黄连四物汤治疗早期糖尿病肾病的临床疗效观察及对血清AGEs水平的影响(2)
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特异性指标：血清晚期糖化终末产物(AGEs)水平。在治疗前后各测定一次。
安全性指标：肝功能、血钾、血常规、尿常规、大便常规。均在治疗前、治疗第2周及治疗后各测定一次。同时观察血压变化、不良反应等情况。
3.1 检测方法 FBG采用氧化酶法，尿微量白蛋白的测定采用放射免疫法，血脂及肾功能测定采用全自动生化分析仪，HbA【sub】1【/sub】C测定用高效液相色谱法(HPLC)，用ELISA法测定血清AGEs水平。
3.2 统计学方法 统计分析均应用SPSS 13.0软件包完成，计量资料采用±s表示，均数多重比较应用LSD-t检验，治疗前后比较应用Oneway-ANOVA检验。
4 治疗结果
4.1 FBG 尿AER SCr在分别在治疗前、治疗第3周末、第6周末、第9周末、第12周末的差异比较 FBG在治疗3周后下降不明显(P0.236)，但在治疗第6周后，下降显著(P<0.01)；尿AER在治疗3周后下降不明显(P0.384)，但在治疗第6周后，下降显著(P<0.01)；SCr在治疗第9周后下降较明显(P0.033)。具体如表1及图1所示。
图1 FBG及尿AER下降趋势
表1 FBG SCr 尿AER在不同时间段的比较
注：△表示第3周末与治疗前比较，▲表示第6周末与治疗前比较，☆表示第9周末与治疗前比较，★表示第12周末与治疗前比较。
4.2 治疗前后血清TG、TC、AGEs及血浆HbA【sub】1【/sub】C差异比较 治疗后HbA【sub】1【/sub】C、TG、TC、AGEs均较治疗前明显下降(P<0.01)。
表2 治疗前后血浆HbA【sub】1【/sub】C及
血清TG TC AGEs水平比较
4.3 不良反应
所有患者在治疗前、治疗第2周及治疗后测定肝功能、血钾、血常规、尿常规、大便常规均未见明显异常。监测血压未见有明显变化，所有病例均未出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。
5 讨 论
自王永炎院士将“毒邪”概念从中风病机中发扬以来，“内生毒邪”逐渐引起人们的重视。雷燕【sup】[3]【/sup】提出现代医学的氧自由基、微生物毒、突变细胞、炎症介质和血管活性物质的过度释放等，均可以看成“内生毒邪”。痰浊瘀滞于脉中，浸润脉道，蕴积成毒，损伤血脉内皮细胞，诱导多种炎症介质表达，通过聚集白细胞到内皮细胞，维持慢性炎性过程。毒邪是脉络病变的基础，痰瘀则是邪毒的物质基础，毒邪与痰瘀相互影响转化，是脉络痹阻的共犯。研究发现，高血糖状态下，蛋白质非酶促糖基化所形成的糖基化终产物(advanced glycationend products, AGEs)具有广泛的致病作用，血清和组织AGES水平与DN的发生密切相关【sup】[4-5]【/sup】。AGEs通过受体依赖途径,与诱导单核细胞趋化和氧化应激反应，激活信号转导通路，释放细胞因子(IL-6、TNF-α)，生长因子(TGF-β、VEGF、IGF、PDGF)，黏附分子(VCAM-1、ICAM-1)和组织因子(TF)，从而引起促炎性反应，使细胞基质增生，血管壁增厚，管腔狭窄，血管弹性下降，最终影响器官的结构和功能，促进糖尿病血管病变的发生和发展【sup】[6]【/sup】。这与上述内生邪毒，痰瘀互结，脉络痹阻理论相符。DN作为糖尿病重要的慢性并发症之一，在患者血清中AGEs水平明显升高。因此，血清、肾脏等组织的AGEs水平已成为监测糖尿病及其慢性并发症进展和评价疗效的一项重要指标【sup】[7-8]【/sup】。
现代药理学及临床实验表明【sup】[9-12]【/sup】：黄芪、黄连、地黄均具有良好的调节血糖、血脂代谢作用，抗氧化、抗炎，改善血液流变学等作用。黄芪注射液还能通过抑制氧化应激来保护GMC免受AGEs的损害。川芎、赤芍、当归能抑制血小板聚集，抗凝及抑制血栓形成，改善微循环，降低血液粘度的作用。地龙能防止微血栓形成，溶解血栓，减少尿蛋白等作用。
中医无糖尿病肾病之病名，常根据DN各阶段临床表现的不同将其归于虚劳、水肿、消渴、癃闭、关格等范畴。我们认为气阴两亏、痰瘀蕴积、毒邪内生是2型糖尿病肾病的主要病机，因此在防治DN时，当遵循中医“未病先防”、“既病防变”和“治病求本”的法则，以益气养阴、清化痰热、活血通络为治法，以滋阴清热之当归六黄汤和活血化瘀之四物汤为基础化裁而成黄连四物汤。方中黄芪、熟地黄益气养阴、补肾为君；黄连清化痰热、解毒，生地黄滋阴清热、活血，黄精补气养阴、健脾、润肺、益肾为臣；当归、川芎、赤芍、地龙活血化瘀通络为佐使。本观察表明，黄连四物汤配合西医治疗早期2型糖尿病肾病，临床疗效显著，不仅能降低血糖及糖化血红蛋白，还能调节血脂，明显降低早期糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率。从图1来看，本方降糖作用较为缓慢，从第3周开始血糖下降明显，可能与其调脂、抗炎、抗氧化，改善胰岛素抵抗有关。此外，黄连四物汤还可降低血浆AGEs水平，这可能是其保护肾功能，降低尿微量蛋白的机制之一。
参考文献
[1] Mogensen CE，Chachati A，Christensen CK, et al. Microalbu-minutia:an early marker of realinvolvement in diabetics[J].Uremia Invest,1986,9(2) :85.
[2] 中国糖尿病防治指南组. 2004中国糖尿病防治指南[S].北京大学医学出版社,2004,10.
[3] 雷燕.络病制胜论探微[J].北京中医药大学学报，1998，(2)：18-23.
[4] Brownlee M.Glycation products and the pathogenesis of diabetes complications[J]. Diabetes Care, 1992, 15:1835-1843.
[5] Brow nlee M . Glycation and diabetic complication[J]. Diabetes,1994, 43: 836-841.
[6] UKPDS groups. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38 ......
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