自制充气复位器加牵引下复位与单纯牵引复位治疗单纯性胸腰椎骨折的比较(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
3 讨 论
随着现代生产生活节奏的加快，脊柱骨折日趋常见，多发生于胸腰椎的交界部，而因暴力致脊柱骤然过度屈曲造成的屈曲性压缩性骨折约占脊柱骨折的72.2%，为临床的常见病。对新鲜胸腰椎骨折的治疗,应尽量使损伤椎体前缘、后缘高度恢复正常,纠正后凸畸形,恢复负重功能,避免创伤性脊柱炎等并发症、后遗症的发生。按照现代脊柱力学理论,椎体压缩骨折后,破坏了三维的结构,影响脊柱的整体稳定性及负重能力,对Denis分类胸腰椎楔型骨折和胸腰椎爆裂性骨折，后柱无明显损伤，无神经损伤者的稳定性压缩性骨折病人现在仍主要选择保守治疗[5]。我们在病人伤后入院时，完善检查，充分准备，并给予静脉止痛泵维持3天,即行牵引下充气复位器复位，静脉止痛泵维持解决了患者复位时和维持伤椎下垫枕时因疼痛等原因而不能耐受而影响治疗的问题。对有严重心肺疾病患者，不予该方法治疗。
对于新鲜的胸腰椎骨折，传统的治疗方法有很多，黎建义[6]介绍的方法为患者入院后俯卧床上，一人持患者腋下，向上牵引，另一人持患者踝上，向下牵引，先作水平牵引，待腰背部肌肉放松后，慢慢抬高下肢使腰背过伸，术者用手按住骨折部位轻轻向前按压，持续20min慢慢放下，使脊柱骨折处后凸畸形消失，但疗效不一。李丽君[7]认为患者入院后卧于硬板床上，伤椎下垫枕，以维持腰部正常生理曲度为宜，持续垫枕6周。
本研究针对应用2种方法：牵引辅助下充气复位、牵引复位，治疗新鲜胸腰椎骨折的复位的研究，两组病人采用随机分组,男女之比,平均年龄无显著差异,具有一定的可比性，单纯牵引组的椎体前缘复位率和cobb角改善率不显著(P>0.05)，无统计学意义。牵引辅助下充气复位组同牵引复位组比较，椎体前缘复位率较牵引复位组改善显著(P<0.05)，cobb角改善率显著(P<0.05)，有统计学意义，优于牵引复位组，故我们认为牵引辅助下充气复位是有效的方法。
单纯牵引复位，患者不能耐受太大的牵引力，超过50kg患者会觉得胸部不适，难以耐受，而能耐受的牵引力情况下，由于肌肉等原因，实际作用于前纵韧带对椎体复位的力量小，不足以使压缩椎体获得较好复位。单纯屈曲型椎体压缩性骨折过去常采取卧硬板床休息或仰卧位，腰背部垫高进行治疗，为胸腰椎提供外源性稳定。但单纯卧硬板床休息疗效不佳，骨折难以获得较好复位，常留有腰椎后凸畸形，腰腿疼痛，麻木，活动受限等后遗症[8]枕疗法使腰背部过伸进行骨折复位治疗，该方法的治疗原理主要是椎体前纵韧带的横向张力使伤椎复位，但该方法在腰背部所垫高度有限，而且仅有横向的复位力，大多不能完全恢复伤椎的正常高度[3]。
牵引下充气复位的原理：胸腰段骨折后，部分胸腰椎楔型骨折，通常受到屈曲和纵向应力导致骨折，骨折前柱和中柱受到破坏，造成屈曲压缩骨折。牵引下充气复位，充气复位，脊柱胸腰段处于过伸状态，使压缩椎体的上下面受到相反方向的力，由于牵引床的牵张力和重力的作用，前纵韧带和后纵韧带受到牵张，并产生张力，使压缩移位的骨折块向椎体方向靠拢，骨折块获得复位，椎体塑成正常或近似正常的形态，椎体前缘高度和后缘高度得以恢复。椎管内骨折块因为椎体骨折的复位，有了骨折块复位的空间，在后纵韧带的张力作用下，占位椎管的骨折得到复位。顾云武，毕大卫等[9-10]从生物力学方面进行了大量研究，使脊柱极力过伸,通过肌肉协调活动产生的杠杆力量,间歇性的促进前、后纵韧带和伤椎的上、下椎间盘纤维环发挥收缩作用,使压缩的椎体逐渐拉开复位，可有效的整复骨折，纠正后凸畸形，恢复脊柱的生理弯曲。杨少峰认为,保守治疗通过包括手法、骨折部位垫塔型垫、练功等一系列方法,对无脊髓损伤的爆裂型胸腰椎骨折的治疗亦取得了满意的近期临床疗效[2]。
