叶天士对奇经辨证论治研究的成就(1)
摘要：叶桂在继承《内经》和《难经》有关奇经的理论上，融汇脏腑、十二经脉和奇经理论并结合自身临床经验，总结了前所未有的比较全面的理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空白，更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。
关键词：叶天士；奇经八脉；辨证论治
中图分类号：R224.1
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2582-03
叶桂(1666-1745)，字天士，号香岩，江苏吴县人。清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。本文主要探讨叶天士对奇经辨证论治研究的成就。
1.对奇经八脉生理病理的认识
奇经八脉是人体内八条“别道奇行”的经脉，它与十二正经纵横交错，在循行及功能上都存在着极为密切的联系。《难经》将奇经比作“深湖”，把十二正经比喻为“沟渠”，对人体气血的调节关系概括为“沟渠满溢，流于深湖……入脉隆盛，人于八脉而不环周。”十二经气血的运行，如同大地之河川，奇经八脉恰似湖泊，诸经气血满溢则流入奇经。故奇经八脉具有溢蓄和调节十二经气血，维持其动态平衡的作用。正如叶天士在《叶氏医案存真》一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流人深河，不与十二经并行者也。”并概括地阐述：“奇经八脉是不拘于十二经”、“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。”在生理上，叶天士认为奇经有收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形骸的作用。在病理上，他认为凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损，都必然影响奇经，这是因为正经气血衰惫，而储藏、调节正经气血的奇经也会随着正经的衰惫而枯涸，与古人喻十二正经为江河，奇经八脉为湖泊，江河满溢则积贮于湖泊，若正经阴涸则奇经无涵之说理无二致。
叶天士赞服《内经》关于奇经与脏腑、正经息息相关的论点，尤其重视肝肾二脏及胃(脾)的关系，并对此多有发挥。
1.1奇经八脉与肝肾的关系 肝肾为至阴之脏，精血所藏，为奇经八脉之本，本不固则八脉枝叶不荣，彼此在生理上相互依存，病理上相互影响“八脉隶乎肝肾”、“肝肾怯不固，八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”、“下元亏损，必累八脉”、“肝肾下病，必留连及奇经八脉”叶天士以上说法皆认为若肝肾久损，必然累及奇经。另外，他在治疗时，往往采用“久病宜通任督”，因为久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵。盖正经犹如沟渠，奇经好似湖泽。凡十二经脉充盛即注入奇经八脉。然“八脉无权，下无收摄，漏卮不已…八脉不司维续，护卫包举，下部无力，有形精血不得充涵筋骨”、“督脉以总督其统摄。”所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。这又说明了奇经病损亦可累及下元肝肾。
总之，肝肾为本，奇经八脉有如枝叶为末，两者有着相互依存又相互影响的密切关系。“欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气”，此叶天士在孙思邈治淋浊遗精用升阳固精九法的基础上，得出肝肾有病治在奇经的奥秘。他指出：“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”和“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功”所以，凡见到下元精血不足的各种病证，叶天士除归咎于肝肾虚亏之外，还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。
1.2奇经八脉与脾胃的关系 脾胃为后天之本，生化之源。奇经与正经均依赖水谷精微的涵养。叶天士主要集中讨论冲脉与任脉与脾胃的重要关系。对冲脉的论述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃而生，所以叶天士指出：“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄”，“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”。“冲脉上冲，犯胃为呕”，“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培阳明。”同时，叶天士认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也。”由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶天士指出：“冲脉动，诸脉皆动”；“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣。”叶天士认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不住内守”。
上述阐明了奇经隶属肝肾，但又依赖脾胃水谷精气以涵养；八脉为病也不可忽视后天脾胃之理。脾胃旺盛则八脉由此而充实，脾胃虚衰则八脉为之空虚；脾胃充则血海旺，月经调，胎易生易养。正如叶天士所说：“夫奇经肝肾主司为多，冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开元阖也”。同时，阳明脉的职司正常与否，也与奇经的盛衰有着密切的关系。
1.3奇经八脉之间的关系 八脉功能协调，对人体生理活动至关重要。崩漏门一案叶天土记载：“经水必诸路之血，贮于血海而下，其不至崩泱淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄”。
奇经既可单独受病，亦波及其他经脉而多脉同时发病。如《临证指南医案·泄泻》中论及：“阴疟久伤成损，俯不能卧，脊强脉垂，足跗肿，乃督脉不用，渐至伛偻废疾。”此即一经单独发病。多脉发病论述较多，如“今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失所司”、“冲脉动则诸脉皆动”、“由冲任督带损伤，致阴阳维跷不用”等。
对于久病产生寒热之象，叶天士认为此是维脉之病。因为维为一身之纲维，如果“阳维病无以护卫”，则“倏起寒热”，“久则阳维伤寒热起”，而且“阳维脉衰，不司维续护卫包举”，则“下部无力，有形精血不得充涵筋骨矣。”这同时说明了阳维脉与下焦关系极大。 另外，叶天士治疗时，往往采用“久病宜通任督”，久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵而致任督皆病。奇经八脉的病理，受十二经病理的影响，同样也存在着气血的盛衰、郁滞和运行逆乱等基本病机。因奇经八脉中各条经脉的循行及功能又各具特点，故其病候和病机变化亦不一。
2.奇经辨治临床发挥
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科为多，涉及其他各科极少。有学者从叶天士165例有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病来分析：《临证指南医案》载有89例是治疗内科疾病，45例是治疗妇科疾病，《叶氏医案存真》载有31例多数是治疗内科疾病，共有：虚劳、遗精、疝气、痿蹙、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。叶天士认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，曰：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”。所谓“通因”法，实指流通气血，疏行脉络之法。叶天士指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛苦温补，佐, http://www.100md.com(陈林榕 吴焕林)
