；其二为手指、舌体颤动，此为虚火化风或阴虚日久生风所致。
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2 依证施治
根据《内经》“谨守病机，各司其属”之旨，对肝肾阴虚火旺型的治疗应“壮水之主，以制阳光”一以滋阴降火为主，兼以镇静安神。方药配伍上于师常选知母、黄柏、玄参、女贞子、菟丝子、枸杞、山茱萸、黄精及丹参。并认为知母和黄柏的剂量一般控制在15g即可，热象明显者可酌加用量，但不要超过25g，因甲亢患者多有腹泻症状，重用寒凉之品，虽可明显减轻热象，但也有损伤脾胃、加重腹泻之弊；主张黄精剂量为50g，重用可达60g，即使最少也需用至30g，这样才能体现出补肾阴的重要性；而玄参不仅能养阴，尚能“散瘤瘿瘰疬”《药性论》。因“擅补阴者必于阳中求阴”，所以于师的方中又常见一味菟丝子。于师认为甲亢属自身免疫性疾病，故常选用具有免疫调节作用的女贞子、丹参，且有报道指出丹参还有使cAMP减少和T3、T4下降的作用。而心肝阴虚型的治疗当以滋养阴精为主。方药选择上与前一型相比除无知、柏之类降火之品，并酌加滋阴之属外，余俱相同。此外，见失眠不寐者，应合伍酸枣仁、夜交藤以滋阴养心安神；有手指、舌体颤动者，需加用珍珠母、天麻及钩藤等熄风之品。予师对后3味药比较偏爱，认为此3药共伍除可熄风，还可增加镇静安神的之效，且相较与龙骨、牡蛎2味，珍珠母煎煮后获得的有效成份更多，更易获效。处方时珍珠母多惯用至50g，重用时可达60g；天麻可用25g，重用可达30～40g。
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3 应用中药要掌握最佳时机
门诊初诊甲状腺功能亢进症患者，往往症状表现明显，其常见主诉多为：心慌、失眠、消瘦、多汗、烦躁，上述症状较重者可影响生活质量。于师认为：此时为应用中药治疗的最佳时机。即在治疗开始的前2周要中西药并举。虽然在西医治疗上抗甲状腺药物(ATD)的应用已成经典，但初始治疗阶段单用西药并不能达到立刻缓解症状的目的，很多患者仍会因明显的不适而影响生活质量。如果能在此时配合应用中药，则可明显缩短症状消失所需要的时间，改善其生活质量。但同时，于师也指出：中药的应用并非需要贯穿治疗全程，要审时度势，只要症状缓解即可停用中药，这样既可减少因煎煮药物给患者带来的不便，又可增加治疗的依从性。
4 西药治疗贯穿始终
甲状腺功能亢进症的西医内科治疗提倡规范、全程，于师认为这是很必要的，并常告诫学生：西药治疗必须贯穿始终，不可以中药可快速改善症状为由舍弃西药，更不能在治疗过程中随意停用西药，抗甲状腺药物的应用必须是全程的。笔者跟随老师出诊，记载病案1则可为此佐证。
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郭某，男，19岁，工人。2005年10月25日以“颈部肿大1年加重伴心悸3个月”为主诉就诊。该患诉1年前曾于外院确诊“甲亢”，但未系统治疗。近3月颈部肿大症状加重并伴明显心悸，故就诊本院。刻下：颈部肿大。心悸，汗出恶热，消瘦，多食易饥，便搪，舌红苔薄黄，脉弦细数。专科检查：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质软，未触及结节，无血管鸣，双手震颤(+)。辅助检查：甲功：FT345.01pmol/L(参考范围：3.6～6.01pmol/L，下同)。FT474.27pmol/L(参考范围：9.0～22.5pmol/L，下同)，FTSH0.03μLU/mL(参考范围：0.34～5.6μLU/mL，下同)。彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大伴双侧多发结节。中医诊断：瘿病。西医诊断：①Graves病，②双侧甲状腺多发结节。予丙基硫氧嘧啶, http://www.100md.com(周 琳)
关键词：甲状腺功能亢进症；中西医结合；于世家；经验
中图分类号：11581.1
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1557-04
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，简称“甲亢”，是临床常见的内分泌系统疾病，是一组甲状腺呈现高功能状态的疾病，特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和基础代谢增加及交感神经系统的兴奋性增加。笔者粗略统计辽宁中医药大学附属医院内分泌科专家门诊的门诊量，约50%为甲亢患者。如此高的发病率与目前社会竞争压力增大有关。现代社会的高节奏生活速度导致人体内分泌系统失调，进而使各类型内分泌疾病发病的发病人群普遍增多，发病年龄也呈现低龄化趋势。于世家教授是辽宁中医药大学附属医院教授、博士研究生导师，从事内分泌系统疾病临床研究20余年，在甲状腺功能亢进症的中西医结合治疗方面积累了丰富的经验。笔者从师侍诊，获益良多，现将老师经验总结如下。
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1 中医病机及辨证分型
