吴鞠通以“血络”与“气经”病位之异而制络病方心法述评
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摘要：清代医家关鞠通在全面继承张仲景、叶天士等前贤的络病学成就的同时，又结合自身实践，有所创新发展。他基于病在“血络”异于“气经”而制方论治络病之心法有3个方面内容：(1)重在选择药味，病在“血络”必君以或主以辛味、虫蚁类以宣通气血、化瘀通络；(2)需虑药味多寡，病在“血络”更适宜多味少量以数法并行、大方复治；(3)需择合适剂型，病在“血络”更适宜“丸剂缓化”以攻补并施、缓行攻络。
关键词：血络；气经；络病；制方；论治
中图分类号：R22
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2009)06-1146-02
人体经络系统系由经脉和络脉两大分支系统组成。络病是以络脉分支系统病变为基础而广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态。中医学发展史上，络病“证治体系”的建立，对提高多种内伤杂病和外感重症的临床疗效起到了重大指导作用。清代著名医家叶天士既是温病学理论体系奠基者，也是络病学说发展的主要推动者，而清代另一著名医家吴鞠通则是叶氏学术理论的全面继承、创新者。关于络病的形成，叶天士有“经主气，络主血”(《临证指南医案·胁痛·汪氏案》)，“初为气结在经，久则血伤入络”(《临证指南医案·积聚·曹氏案》)的纲领性阐述，并确立“辛味通络之大法”治疗络病，创立了辛昧通络和虫蚁通络众方。作为后继者的吴鞠通，则在有机继承了叶氏等前代医家络病学说成果的基础上，结合自身的实践和体会，进一步补充、完善了络病证治体系，其基于病在“血络”异于“气经”而制方论治络病之心法，即属于其系统总结并有所创新的精华部分之一。今择要述评如下。
1 以“血络”与“气经”的病位差异而制方论治络病首在选择药味病在“血络”必君以或主以辛味虫蚁类以宣通气血化瘀通络
宗叶天士“初为气结在经，久则血伤人络”之说，吴鞠通也认为，无论是外感温热病还是内伤杂病，都存在“邪气久羁，必归血络”(《温病条辨·中焦篇》)的规律性，存在新病、初病之病位在“气经”而旧病、久病之病位在“血络”的病机共性。因此，力主正确临证处方的前提是首先明辨属于“气经”之病还是“血络”之病。对于病在“气经”，以寻常之“经药”治疗即可；而对于已属邪入“血络”者，不管是沿用古方还是自拟新方，都必处以辛味、虫蚁等通络之品为君、为重的治络之方。从吴氏医案可以看出，其中蕴涵清络育阴、清肺宁络、芳香开窍通络、清少阳胆络、蠲饮通络、飞走通络、宣通络脉、疏通阴络等众多治络病“方”、“法”，并广泛运用于治疗多种外感重症和内伤疑难杂病之中。外感证中包括邪入营血、邪闭心包络、邪伏阴络等证候表现，内伤杂病中包括了痹证、中风、癥瘕、噎食及肝郁所致胁痈、吐血、咳血、溺血、二便不通等诸多证候，一再提出了“久病入络，岂经药可效”(《吴鞠通医案·肝厥·高氏案》)的谆谆告戒。
进而，吴氏还以逍遥散和旋覆花汤、苏子降香汤治疗肝郁的适应证及疗效的差异进行了对比论述：“今人见肝郁，佥用逍遥散，效者半，不效者半，盖不知有仲景新绛旋覆花汤，缪仲淳苏子降香汤之妙也。盖经主气，直行，属阳，逍遥散中之柴胡，直行，为纵；络主血，横行，属阴，新绛等汤专走络，横行，为阴。治肝宜横而不宜纵，盖肝之怒气直冲上行，岂可再以柴胡直性上行者助其势乎?其间有见功者，肝喜条达故也，或有阴邪伏陷故也。肝主血，络亦主血，同类相从，顺其势而利导之，莫如宣络。再肝郁久则血瘀，瘀者必通络，岂逍遥散气药所能治乎!”(《医医全书·肝郁用逍遥散论》)。
