中药结肠透析治疗慢性乙型重型肝炎99例护理体会(1)
摘 要：目的：观察中药结肠透析治疗慢性乙型重型肝炎的临床效果，总结相关护理经验。方法：对99例慢性乙型重型肝炎患者在常规内科综合治疗基础上行中药结肠透析，采取系统的针对性护理，自身前后对照统计疗效，记录护理要点并总结护理经验。结果：治疗总有效率71.7%；自发性腹膜炎有效率80.8%，肝性脑病有效率93.3%，肝肾综合征有效率22.2%；除短暂腹胀、腹泻外无其他不良反应发生；围绕结肠透析进行护理的要点主要有针对性术前宣教、严格执行术中护理流程并注意个体化细节处理、操作后不放松病情观察。结论：中药结肠透析治疗慢性乙型重型肝炎疗效肯定，围结肠透析针对性护理操作性良好。
关键词：结肠透析；重型肝炎，慢性，乙型；护理
中图分类号：R373.2 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2011)04-0752-02
由乙肝病毒(HBV)感染导致的慢性乙型重型肝炎(首字母缩写为CSHB)是我国慢性重型肝炎的主体构成【sup】[1]【/sup】，临床以慢加急性(亚急性)或慢性肝衰竭为特征，病情重，并发症多，病死率居高不下。有报道【sup】[2-3]【/sup】显示中药结肠透析作为一种新的治疗途径，能一定程度改善病情，但操作方法、护理流程并不统一，近年我们在国家“十一五”科技重大专项支撑下，对本中心接受统一中药结肠透析方案治疗的CSHB患者的治疗效果和护理要点进行总结，报道如下。
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1 对象和方法
1.1 研究对象
2009年5月-2010年1月在杭州市第六人民医院住院的CSHB患者，来自浙江地区，汉族。诊断标准参考2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》【sup】[1]【/sup】和中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的《病毒性肝炎防治方案》【sup】[4]【/sup】。所有患者均签署知情同意书。排除急性和亚急性重型肝炎、其他病因导致的重型肝炎、妊娠/哺乳期妇女及不能或不愿合作者。
1.2 方法
1.2.1 综合治疗 所有患者均予促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁、前列地尔、谷胱甘肽、白蛋白等护肝、降酶、退黄、支持治疗，有抗病毒指征者统一用拉米夫定抗病毒，合并感染加抗生素，肝性脑病加门冬氨酸鸟氨酸，肝肾综合征给特利加压素联合白蛋白，腹水加利尿剂。
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1.2.2 中药结肠透析治疗 治疗前常规肛门指检排除严重痔疮、肛裂等灌肠禁忌证，患者更换一次性裤子，取屈膝左侧卧位卧于与透析机(西班牙HC-3000)配套的床上，轻柔扩肛后用医用凡士林润滑过的专用插肛器缓慢插入肛门约10cm，取出内探条，将一次性管路分别连接于透析机的进水口和排水口，妥善固定后，嘱患者取截石位，呼气放松腹部；按进水键(水温自动控制在36℃～38℃)，使过滤的洁净温水从进水管流入整个大肠进行清洗，当患者有便意或压力升高至100mbar时按排水键，灌洗液自排水管流出，循环10次左右，确认肠道基本洗净后经洗肠机在进水管中混入自制的中药液200mL(统一处方为大黄30g，乌梅30g)保留灌肠。整个透析过程约40min，隔日1次，3次为1疗程，统一在确诊后即开始实施透析治疗。
1.2.3 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》【sup】[5]【/sup】制定。显效：症状、体征改善或消失，治疗后总胆红素下降>50%；有效：症状、体征有所改善，治疗后总胆红素下降<50%；无效：症状、体征无改善或加重，总胆红素未下降或进一步上升(自动出院或死亡为无效)。经中药结肠透析治疗1个疗程并综合治疗8周后评价疗效。