关键词：叶天士；奇经八脉；辨证论治
中图分类号：R224.1
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2582-03
叶桂(1666-1745)，字天士，号香岩，江苏吴县人。清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。本文主要探讨叶天士对奇经辨证论治研究的成就。
1.对奇经八脉生理病理的认识
奇经八脉是人体内八条“别道奇行”的经脉，它与十二正经纵横交错，在循行及功能上都存在着极为密切的联系。《难经》将奇经比作“深湖”，把十二正经比喻为“沟渠”，对人体气血的调节关系概括为“沟渠满溢，流于深湖……入脉隆盛，人于八脉而不环周。”十二经气血的运行，如同大地之河川，奇经八脉恰似湖泊，诸经气血满溢则流入奇经。故奇经八脉具有溢蓄和调节十二经气血，维持其动态平衡的作用。正如叶天士在《叶氏医案存真》一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流人深河，不与十二经并行者也。”并概括地阐述：“奇经八脉是不拘于十二经”、“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。”在生理上，叶天士认为奇经有收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形骸的作用。在病理上，他认为凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损，都必然影响奇经，这是因为正经气血衰惫，而储藏、调节正经气血的奇经也会随着正经的衰惫而枯涸，与古人喻十二正经为江河，奇经八脉为湖泊，江河满溢则积贮于湖泊，若正经阴涸则奇经无涵之说理无二致。
叶天士赞服《内经》关于奇经与脏腑、正经息息相关的论点，尤其重视肝肾二脏及胃(脾)的关系，并对此多有发挥。
1.1奇经八脉与肝肾的关系 肝肾为至阴之脏，精血所藏，为奇经八脉之本，本不固则八脉枝叶不荣，彼此在生理上相互依存，病理上相互影响“八脉隶乎肝肾”、“肝肾怯不固，八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”、“下元亏损，必累八脉”、“肝肾下病，必留连及奇经八脉”叶天士以上说法皆认为若肝肾久损，必然累及奇经。另外，他在治疗时，往往采用“久病宜通任督”，因为久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵。盖正经犹如沟渠，奇经好似湖泽。凡十二经脉充盛即注入奇经八脉。然“八脉无权，下无收摄，漏卮不已…八脉不司维续，护卫包举，下部无力，有形精血不得充涵筋骨”、“督脉以总督其统摄。”所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。这又说明了奇经病损亦可累及下元肝肾。
总之，肝肾为本，奇经八脉有如枝叶为末，两者有着相互依存又相互影响的密切关系。“欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气”，此叶天士在孙思邈治淋浊遗精用升阳固精九法的基础上，得出肝肾有病治在奇经的奥秘。他指出：“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”和“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功”所以，凡见到下元精血不足的各种病证，叶天士除归咎于肝肾虚亏之外，还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。
1.2奇经八脉与脾胃的关系 脾胃为后天之本，生化之源。奇经与正经均依赖水谷精微的涵养。叶天士主要集中讨论冲脉与任脉与脾胃的重要关系。对冲脉的论述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃而生，所以叶天士指出：“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄”，“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”。“冲脉上冲，犯胃为呕”，“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培阳明。”同时，叶天士认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也。”由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶天士指出：“冲脉动，诸脉皆动”；“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣。”叶天士认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不住内守”。
上述阐明了奇经隶属肝肾，但又依赖脾胃水谷精气以涵养；八脉为病也不可忽视后天脾胃之理。脾胃旺盛则八脉由此而充实，脾胃虚衰则八脉为之空虚；脾胃充则血海旺，月经调，胎易生易养。正如叶天士所说：“夫奇经肝肾主司为多，冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开元阖也”。同时，阳明脉的职司正常与否，也与奇经的盛衰有着密切的关系。
1.3奇经八脉之间的关系 八脉功能协调，对人体生理活动至关重要。崩漏门一案叶天土记载：“经水必诸路之血，贮于血海而下，其不至崩泱淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄”。
奇经既可单独受病，亦波及其他经脉而多脉同时发病。如《临证指南医案·泄泻》中论及：“阴疟久伤成损，俯不能卧，脊强脉垂，足跗肿，乃督脉不用，渐至伛偻废疾。”此即一经单独发病。多脉发病论述较多，如“今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失所司”、“冲脉动则诸脉皆动”、“由冲任督带损伤，致阴阳维跷不用”等。
对于久病产生寒热之象，叶天士认为此是维脉之病。因为维为一身之纲维，如果“阳维病无以护卫”，则“倏起寒热”，“久则阳维伤寒热起”，而且“阳维脉衰，不司维续护卫包举”，则“下部无力，有形精血不得充涵筋骨矣。”这同时说明了阳维脉与下焦关系极大。 另外，叶天士治疗时，往往采用“久病宜通任督”，久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵而致任督皆病。奇经八脉的病理，受十二经病理的影响，同样也存在着气血的盛衰、郁滞和运行逆乱等基本病机。因奇经八脉中各条经脉的循行及功能又各具特点，故其病候和病机变化亦不一。
2.奇经辨治临床发挥
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科为多，涉及其他各科极少。有学者从叶天士165例有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病来分析：《临证指南医案》载有89例是治疗内科疾病，45例是治疗妇科疾病，《叶氏医案存真》载有31例多数是治疗内科疾病，共有：虚劳、遗精、疝气、痿蹙、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。叶天士认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，曰：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”。所谓“通因”法，实指流通气血，疏行脉络之法。叶天士指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛苦温补，佐, http://www.100md.com(陈林榕 吴焕林)