不同针灸疗法留针60min治疗肩关节周围炎疗效比较(2)
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2 研究方法
2.1 随机分组
根据对照治疗有效率60%，实验治疗有效率90%，检验效能0.8，检验水准α=0.05，确定每组样本数。将纳入观察病例完全随机分为：①针刺治疗，②电针治疗，③温针灸治疗。
2.2 治疗措施
穴位选择：肩部四穴：肩前、肩髃、肩髎、臑俞，以及外关、合谷。
治疗方法选择：①毫针刺，②电针，③温针灸。
操作方法：①毫针刺激：选用直径0.30mm、长度为40mm的华佗牌一次性无菌针灸针(中美合资苏州姑苏针灸器械有限公司)，得气后各穴位平补平泻操作30s，留针至60min；②电针刺激：得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞，两组穴位交替使用电针刺激)，合谷、外关分别接电针(选用LH-202H韩氏穴位暨神经刺激仪)，刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度(1±2)MA,以耐受为度，留针至60min。③温针灸：在肩前、肩髎(或肩髃、臑俞，两组穴位交替使用温针灸)，合谷、外关分别施用温针灸，连续施灸(每壮3g艾绒)，分别至60min(约3壮)。均隔日1次,以治疗5次为观察疗程。
2.3 疗效观察
以疼痛指数、肩关节活动功能评分、整体疗效为观察指标。疼痛指数采用视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale,VAS)评定,肩关节活动功能采用《颈肩痛》 [2]推荐的肩部活动功能评定方法,整体疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》(卫生部制定发布，1997年第3辑)。
2.4 统计分析
实验数据均以均数±标准误(±s)表示,整体疗效评定采用处理等级资料的Ridit分析，组间比较采用方差分析,自身前后比较分别采用配对t检验。所有的统计检验均采用双侧检验，如不做特殊说明，将以P<0.05作为判断差别有统计学意义的标准。采用SPSS 12.0统计软件进行统计。
3 结 果
3.1 3组患者基线比较 3组患者性别、年龄和病程分布基本情况比较，经统计分析患者在性别、年龄、病程分布上并无统计学差异，患者基本情况一致，具有可比性，见表1。
3.2 不同针灸疗法60min治疗肩周炎整体疗效比较
经5次治疗后，温针灸组总体疗效达95.65%，明显高于毫针组,经统计学分析有非常显著差异(P<0.01),电针组与毫针组、温针灸组疗效比较均无差异(P>0.05)。见表2。
3.3不同针灸疗法长时程对肩关节周围炎的疼痛指数的影响
其中温针灸组治疗前后变化差值高于毫针对照组,而电针组与毫针组比较，无统计学差异(P>0.05)。见表3。
3.4 不同针灸疗法、对肩关节周围炎肩关节活动度的影响
3种针灸疗法60min治疗组中温针灸组在肩关节活动度改善中提高明显，其前后变化差值较毫针组和电针组明显提高具有统计学差异(P<0.05)。见表4。
4 讨 论
中医对肩周炎的认识最早可以追溯到于晋代•皇甫谧《针灸甲乙经》中：“肩痛不可举，引缺盆痛，云门主之”。对冻结肩进行了的首次描述和取穴治疗。中国传统中医学认为肩周炎属“痹证”范畴，又称为五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩等。对于肩周炎病因的认识见于《灵枢•周痹》曰：“痹者……风寒湿气客于分肉之间,迫切而为沫,沫得寒聚,聚则排分肉而分裂也，分裂则痛……”明代•张景岳《类经图翼》载：“凡人肩冷臂痛者，每是风寒。肩上多冷，或日需热手抚摩，夜须多被拥盖，庶可支持，此阳气不足，气血衰少而然”。《中藏经•五痹》：“肾气内消”、“精气日衰”则“邪气妄入”。清•张璐《张氏医通》也认为：“有肾气不循故道，气逆挟而上致肩背痛，或观书对奕久坐而致脊背痛者……”。可见肩周炎的内因即是：肾气衰，气不行血，血脉不通，不通则痛。肾气衰，则全身阳气衰，气血化生不足，血不养筋，不荣则痛。而现代医学认为肩周炎是一种肩关节周围韧带、肌肉、肌腱以及关节囊发生的一种无菌性的炎症性病变。目前针灸科治疗肩周炎疼痛的主要方法有毫针刺、电针、温针灸等。但缺乏有效的对比。因此对三种方法进行对比显得尤为重要。
而今发现不同的留针时间同样对以肩周炎为代表的慢性疼痛疗效有影响，留针是针刺治病的一个重要环节，因此选择行之有效的留针时间是提高疗效的重要因素之一。然而就留针时间的长短古今论述不一，对肩周炎疼痛的留针时间的探讨更是少使之又少，导致临床应用时的混乱，因此有必要在此进行讨论。
留针的记载, 首见于《内经》,如《素问•离合真邪论》篇谓:“静以久留”,又如《灵枢经•终始》篇谓:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之”。《灵枢经》提到“留针”共30多处。《内经》中留针时间一般较短,如《灵枢经•经水》篇谓:“足阳明,深刺六分,留十呼。足太阳,深五分,留七呼。……手之阴阳, 其受气之道近,其气之来疾,其刺深者皆无过二分,其留皆无过一呼”。按常人每分钟呼吸16～20 次,则十呼还不到1min。这种可能与古代的针具较粗有关。
后世留针时间一般较长。肖少卿等通过文献研究得出留针10～20min 的根据[3]。杨运宽等根据《灵枢经•五十营》“呼吸定息, 气行六寸，……百七十息,气行十六丈二尺,气行交通于中,一周于身,下水二刻”,一刻相当于14min24s,指出经气循环一周的时间为28min48s[4]。黄听军[5]同样得出了留针30min的结论。
临床方面,汪立新[6]针刺治疗急慢性软组织损伤观察留针时间与疗效关系,发现静留针15min和30min两组疗效优于不留针和静留针45min两组[7]。黄宏[8]观察留针1.5～3h与留针30min治疗三叉神经痛发现久留针效果好。陈友梅等研究针刺改善2型糖尿病患者心脏植物神经功能的时效关系,结果发现留针40min组有多项指标优于留针20min组和留针60min组[9]。对灸的时间上同样引起学者的重视。张英[10]采用不同灸治时辰治疗阳虚小鼠模型,显示出灸15min可显著提高阳虚小鼠的红细胞C3b受体花环率及红细胞免疫复合物花环率,灸5或25min则无显著作用,说明灸治时间的长短对艾灸效应有一定的影响。自从电针出现后,其方法有别于传统的静留针或间歇行针的动留针,因其存在着一定针感,使留针的意义从候气转变为催气、行气和守气,使留针过程显得更为重要。电针的刺激最有效的时间也成为众多研究者的焦点。动物研究表明电针30min大鼠痛阈显著提高[11]。有学者通过研究比较电针不同时程的效果,发现随着电针时间延长,疗效越低，提示电针时间不宜太长[12]。 鉴于此，因此本研究选择合适的病例，针对目前针灸治疗肩周炎疼痛疗法众多，而不同方法间留针时间而缺乏有效地对比问题，本研究之前已对不同疗法30min进行有效地对比，此次选择60min观察比较不同疗法治疗肩周炎疼痛的疗效显得尤为重要。一般来说,刺激时间越长,则有效刺激量越大,反之则有效刺激量越小,但如果刺激时间无限延长,也会使有效刺激变为无效刺激甚至恶性刺激,带来不良影响[13]。因此选择60min作为一个时间点进行各组疗效对比 ......
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