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1.3 统计学方法
研究结果用SPSS 16.0软件进行处理。以描述性统计分析疗效。
2 护理要点
2.1 透析前护理
护士以通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍结肠透析治疗的目的、方法、时间、配合要点等，第一次时建议家属陪同使其了解结肠透析的流程、可能出现的不适及处理方法，减轻患者的紧张恐惧心理。给予饮食指导：治疗前1 天进少渣食物，以免多渣大便堵塞套管；不要吃得太饱和吃易产气食物以减轻腹压，减少透析时可能引起的不适。透析前测生命体征并检查患者腹部有无压痛、肌紧张等情况，如有异常暂缓结肠透析。
2.2 透析中护理
此阶段为护理的重点，因而制定详尽的护理流程并在护理实践中严格执行。具体包括：①每次操作前均认真检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道，确认机器状况稳定。 ②临操作前嘱患者排空大小便，以免结肠透析时膀胱发胀和术中大小便带来的操作不便。③做好插管护理：由于凝血功能差和可能存在的直肠静脉曲张，操作不慎容易造成出血，因此插管前轻轻扩肛3min，用凡士林充分润滑肛管后再缓慢插入，取出内探条后绝不允许再行插入；插管时动作轻柔，嘱患者张口呼吸，以降低腹压减轻不适，插管过程中随时询问患者，轻声安慰，如有不适则暂停插管；插管后妥善固定，如遇肛管滑脱则重新更换插肛器插入。④调整体位，插管后改取截石位，双脚支撑的高度略低于妇科检查高度，可使肛门括约肌松弛，以免因长时间插管产生便意，也有利于延长透析液在结肠内的滞留时间。⑤加强透析时的观察：操作过程中随时观察患者反应如有无面色苍白、出冷汗、明显的腹胀、腹痛等，有异常情况立即停止并报告医生处理；观察排泄物的色、量及性质，如遇大便堵塞管腔，可轻轻转动肛管，并根据患者的耐受性调节液体流量。⑥心理护理：根据患者文化程度在透析时随时与其进行语言交流，以分散患者注意力使在轻松自然的情绪下接受治疗，保护患者的隐私并注意保暖。
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2.3 透析后护理 ①灌肠结束时嘱患者臀部抬高10～20cm，并配合呼吸调整便意使中药在结肠内保留2h以上。②饮食指导：进清淡易消化饮食，尽量减少因胃肠压力增高带来的不适。③治疗后1天内注意观察患者生命体征和大小便情况，腹胀、腹痛等腹部体征，并注意有无手足抽搐、发麻、胸闷心悸等电解质紊乱引起的症状，如有异常及时报请医生处置。
3 结 果
总计99例CSHB纳入研究，其中慢加急(亚急)性肝衰竭80例(80.1%)。病程2～18年，平均3.6年；患者年龄15～72岁，平均(44.48±12.26)岁；男性74例(74.8%)。实验室检查示血清总胆红素(TBIL)平均(320.2±139.9)μmol/ L，谷丙转氨酶(ALT)平均(355.9±357.4)U/ L，凝血酶原活动度(PTA)平均(31.8±10.9)%。经中药结肠透析治疗1个疗程并综合治疗8周后血清TBIL平均下降(246.3±186.5)μmol/ L，ALT平均下降(305.8±169.2)U/ L，PTA平均提高(15.6±8.4)%；显效24例(24.2%)，有效47例(47.5%)，无效28例(28.3%)，总有效率71.7%；自发性腹膜炎有效率80.8%(42/52)，肝性脑病有效率93.3%(28/30)，肝肾综合征有效22.2%(4/18)。治疗后出现轻微腹胀5例，腹泻3例，未做特殊处理，均于次日自行缓解；无肠穿孔、出血、感染、因透析导致的电解质紊乱发生。
4 讨 论
结肠透析是把患者自身的结肠作为透析膜，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物和毒素，起到清洁肠道、减轻肠源性内毒素的作用，适用于包括CSHB在内的存在胃肠道功能衰竭的病理状况时。与传统灌肠相比，经结肠透析机给药治疗CSHB可帮助药液到达高位结肠，扩大结肠黏膜的可滤过面积，从而有效清除肠内的有毒物质，减轻内毒素血症，阻断其介导的瀑布效应，有利于腹腔感染、肝性脑病等并发症的控制，通过减少胆红素的肠肝循环促进黄疸的消退，从总体上促进肝功能的恢复、延缓肝衰竭的疾病进程【sup】[6]【/sup】。, http://www.100md.com(郑虹英 过建春 荀运浩)
