2型糖尿病下肢血管病变气阴两虚兼血瘀证患者细胞免疫状态观察(3)
表2显示：轻、中、重3组中轻、重组间及中、重组间HbA1c比较其差异均有统计学意义(P<0.05)；3组中轻、重组间HOMA-IR比较其差异有统计学意义(P<0.05)。
注：与轻度组相比*P<0.05；与中度组相比#P<0.05；与重度组相比△P<0.05；与健康对照组相比▲P<0.05，下同。
2.3 不同证候积分组血脂比较
表3显示：轻、中、重3组中轻、重组间TG、LDL-c及中、重组间LDL-c比较其差异有统计学意义(P<0.05)，轻、中、重3组中TG、HDL-c及LDL-c分别与健康对照组比较其差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.4 不同证候积分组Hs-CRP、Fbg、FFA比较
表4显示：轻、中、重3组中的Hs-CRP、Fbg和FFA分别与D组比较其差异均有统计学意义(P<0.05)。轻、中、重3组间Hs-CRP比较其差异均有统计学意义(P<005)；轻、重组间FFA、Fbg及中、重组间Fbg比较其差异有统计学意义(P<0.05)。
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2.6 患者CD4、CD8与多重血管危险因素相关分析
分别以CD4、CD8为因变量，以患者年龄、诊断DM时间、BMI、WHR、HOMA-IR、TC、TG、HDL-c、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA等为自变量行多元相关分析，发现CD4与诊断DM时间、HbA1c、LDL-c、HOMA-IR、Hs-CRP呈负相关(P<0.05)，而与患者年龄、BMI、WHR、HBCI、FFA、TG、HDL-c、Fbg、TC等无相关性(P>0.05)；CD8与HbA1c、HOMA-IR、TG、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA呈正相关(P<0.05)，而与患者年龄、诊断DM时间、HDL-c、BMI、WHR、HBCI、TC无相关性(P>0.05)。
2型糖尿病下肢血管病变是一缓慢进展的过程，内皮细胞损伤、炎症反应与增殖、血小板聚集及黏附、动脉粥样硬化(AS)形成是其主要病理生理过程。高血糖、脂代谢紊乱及胰岛素抵抗等是其主要危险因素。最近研究结果证实，高血糖通过线粒体电子传递链介导的超氧化物生成增多，可能是激活参与糖尿病血管病变的其他几个途径(包括多元醇途径、AGE的生成、蛋白激酶C的激活及己糖胺途径)的首要和最关键的环节\[10\]。Haffner等\[11\]进行的前瞻性研究发现高HOMA-IR者有明显的动脉粥样硬化发生。此外，胰岛素本身为一生长因子，可刺激诸如胰岛素生长因子- 1( IGF-1) 等其他生长因子的作用\[12\]，促使动脉血管壁及纤维结缔组织增生，并增进平滑肌细胞及成纤维细胞中胞质的合成及低密度脂蛋白受体的活力，使内源性胆固醇合成增多，致血管粥样硬化。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关，高胆固醇血症可刺激内源性NOS 抑制剂非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 合成增加，从而使NO 合成减少，导致血管内皮功能损伤\[13\]。T淋巴细胞是机体最重要的免疫细胞群，具有作为免疫效应细胞行使TDTH介导DTH反应和作为Tc细胞直接杀伤靶细胞功能，T淋巴细胞同时又是免疫调节细胞，具有辅助其他免疫细胞分化和调节免疫应答。CD4、CD8为黏附分子免疫球蛋白超家族(IgSF)成员，是T淋巴细胞重要表面标志。CD4、CD8的数量和适当的比例是免疫调节的关键，CD4、CD8彼此相互调节，能表现辅助和抑制的作用，是免疫系统的核心\[14\]。通过观察AS不同阶段的损伤，Ross\[15\]发现巨噬细胞、T淋巴细胞、内皮细胞、平滑肌细胞之间的网络关系决定了病变的发展方向。T淋巴细胞在AS的过程中不断复制、增生，识别由巨噬细胞、平滑肌细胞递呈的抗原。故巨噬细胞、T淋巴细胞这两种炎性细胞在AS中发挥了极其重要的作用。2型糖尿病存在与正常个体不同的T细胞分化以及细胞因子分泌。
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根据对2型糖尿病下肢血管病变临床表现的长期观察及对中医辨治规律的探索，并结合大量文献报道，我们发现本病临床中医辨证分型以气阴两虚兼血瘀证最为常见。为探讨这一复合证型患者不同细胞免疫状态的影响因素及可能机制，我们选取决定CD4/CD8值的两个重要变量，即分别以CD4、CD8为因变量，以患者年龄、诊断DM时间、BMI、WHR、HOMA-IR、TC、TG、HDL-c、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA等为自变量行多元相关分析，发现CD4与诊断DM时间、HbA1c、LDL-c、HOMA-IR、Hs-CRP呈负相关(P<0.05)，而与患者年龄、BMI、WHR、HBCI、FFA、TG、HDL-c、Fbg、TC等无相关性(P>0.05)；CD8与HbA1c、HOMA-IR、TG、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA呈正相关(P<0.05)，而与患者年龄、诊断DM时间、HDL-c、BMI、WHR、HBCI、TC无相关性(P>0.05)。本次临床研究观察结果提示：2型糖尿病下肢血管病变气阴两虚兼血瘀证患者存在不同的T淋巴细胞分化及分泌细胞因子的改变，2型糖尿病史的进展及迁延、高糖毒性、脂毒性、胰岛素抵抗等内分泌代谢因素及炎症反应机制的参与可能是该类患者机体细胞免疫状态紊乱的重要病理生理。
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参考文献
[1] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型\[J\].中国糖尿病杂志,2000,8(1):5-6.
\[2\] 陈晓雯,王文锐,范淑允,等.糖敏康颗粒对2型糖尿病下肢动脉血流动力学及血糖、血脂和血液流变性的影响[J].南京中医药大学学报,2008,24(5)309-312.
\[3\] Wagner FW.the dysvasculal foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981,2：64-122.
\[4\] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准\[S\].南京:南京大学出版社,1994:53.
\[5\] 张伯臾.中医内科学[M].5版,上海:上海科学技术出版社,1985：4.