甲状腺功能亢进症属祖国医学瘿病、瘿瘤范畴。古代医籍对本病病因病机的描述比较详细。《济生方·瘿瘤论治》云：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”《圣济总录·瘿瘤门》言：“忧、劳、气则本于七情，情之所致，气则随之，或上而下，或结而不散是也。”《诸病源候论·瘿侯》指出：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又说“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患。”《外科正宗》认为：“人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”以上俱指明：情志内伤为本病主要病因，而气滞、血瘀、痰阻是其主要病理变化，故历代医家在治疗上常以行气理滞、活血化瘀和化痰祛阻为主。
于师认为，根据甲亢的证侯表现及舌脉等征象，可将其辨证分为肝肾阴虚火旺和心肝阴虚两型，且临床上以前者多见。肝肾阴虚火旺型起病较急，以烦躁易怒、面赤身热、恶热汗出、口干口苦为主症，舌红，苔薄黄，脉弦数。此类患者临床多见，多因于痰气郁结化火或肝气郁结化火，火热耗伤阴精，而致阴虚火旺。正如《医学入门·瘿瘤篇》中所述：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼珠突出，面颈升火，弦，震颤，肝火旺盛，灼伤胃阴……”而心肝阴虚型起病较缓，以心悸不宁，心烦盗汗，目干目眩为主症，偶伴倦怠乏力，舌红，少苔或无苔，脉细数无力。此型患者比较少见，常为老年人及临床上称之为“淡漠型甲亢”者。《医学入门·瘿瘤篇》中曰：“瘿气，是也，由忧虑而生，忧虑伤心，血阳虚损，证见心悸，失眠，多汗，舌光红……”但无论是肝肾阴虚火旺型还是心肝阴虚型，都有两组相同的症状表现：其一为失眠不寐，分别与虚火扰心和心阴亏虚、心失所养有关；其二为手指、舌体颤动，此为虚火化风或阴虚日久生风所致。
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2 依证施治
根据《内经》“谨守病机，各司其属”之旨，对肝肾阴虚火旺型的治疗应“壮水之主，以制阳光”一以滋阴降火为主，兼以镇静安神。方药配伍上于师常选知母、黄柏、玄参、女贞子、菟丝子、枸杞、山茱萸、黄精及丹参。并认为知母和黄柏的剂量一般控制在15g即可，热象明显者可酌加用量，但不要超过25g，因甲亢患者多有腹泻症状，重用寒凉之品，虽可明显减轻热象，但也有损伤脾胃、加重腹泻之弊；主张黄精剂量为50g，重用可达60g，即使最少也需用至30g，这样才能体现出补肾阴的重要性；而玄参不仅能养阴，尚能“散瘤瘿瘰疬”《药性论》。因“擅补阴者必于阳中求阴”，所以于师的方中又常见一味菟丝子。于师认为甲亢属自身免疫性疾病，故常选用具有免疫调节作用的女贞子、丹参，且有报道指出丹参还有使cAMP减少和T3、T4下降的作用。而心肝阴虚型的治疗当以滋养阴精为主。方药选择上与前一型相比除无知、柏之类降火之品，并酌加滋阴之属外，余俱相同。此外，见失眠不寐者，应合伍酸枣仁、夜交藤以滋阴养心安神；有手指、舌体颤动者，需加用珍珠母、天麻及钩藤等熄风之品。予师对后3味药比较偏爱，认为此3药共伍除可熄风，还可增加镇静安神的之效，且相较与龙骨、牡蛎2味，珍珠母煎煮后获得的有效成份更多，更易获效。处方时珍珠母多惯用至50g，重用时可达60g；天麻可用25g，重用可达30～40g。
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3 应用中药要掌握最佳时机
门诊初诊甲状腺功能亢进症患者，往往症状表现明显，其常见主诉多为：心慌、失眠、消瘦、多汗、烦躁，上述症状较重者可影响生活质量。于师认为：此时为应用中药治疗的最佳时机。即在治疗开始的前2周要中西药并举。虽然在西医治疗上抗甲状腺药物(ATD)的应用已成经典，但初始治疗阶段单用西药并不能达到立刻缓解症状的目的，很多患者仍会因明显的不适而影响生活质量。如果能在此时配合应用中药，则可明显缩短症状消失所需要的时间，改善其生活质量。但同时，于师也指出：中药的应用并非需要贯穿治疗全程，要审时度势，只要症状缓解即可停用中药，这样既可减少因煎煮药物给患者带来的不便，又可增加治疗的依从性。
4 西药治疗贯穿始终
甲状腺功能亢进症的西医内科治疗提倡规范、全程，于师认为这是很必要的，并常告诫学生：西药治疗必须贯穿始终，不可以中药可快速改善症状为由舍弃西药，更不能在治疗过程中随意停用西药，抗甲状腺药物的应用必须是全程的。笔者跟随老师出诊，记载病案1则可为此佐证。
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郭某，男，19岁，工人。2005年10月25日以“颈部肿大1年加重伴心悸3个月”为主诉就诊。该患诉1年前曾于外院确诊“甲亢”，但未系统治疗。近3月颈部肿大症状加重并伴明显心悸，故就诊本院。刻下：颈部肿大。心悸，汗出恶热，消瘦，多食易饥，便搪，舌红苔薄黄，脉弦细数。专科检查：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质软，未触及结节，无血管鸣，双手震颤(+)。辅助检查：甲功：FT345.01pmol/L(参考范围：3.6～6.01pmol/L，下同)。FT474.27pmol/L(参考范围：9.0～22.5pmol/L，下同)，FTSH0.03μLU/mL(参考范围：0.34～5.6μLU/mL，下同)。彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大伴双侧多发结节。中医诊断：瘿病。西医诊断：①Graves病，②双侧甲状腺多发结节。予丙基硫氧嘧啶, http://www.100md.com(周 琳)