吴鞠通的对比性论述，超越前贤，无疑对当今整理和研究络病学理论、指导临床诊治、进行治络病方药疗效的对照及反证实验研究等，都有重要意义。
2 以“血络”与“气经”的病位差异而制方论治络病需虑药味多寡病在“血络”更适宜多味少量以数法并行大方复治
当代名医裘沛然先生曾谈到，唐宋以前的方书特别是孙思邈的两《千金方》中，大多载有疗效确切的药味众多之方，属于“大方复治法”，但因为在理解组方之理法及掌握运用之法度上均难度较大，后世在这方面似乎研讨、运用的较少，致使良法淹没，影响了后世中医的临床疗效。
值得注意的是，吴鞠通治血络病也多以丸散剂的“大方复治法”为特点。如其化裁古方而创制的治疗温病邪在血络或心包络而胶锢难解的紫雪丹、安宫牛黄丸，药味均在十二昧；所创制的治疗凝寒固冷所致积聚的霹雳散和痰气瘀血阻结所致癥瘕的化癥回生丹，药味分别多达二十一味和三十六味。对于他人可能会“病其药味太多”(《温病条辨·中焦篇·秋燥》)而不尚“轻灵”的批评，吴鞠通从需要考虑病在“气经”与“血络”的差异而制方论治络病的角度做了下述回答：“昔李东垣用药有至三十几余味者，张仲景鳖甲煎亦有三十几味。后人学问不到，妄生议论，不知治经治以急，急则少用而分量多，治络治以缓，缓则用多而分量少；治新则用急，治旧则用缓；治急可独用，治旧必用众；独则无推诿而一力成功，众则分功而互相调济。此又用药多寡之权衡也”(《吴鞠通医学全书·伤寒·唐案》)。
吴氏所论的多味少量、数法并行、大方复治之理，符合病人“血络”作为外感温热病和内伤杂病的重病、久病阶段，大多具有瘀、毒、痰、饮等数种病理产物并存，邪实正虚、病机错杂，症状多端而又难以速解的特点，既以特殊视角揭示了前世方书中“大方复治法”的某些制方论治深蕴，也对当今研制、运用络病方药而治疗多种外感重症和内伤疑难杂病具有重要的现实指导意义。
3 以“血络”与“气经”的病位差异而制方论治络病需择合适剂型病在“血络”更适宜“丸药缓化”以通补并施缓行攻络
中药剂型众多，内服时则以汤剂和丸剂最为常用。关于二者的适宜范围，张仲景《金匮玉函经》卷一中指出：“若欲治疾，但先以汤洗涤五脏六腑，开通经脉，理导阴阳，破散邪气，润泽枯槁，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故用汤也……丸能逐沉冷，破积聚，消诸坚癥，进饮食，调荣卫”。为此，张仲景创造性地发展了虫药搜剔、佐以补剂、峻药丸用的络病制方论治之法，创制了鳖甲煎丸、大黄廑虫丸等大方复治、丸药缓图的络病名方，用于治疗虚劳、疟母等络病顽疾，为后世所宗。
作为中国古代络病学说之集大成者，叶天士深悉张仲景论治络病之法，并有所创新。他在《临证指南医案》中多处明确提出：“初病湿热在经，久则瘀热入络”(疡门·李案)、“新邪宜急散，宿疾宜缓攻”(痹门·鲍案)、“数年宿病，勿事速攻”(痹门·某案)、“大凡络虚，通补最宜”(木乘土门·吕案)。基于病在“血络”而具有病久根深、病机错杂、胶锢难解、不易速愈的特点，叶氏所创制的虫蚁类通络众方也大多都采用丸剂剂型，如“蒺藜丸”、“周痹缓通丸”、“血络瘀胀丸”等，亦有部分使用散剂或膏剂，并且同其习惯沿用或创制的其他类“轻灵处方”相比，也相对具有多味少量、通补并施、大方复治的制方论治特点。
吴鞠通在师法于张仲景、叶天士的络病制方论治成就的同时，更进一步明确提出了病在“气经”更适宜汤剂急荡、病在“气络”特别是“血络”更宜丸剂缓通的因病而异剂之理。《吴鞠通医案·伤寒·唐氏案》中即指出：“盖汤者，荡也，涤荡肠胃，通和百脉，固其所长，至于细雕密镂，缓行攻络，是其所短，非兼用化癥回生丹不可。且汤剂过重，有瘕散为蛊之虞”。而《医医全书·癥瘕论》中亦谓之：“按癥瘕属金 ......
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