, 百拇医药
\[6\] 王文锐,陈晓雯.2型糖尿病下肢血管病变中医证候积分与炎症标记物相关性分析[J].中华中医药学刊，2009,27(8)1681-1683.
\[7\] 王文锐,陈晓雯,范淑允,等.糖敏康颗粒治疗2型糖尿病下肢血管病变的临床研究[J].中国中医药科技,2009,16(2)90-91.
\[8\] Haffner DW, Miettinen H, Stern Mp.The homeostasis model in the San Autonio heart study \[J\].Diabetes Care, 1997,20:1087.
\[9\] Mattews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al.Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man\[J\]. Diabetelegia, 1985,28:412., http://www.100md.com(王文锐 孙平 王彩萍 何慧虹)
注：与轻度组相比*P<0.05；与中度组相比#P<0.05；与重度组相比△P<0.05；与健康对照组相比▲P<0.05，下同。
2.3 不同证候积分组血脂比较
表3显示：轻、中、重3组中轻、重组间TG、LDL-c及中、重组间LDL-c比较其差异有统计学意义(P<0.05)，轻、中、重3组中TG、HDL-c及LDL-c分别与健康对照组比较其差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.4 不同证候积分组Hs-CRP、Fbg、FFA比较
表4显示：轻、中、重3组中的Hs-CRP、Fbg和FFA分别与D组比较其差异均有统计学意义(P<0.05)。轻、中、重3组间Hs-CRP比较其差异均有统计学意义(P<005)；轻、重组间FFA、Fbg及中、重组间Fbg比较其差异有统计学意义(P<0.05)。
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2.6 患者CD4、CD8与多重血管危险因素相关分析
分别以CD4、CD8为因变量，以患者年龄、诊断DM时间、BMI、WHR、HOMA-IR、TC、TG、HDL-c、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA等为自变量行多元相关分析，发现CD4与诊断DM时间、HbA1c、LDL-c、HOMA-IR、Hs-CRP呈负相关(P<0.05)，而与患者年龄、BMI、WHR、HBCI、FFA、TG、HDL-c、Fbg、TC等无相关性(P>0.05)；CD8与HbA1c、HOMA-IR、TG、LDL-c、Hs-CRP、Fbg、FFA呈正相关(P<0.05)，而与患者年龄、诊断DM时间、HDL-c、BMI、WHR、HBCI、TC无相关性(P>0.05)。
2型糖尿病下肢血管病变是一缓慢进展的过程，内皮细胞损伤、炎症反应与增殖、血小板聚集及黏附、动脉粥样硬化(AS)形成是其主要病理生理过程。高血糖、脂代谢紊乱及胰岛素抵抗等是其主要危险因素。最近研究结果证实，高血糖通过线粒体电子传递链介导的超氧化物生成增多，可能是激活参与糖尿病血管病变的其他几个途径(包括多元醇途径、AGE的生成、蛋白激酶C的激活及己糖胺途径)的首要和最关键的环节\[10\]。Haffner等\[11\]进行的前瞻性研究发现高HOMA-IR者有明显的动脉粥样硬化发生。此外，胰岛素本身为一生长因子，可刺激诸如胰岛素生长因子- 1( IGF-1) 等其他生长因子的作用\[12\]，促使动脉血管壁及纤维结缔组织增生，并增进平滑肌细胞及成纤维细胞中胞质的合成及低密度脂蛋白受体的活力，使内源性胆固醇合成增多，致血管粥样硬化。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关，高胆固醇血症可刺激内源性NOS 抑制剂非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 合成增加，从而使NO 合成减少，导致血管内皮功能损伤\[13\]。T淋巴细胞是机体最重要的免疫细胞群，具有作为免疫效应细胞行使TDTH介导DTH反应和作为Tc细胞直接杀伤靶细胞功能，T淋巴细胞同时又是免疫调节细胞，具有辅助其他免疫细胞分化和调节免疫应答。CD4、CD8为黏附分子免疫球蛋白超家族(IgSF)成员，是T淋巴细胞重要表面标志。CD4、CD8的数量和适当的比例是免疫调节的关键，CD4、CD8彼此相互调节，能表现辅助和抑制的作用，是免疫系统的核心\[14\]。通过观察AS不同阶段的损伤，Ross\[15\]发现巨噬细胞、T淋巴细胞、内皮细胞、平滑肌细胞之间的网络关系决定了病变的发展方向。T淋巴细胞在AS的过程中不断复制、增生，识别由巨噬细胞、平滑肌细胞递呈的抗原。故巨噬细胞、T淋巴细胞这两种炎性细胞在AS中发挥了极其重要的作用。2型糖尿病存在与正常个体不同的T细胞分化以及细胞因子分泌。
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\[3\] Wagner FW.the dysvasculal foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981,2：64-122.
\[4\] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准\[S\].南京:南京大学出版社,1994:53.
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\[9\] Mattews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al.Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man\[J\]. Diabetelegia, 1985,28:412., http://www.100md.com(王文锐 孙平 王彩萍 何慧虹)