升阳除湿法在混合痔术后的应用研究
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摘要：探讨升阳除湿法在痔术后的作用，将140例混合痔患者随机分为两组，治疗组70例采用外剥内扎术，术后运用升阳除湿法遣方用药，对照组70例采用外剥内扎术。结果两组临床疗效无显著性差异(P>0.05)，但两组伤口愈合时间、术后肛门坠胀、疼痛、水肿发生率、术后1年复发率有显著性差异(P<0.01)。表明升阳除湿法中药可以缩短痔手术伤口愈合时间、减少痔术后并发症、降低痔复发率，有较高的临床实用价值。
关键词：痔；手术；升阳除湿法；应用研究
中图分类号：R657.18 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2009)05-1112-03
我国肛门直肠疾病中痔的发病率占80.6%，外剥内扎术是混合痔最常用的手术方式。但术后患者常出现肛门坠胀、疼痛、便次增多等脾被湿困、气机升降失调症状，笔者于2006年6月～2007年6月在混合痔患者术后运用升阳除湿法遣方用药，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准
①符合混合痔的诊断标准，经保守治疗无效，需要手术治疗的患者；②年龄在18岁到60岁之间。
1.2 一般资料
治疗组：70例，其中男30例，占43%，女40例，占57%；年龄18～60岁，平均35.4岁；病程1～30年，其中嵌顿痔15例，占21%。对照组：70例，其中男36例，占51%，女34例，占49%；年龄20～60岁，平均37.1岁；病程1～33年，其中嵌顿痔10例，占14%。两组病例在年龄、病程及嵌顿痔所占的比例上无统计学差异(P>0.05)。
1.3 病例分组
按病人入院顺序随机分成2组。治疗组用外剥内扎术，术后运用升阳除湿法遣方用药治疗，对照组单用外剥内扎术治疗。
2 方法
外剥内扎术：根据混合痔的类型、痔块的数目和位置，精心设计，在外痔部分顶端肛缘至齿线的皮肤上作1～3个V形切口，钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿线稍上，以大弯止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛、皮瓣及内痔基底部，7号丝线行8字缝扎，剪去V形切口内的静脉丛及两侧皮瓣，1号丝线间断缝合切口。用食指纳入肛中检查肛门松紧度，若肛门过紧，于6点位作放射状切口，或切断部分内括约肌使肛门松紧适度。术毕肛内放置消炎痛栓1枚，明胶、油纱、塔形纱布，宽胶布固定。
2.1 治疗方法
治疗组：行外剥内扎术，术后第l天即开始运用李东垣升阳除湿法理论遣方用药，加服升阳除湿中药至伤口愈合。自拟“升阳除湿汤”基础方：秦艽15g，苍术15g，白术15g，山药20g，炒薏苡仁20g，白芍20g，防风6g，升麻10g，当归10g，泽泻15g，神曲10g，木香10g，炙甘草6g。随证加减：肛门坠胀明显者加槟榔10g。肛门痛明显者加威灵仙15g，白芍加至30g。肛门瘙痒、潮湿明显者加茯苓15g，苦参10g。神疲乏力明显者去升麻，加黄芪15g，党参10g。精神抑郁、排便不爽者去苍术、白术，加柴胡10g，枳壳6g。
对照组：行痔外剥内扎术。
两组患者均术后清淡饮食，合理使用抗生素，换药至愈。
2.2 统计学处理
采用X2检验、u检验。
3 结果
3.1 疗效判定标准
(1)临床疗效标准，痊愈：症状与体征均消失；显效：症状消失，留有皮赘或内痔黏膜轻度充血，痔核变小；有效：症状和体征均有改善；无效：症状和体征均无改善。(2)肛门功能评价标准，正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。(3)证候疗效评定标准，临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
3.2 复发判定标准
术后随访1年，伤口愈合后又出现便血、肛门肿物突出或伴有疼痛。
3.3 并发症评分标准
(1)疼痛程度评分标准，0分：无疼痛；1分：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响；2分：持续疼痛，睡眠受干扰，病人主动要求用镇痛药；3分：强烈的持续疼痛，往往伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受到干扰，需用镇痛药治疗。(2)便血的评分标准，0分：无出血；1分：出血，手纸上可见血迹；2分：便后滴血；3分：喷射状出血。(3)肛门水肿的评分标准，0分：无水肿；1分：轻度水肿(<1/4肛周面积)；2分：中度水肿(1/4～1/2肛周面积)；3分：重度水肿(>1/2肛周面积)。(4)肛门坠胀的评分标准，0分：无坠胀；1分：偶有坠胀或便后坠胀；2分：坠胀较重，每日达6h；3分：持续坠胀、难忍。
3.4 疗效
两组术后疗效、并发症、伤口愈合时间及术后1年复发率分别见表1～5。
4 讨论
4.1 痔的形成及病理改变
现代研究表明，痔是肛垫病理性肥大、移位、脱出。肛垫发生移位的机制主要是经年累月的排便动作及粪便本身所致的机械性作用给肛垫造成的损害。在肛垫结构受到损害的较长过程中肛垫不断地遭受损伤、反复慢性感染，以及肛垫本身已出现的不正常条件，再加上很可能存在的各种炎性因子的作用，使肛垫病变继续加重，直至形成痔。在痔形成和演变过程中，诸多因素，如个体因素的遗传、先天性结缔组织发育不良，肛管内压增加，影响静脉回流，慢性便秘以及腹泻，排便异常，多次妊娠，以及人类所特有的直立位活动等均参与并起作用。新近研究资料表明，痔与盆底动力改变有密切关系，痔患者存在肛门内外括约肌活动异常、肛提肌和联合纵肌机能障碍、盆底动力障碍、肛管静息压及肛垫内压力增高。痔组织病理学研究表明，痔组织的纤维固定支持结构存在明显的病理学改变，包括Treiz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的破坏。肌纤维和结缔组织的病变，使肛垫移位、回缩能力差，排便后难以自行回纳，造成日渐严重的肛垫下移和脱出。由此表明支持痔组织固定支持结构的破坏是痔形成的重要原因。
4.2 痔手术的不足
痔手术治疗是通过手术切除所有病变严重的痔组织，同时尽可能地保留病变不严重的肛垫。但痔手术只是消除了痔的外在体征，而对痔具体病因未能彻底祛除，使痔形成和演变的诸多因素未消除，内在的破坏因素对肛垫固定支持结构破坏的机制未得到改善，肛垫的病理损害未能修复，肛垫会继续下移和脱出而形成痔。
4.3 升阳除湿法在痔术后的应用
痔虽然表现的症状较为表浅，但往往是由内脏的病变所导致的。祖国医学认为痔是肛门部的常见疾病，常见的发病因素有风、湿、燥、热、饮食不洁、起居不慎、情志内伤、房劳过度等，这些因素引起脏腑功能紊乱，导致气血亏损，脾胃受伤，运化无力，升降失常，湿热内生，邪毒下注，积聚肛门而形成痔。升阳除湿法是李东垣治疗内伤脾胃病的一个常用的治疗法则 ......
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