从络病学说论治糖尿病周围神经病变(2)
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关于络病的治疗，张仲景在《伤寒杂病论》中首创活血化瘀通络法及虫类搜剔通络法。清代叶天士提出络以辛为泄，创辛味通络之大法，治疗络病。具体法则有辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁通络。对属虚者，提出大凡络虚，通补最宜，又有辛甘通补与滋润通补之法。在消渴病痹痿中络虚与络瘀并存，治疗应以通补为宜。补即为益气养阴、滋补肝肾，通即为化瘀通络。此治法立足于糖尿病周围神经病变肝肾阴虚、络气虚滞、脉络瘀阻、经脉失养的病机，从整体入手，强调标本兼顾，是治疗DPN的理论基础。
气阴两虚是消渴病的主要病机，DPN继发于消渴病基础之上，治疗DPN应从基本病机出发，选用益气养阴的药物，既补充经脉中精微物质，又可加强气的推动作用，使络气虚滞有所改善。在DPN阶段，气阴两虚损及肝肾，肝主筋、藏血以及肾主骨功能进行性受损，所以用药应以补肝肾，益气阴为主。另外，肝脏体阴而用阳，如水不涵木则木虚生风，痰瘀等病理产物随风流窜经脉之中而发筋脉掣痛、震颤拘挛等络虚风动之相。此时可采用益气养阴、息风通络的药物治疗。若疾病迁延，气血、肝肾愈亏，经脉中瘀阻愈甚，应主要以活血化瘀通络药物治疗，可使邪去正复，有益于气血运行及脏腑功能的恢复。我们经过临床观察，认为本病的病机特点为早期肝肾不足，络气虚滞；中期肝肾亏虚，络脉瘀阻；晚期肝肾气阴两虚，精血虚损，络虚风动。因此在疾病的早期治宜滋补肝肾，益气通络；中期治宜滋补肝肾、化瘀通络；晚期治宜滋补肝肾、益气养阴、息风通络。临床应根据疾病的不同发展阶段辨证论治，随症加减用药：
2.1 肝肾不足，络气虚滞 主症：腰膝酸软，下肢麻木，肌肤不仁，触之木然，两足如踩棉花，腓肠触痛，且觉无力。舌胖嫩红，边有齿痕，苔薄净，脉沉细。治法：滋补肝肾，益气通络。方药：山萸肉10g，龟板15g，狗脊10g，牛膝10g，生黄芪30g，川桂枝10g，炒穿山甲10g。
方中山萸肉、龟板、狗脊、牛膝滋补肝肾，生黄芪、川桂枝、炒穿山甲益气通络。若肢体痛甚，加全蝎、蜈蚣以熄风通络定痛。
2.2 肝肾亏虚，络脉瘀阻 主症：始觉足趾发冷，渐次麻木，年经月累，上蔓至膝，渐及上肢，手指麻木，甚或痛如针刺，或如电灼，拘挛急痛，或如撕裂，昼轻夜重，轻轻抚摸，即觉疼痛。舌暗少苔，脉沉细。治法：滋补肝肾、化瘀通络。方药：枸杞10g，山萸肉10g，狗脊15g，牛膝12g，土元10g，丹参30g，当归12g，全蝎10g，蜈蚣2条。
方中枸杞、山萸肉、狗脊、牛膝滋补肝肾；土元、丹参、当归化瘀通络；全蝎、蜈蚣熄风通络。
2.3 气阴两虚，络虚风动 主症：始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝，手指亦觉麻木，延到腕部。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便干，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。治法：益气养阴、息风通络。方药：黄芪15g，太子参15g，生地15g，山萸肉12g，全蝎10g，蜈蚣10g，白僵蚕10g，当归12g，丹参30g，土元10g。
方中黄芪、太子参、生地、山萸肉益气养阴，全蝎、蜈蚣、白僵蚕息风通络，当归、丹参、土元活血化瘀通络。若腰膝酸软加狗脊、川断。
需要注意是瘀血阻络一直存在于DPN的发生发展之中，只是有轻重之分，故化瘀通络治疗应贯穿于本病始终。在通络药物中，虫类药通络效果良好，但单独大量应用恐其过于破气破血，最终反伤正气，所以通络药应与补益药配合使用。而具体通络药在组方中所占比例的多少，应以证的虚实程度为依据，灵活掌握。
参考文献 ......
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