关键词：结肠透析；重型肝炎，慢性，乙型；护理
中图分类号：R373.2 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2011)04-0752-02
由乙肝病毒(HBV)感染导致的慢性乙型重型肝炎(首字母缩写为CSHB)是我国慢性重型肝炎的主体构成【sup】[1]【/sup】，临床以慢加急性(亚急性)或慢性肝衰竭为特征，病情重，并发症多，病死率居高不下。有报道【sup】[2-3]【/sup】显示中药结肠透析作为一种新的治疗途径，能一定程度改善病情，但操作方法、护理流程并不统一，近年我们在国家“十一五”科技重大专项支撑下，对本中心接受统一中药结肠透析方案治疗的CSHB患者的治疗效果和护理要点进行总结，报道如下。
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1 对象和方法
1.1 研究对象
2009年5月-2010年1月在杭州市第六人民医院住院的CSHB患者，来自浙江地区，汉族。诊断标准参考2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》【sup】[1]【/sup】和中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的《病毒性肝炎防治方案》【sup】[4]【/sup】。所有患者均签署知情同意书。排除急性和亚急性重型肝炎、其他病因导致的重型肝炎、妊娠/哺乳期妇女及不能或不愿合作者。
1.2 方法
1.2.1 综合治疗 所有患者均予促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁、前列地尔、谷胱甘肽、白蛋白等护肝、降酶、退黄、支持治疗，有抗病毒指征者统一用拉米夫定抗病毒，合并感染加抗生素，肝性脑病加门冬氨酸鸟氨酸，肝肾综合征给特利加压素联合白蛋白，腹水加利尿剂。
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1.2.2 中药结肠透析治疗 治疗前常规肛门指检排除严重痔疮、肛裂等灌肠禁忌证，患者更换一次性裤子，取屈膝左侧卧位卧于与透析机(西班牙HC-3000)配套的床上，轻柔扩肛后用医用凡士林润滑过的专用插肛器缓慢插入肛门约10cm，取出内探条，将一次性管路分别连接于透析机的进水口和排水口，妥善固定后，嘱患者取截石位，呼气放松腹部；按进水键(水温自动控制在36℃～38℃)，使过滤的洁净温水从进水管流入整个大肠进行清洗，当患者有便意或压力升高至100mbar时按排水键，灌洗液自排水管流出，循环10次左右，确认肠道基本洗净后经洗肠机在进水管中混入自制的中药液200mL(统一处方为大黄30g，乌梅30g)保留灌肠。整个透析过程约40min，隔日1次，3次为1疗程，统一在确诊后即开始实施透析治疗。
1.2.3 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》【sup】[5]【/sup】制定。显效：症状、体征改善或消失，治疗后总胆红素下降>50%；有效：症状、体征有所改善，治疗后总胆红素下降<50%；无效：症状、体征无改善或加重，总胆红素未下降或进一步上升(自动出院或死亡为无效)。经中药结肠透析治疗1个疗程并综合治疗8周后评价疗效。
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1.3 统计学方法
研究结果用SPSS 16.0软件进行处理。以描述性统计分析疗效。
2 护理要点
2.1 透析前护理
