肥胖T2DM肝胃郁热证患者胰岛素分泌特点研究(3)
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3 讨 论
3.1 肥胖2型糖尿病的临床表现及中医证候特点
我们在临床研究中发现肥胖T2DM有以下几个基本特征：①无“三多一少”症状者多，有“三多一少”症状者少：多因健康体检或其他疾病在医院检查发现T2DM，使糖尿病的发现大大提前，在未出现“三多一少”症状之前就已经被发现；②年龄提前：以往多见于老年人，现许多为中年起病，甚至出现了儿童T2DM；③多合并其他疾病：T2DM不仅见于肥胖或超重体型，而且60%的合并血脂异常，90%的合并高血压及/或血脂紊乱，血糖升高与血脂异常、肥胖、高血压紧密相连，相兼为病。肥胖2型糖尿病患者常常在表现为形体肥胖，腹部增大，胃脘胀满，呃逆嗳腐，急躁易怒，心烦口苦，大便干结等肝胃郁热证候。
本课题组进行大量的流行病学调查[1]，结果证实肝胃郁热证为肥胖2型糖尿病的主要证型，通过分析肥胖2型糖尿病的临床表现和证候特点，发现中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机：肥甘生中满，中满致六郁，六郁生内热。由于中满内热所致郁、热为肥胖T2DM的基本病机，开郁清热为治疗肥胖T2DM的基本治法，松土以疏木，松土即所以开郁，开郁既能疏木，当脾胃肝胆同治。针对肥胖T2DM的主要证型肝胃郁热证我们在临床中常常化裁大柴胡汤加减治疗，收到较好临床疗效[6-7]。
3.2 肥胖2型糖尿病胰岛素分泌特点
本研究显示肥胖2型糖尿病患者胰岛素分泌的时相性较正常人和肥胖患者都有很大不同：胰岛素分泌低钝，延迟，早时相分泌远低于正常者。正常组30min出现胰岛素早相分泌高峰，峰值约为基础胰岛素分泌的5倍，120min时胰岛素分泌水平下降，约为基础分泌的3倍；而肥胖组存在明显的30min早相分泌高峰，峰值约为基础胰岛素分泌的8倍，120min时胰岛素分泌水平下降，约为基础分泌的5倍，说明肥胖组各点胰岛素分泌均较正常组多，存在明显的胰岛素抵抗，但胰岛β细胞功能尚处于代偿期，胰岛素分泌的时相性仍然存在，所以血糖维持正常水平；而肥胖2型糖尿病组30min早相分泌低平，未出现明显峰值，只约为基础胰岛素分泌的2倍，胰岛素分泌明显延迟，在120min时胰岛素分泌达到较高水平，约为基础胰岛素分泌的3倍，据此说明肥胖2型糖尿病既存在胰岛素抵抗又有明显的胰岛β细胞功能受损，表现在分泌时相的改变，分泌量的减少，在较少的胰岛素分泌中又存在胰岛素抵抗，双重因素的影响正是肥胖2型糖尿病患者高血糖的原因。
本研究显示肥胖2型糖尿病患者尚存在β细胞分泌胰岛素的质量缺陷。人类胰岛素基因位于11号染色体短臂近末端P处，其首先转录、合成胰岛素前体物质，前胰岛素，即胰岛素原，储存于分泌颗粒中，然后在激素转换酶2(PC2)、激素转换酶3(PC3)和羧肽酶H的作用下转变为胰岛素和C肽，具体过程通过两条途径完成。胰岛β细胞分泌胰岛素的质量缺陷指胰岛素原向胰岛素的转化缺陷。胰岛素原水平可反映β细胞分泌的质量缺陷程度，因此胰岛素原与胰岛素的比值异常升高是T2DM发生的危险因素，也是胰岛β细胞功能减退的一项指标。
通过胰岛素原水平比较可以看出，糖尿病组胰岛素原含量明显增高。肥胖糖尿病患者空腹PI水平是正常人空腹PI的2倍多，有研究显示单纯的高PI可以预示2型糖尿病的发生，是胰岛β细胞功能缺陷的表现之一[8]。30min和120min时间点肥胖2型糖尿病组和正常组均未见差异，可见胰岛素原的时相性在各组间表现并不明显。
胰岛β细胞功能评价随着对β细胞功能的认识近年来成为热点研究问题。本研究证实不同的研究方法对β细胞功能评估的结果有一定影响：应用真胰岛素比应用免疫反应性胰岛素的评估结果更真实。
4 结 语
肥胖2型糖尿病肝胃郁热证患者胰岛素分泌的数量、质量及胰岛素分泌的时相性都较正常组及肥胖组有明显差异，说明胰岛β细胞功能减退及胰岛素抵抗双重因素为该患者群血糖居高不下的病理基础。
参考文献
[1] 仝小林、毕桂芝、甄仲.2518例肥胖2型糖尿病中医证型分类研究[J].世界中西医结合杂志，2008，3(1)：26-28.
[2] 邓尚平.提高胰岛β细胞功能的临床检测水平[J].中国糖尿病杂志,1995,3(1):54-58.
[3] SaadMF,KahnSE,NelsonRG,etal. Disproportion atelyelevat-edproinsulinin PimaIndian With non-insulin dependent. diabetesmellitus [J].JClinEndocrinolMetab,1990,70:1247-1253.
[4] RachmanJ,LeveyJC,BarrowBA,etal.Relative hyperproin-sulinemia of NIDDMpe rsistes the reduction of hyperglycemia within sulinorsulfonyurea therapy [J] ......
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