单纯充气复位后，脊柱胸腰段处于过伸状态，前纵韧带受到较大张力，后纵韧带所受张力相对较小，对于前柱的骨折复位作用较大，但如果施加水平的牵引力，那么前纵韧带所受的牵张力更大，后纵韧带也受到更大的牵张力，更有利于骨折的复位，增加复位效果。通过3种方法的比较，认为牵引辅助下充气复位的复位效果优于牵引复位的复位效果和充气复位的复位效果，是有效的方法。复位过程中部分单纯充气复位椎体前缘高度恢复不满意时，施加30～40kg的牵引，可以使压缩椎体获得良好复位。经过大量病例的复位证明，复位高度腰部需要15～20cm左右，在15cm左右前纵韧带受到较大张力，牵引力量为30～40kg的重量，有利于通过韧带复位原理，使骨折获得复位。在复位小于15cm时，约1/3患者电透下显示，复位高度欠理想，高度太高，大于20cm，患者难以耐受。该方法相对于黎建义[6]、武玉锦等[11]介绍的将患者抬高牵引按压安全，舒适，节省医师体力，充气复位器软，对患者背部不会产生刺激，便于耐受，电子牵引床牵引力是恒定的，无大的冲击感，患者痛苦少，易于接受，复位后给予伤椎下垫枕，维持髋关节牵引2周，维持过伸，使前纵韧带和后纵韧带受到持续的张力，辅以5点法等方法锻炼，复位骨折不容易产生再次压缩，使复位高度得到维持，并有利于患者功能恢复，4～6周后佩戴支具，具有支撑和过伸作用，减少骨折中后期再次压缩的发生率，获得最大限度的功能恢复。为保证复位时效果和复位后高度的维持，需使用静脉止痛泵。
对于存在后柱损伤的患者，合并棘间韧带和棘上韧带损伤或者后柱的骨折，损伤暴力大，损伤机理复杂，骨折类型复杂，脊柱不稳定，并发椎管占位较多，脊髓神经受压可能伴随神经系统症状和体征，不行牵引辅助下充气复位器复位，主张建议内固定手术治疗，必要时行椎管开窗复位，减压。后柱损伤，牵张力可以同时使后柱结构受到张力，加重脊柱的不稳，椎管占位明显，脊髓神经损伤，后纵韧带存在破裂可能，在充气复位和牵张力下，椎管容积可能进一步缩小，而椎管占位骨折块可能得不到复位，则椎管容积更加变小，有加重脊髓神经损伤的危险，所以美国的脊柱创伤研究会最近提出的胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)，大于等于5分者采用手术治疗。
牵引辅助下充气复位优于牵引复位组，认为牵引辅助下充气复位是有效的实用的方法，并长期应用腰背垫枕，同时配合5点法等腰背肌锻炼，从而避免患者晚期发生常见的损伤后板状背等，腰背疼痛发生率减少，使脊柱功能得到了最大程度的恢复，有效地避免了后遗症的发生，远期疗效好。而且优于其它保守治疗，且能避免手术创伤及风险，降低病人的费用，具有操作简单，使用方便，疗效确切等优点，值得推广应用。
参考文献
[1] 戴琪萍.保守治疗在46例潜在性非稳定性胸腰椎骨折的应用[J].福建中医药,2002,33(4):8-10.
[2] 杨少锋.枕背伸法对无脊髓损伤爆裂型胸腰椎骨折远期疗效分析[J].湖南中医杂志, 2007,23(4)：36-37.
[3] 葛孚章,朱宝林.运动与骨盆牵引治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2005,13(10):735.
[4] Vaccaro AR, Lehman RA, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2674kb)。