护士以通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍结肠透析治疗的目的、方法、时间、配合要点等，第一次时建议家属陪同使其了解结肠透析的流程、可能出现的不适及处理方法，减轻患者的紧张恐惧心理。给予饮食指导：治疗前1 天进少渣食物，以免多渣大便堵塞套管；不要吃得太饱和吃易产气食物以减轻腹压，减少透析时可能引起的不适。透析前测生命体征并检查患者腹部有无压痛、肌紧张等情况，如有异常暂缓结肠透析。
2.2 透析中护理
此阶段为护理的重点，因而制定详尽的护理流程并在护理实践中严格执行。具体包括：①每次操作前均认真检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道，确认机器状况稳定。 ②临操作前嘱患者排空大小便，以免结肠透析时膀胱发胀和术中大小便带来的操作不便。③做好插管护理：由于凝血功能差和可能存在的直肠静脉曲张，操作不慎容易造成出血，因此插管前轻轻扩肛3min，用凡士林充分润滑肛管后再缓慢插入，取出内探条后绝不允许再行插入；插管时动作轻柔，嘱患者张口呼吸，以降低腹压减轻不适，插管过程中随时询问患者，轻声安慰，如有不适则暂停插管；插管后妥善固定，如遇肛管滑脱则重新更换插肛器插入。④调整体位，插管后改取截石位，双脚支撑的高度略低于妇科检查高度，可使肛门括约肌松弛，以免因长时间插管产生便意，也有利于延长透析液在结肠内的滞留时间。⑤加强透析时的观察：操作过程中随时观察患者反应如有无面色苍白、出冷汗、明显的腹胀、腹痛等，有异常情况立即停止并报告医生处理；观察排泄物的色、量及性质，如遇大便堵塞管腔，可轻轻转动肛管，并根据患者的耐受性调节液体流量。⑥心理护理：根据患者文化程度在透析时随时与其进行语言交流，以分散患者注意力使在轻松自然的情绪下接受治疗，保护患者的隐私并注意保暖。
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2.3 透析后护理 ①灌肠结束时嘱患者臀部抬高10～20cm，并配合呼吸调整便意使中药在结肠内保留2h以上。②饮食指导：进清淡易消化饮食，尽量减少因胃肠压力增高带来的不适。③治疗后1天内注意观察患者生命体征和大小便情况，腹胀、腹痛等腹部体征，并注意有无手足抽搐、发麻、胸闷心悸等电解质紊乱引起的症状，如有异常及时报请医生处置。
3 结 果
总计99例CSHB纳入研究，其中慢加急(亚急)性肝衰竭80例(80.1%)。病程2～18年，平均3.6年；患者年龄15～72岁，平均(44.48±12.26)岁；男性74例(74.8%)。实验室检查示血清总胆红素(TBIL)平均(320.2±139.9)μmol/ L，谷丙转氨酶(ALT)平均(355.9±357.4)U/ L，凝血酶原活动度(PTA)平均(31.8±10.9)%。经中药结肠透析治疗1个疗程并综合治疗8周后血清TBIL平均下降(246.3±186.5)μmol/ L，ALT平均下降(305.8±169.2)U/ L，PTA平均提高(15.6±8.4)%；显效24例(24.2%)，有效47例(47.5%)，无效28例(28.3%)，总有效率71.7%；自发性腹膜炎有效率80.8%(42/52)，肝性脑病有效率93.3%(28/30)，肝肾综合征有效22.2%(4/18)。治疗后出现轻微腹胀5例，腹泻3例，未做特殊处理，均于次日自行缓解；无肠穿孔、出血、感染、因透析导致的电解质紊乱发生。
4 讨 论
结肠透析是把患者自身的结肠作为透析膜，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物和毒素，起到清洁肠道、减轻肠源性内毒素的作用，适用于包括CSHB在内的存在胃肠道功能衰竭的病理状况时。与传统灌肠相比，经结肠透析机给药治疗CSHB可帮助药液到达高位结肠，扩大结肠黏膜的可滤过面积，从而有效清除肠内的有毒物质，减轻内毒素血症，阻断其介导的瀑布效应，有利于腹腔感染、肝性脑病等并发症的控制，通过减少胆红素的肠肝循环促进黄疸的消退，从总体上促进肝功能的恢复、延缓肝衰竭的疾病进程【sup】[6]【/sup】。, http://www.100md.com(郑虹英 过建春 荀运浩)