当前位置: 首页 > 期刊 > 《中医药学刊》 > 2012年第4期 > 正文
编号:12209197
术后早期炎症性肠梗阻的诊断与治疗体会(2)
http://www.100md.com 2012年4月1日 李建军 梁学书 应荣彪 赵湘婉 张春兰 姚俊 陶洒洒 黄海涛 罗世云
第1页

    参见附件。

     1.2 临床症状及体征

    治疗组腹痛21例,腹胀11例,呕吐8例,肛门停止排气排便9例,大便次数增多8例,间歇性便血6例。对照组患者中,腹痛19例,腹胀10例,呕吐7例,肛门停止排气排便7例,大便次数增多6例,间歇性便血5例。两组患者透视及平片检查均提示存在肠梗阻。

    1.3诊断标准

    参照相关文献[1]:(1)有腹部手术史,手术后7~21天有明显的肠梗阻表现;(2)无肠管绞窄的情况,无明显腹腔感染脓肿;无肠扭转、肠套叠、腹内疝、吻合口狭窄;(3)无低血钾、腹膜后创伤等致麻痹性肠梗阻的因素存在。参考条件:(1)原手术分离范围大或腹腔污染较重;(2)X线腹平片示小肠有多处不同程度的积气积液表现;(3)腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;(4)低度发热,白细胞增高等。

    1.4 治疗方法

    应用黎介寿院士制订的治疗术后早期炎症性肠梗阻方案,同时配合中医药治疗。

    1.4.1 治疗方案 对照组采用常规治疗方法,具体如下:①绝对禁食。②以鼻胃管行持续胃肠减压。减少肠腔的压力,促进肠壁血循环,改善腹胀症状,改良肠功能。③注意水、电解质与酸碱平衡。防止水、电解质和酸碱平衡紊乱。生命体征监测的同时根据患者的脱水程度、尿液及呕吐物的量确定补充的液体及容量。呕吐及胃肠减压量、体征、血液浓缩程度、尿液排出量的比重、④肠外营养支持。重视维生素、氨基酸、葡萄糖、脂肪、及微量元素的供给,提供机体必需的营养。必要时可给予输血支持。⑤应用广谱抗生素控制感染,以消灭肠腔内细菌及毒素。⑥使用地塞米松。控制肠壁炎症水肿程度,使炎症因子的释放减少。

    1.4.2 中医药治疗 治疗组在对照组西医疗法的基础上加用大承气汤加减,基本方药组成:生大黄6g,芒硝10g,厚朴10g,赤芍9g,桃仁12g,栀子6g,黄芪12,党参9g。若患者少气、懒言、倦怠、乏力用人参易党参;津液亏虚,口干舌燥者加生地黄、玄参、麦冬;尿赤、便结者加大栀子剂量至12g。煎水150mL,每日2剂,水煎服,一共4~15天。

    1.5 治愈标准

    参照相关文献[2] :治愈:腹胀、呕吐等症状消失;肛门恢复排气、排便;肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹壁转柔软;24h鼻胃管引流液明显减少(<400mL),且不含胆汁;恢复进食后梗阻症状不再出现。

    1.6 统计学方法

    所有数据用SPSS 13.0统计学软件处理。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。所有计量资料均用(±s)表示。

    2结 果

    治疗组43例通过中西医结合治疗全部治愈,治愈率100%,治愈时间为(9.23±3.12)天。无肠坏死等并发症发生,无中转手术。自觉症状缓解时间(7.23±1.12)天,恢复排便时间(7.23±1.15)天,恢复排气时间(6.23±1.23)天。对照组43例通过西医常规治疗,治愈35例,治愈率81.40%,治愈时间为(13.23±4.10)天。并发症发生6例。自觉症状缓解时间(10.23±1.12)天,恢复排便时间(10.16±1.03)天,恢复排气时间(9.23±1.32)天,治疗组在治愈率与治疗时间方面明显优于对照组。具体见表1。

    3 讨 论

    术后早期炎症性肠梗阻一般是指腹部术后1个月内发生的肠梗阻,其概念由黎介寿院士最先提出,经过近三十年的临床实践验证,EPISBO的概念已被国内外科界广泛接受。由于原发病的不同,EPISBO的发病率大约为0.69%~14.31%[3]。腹部手术后早期发生的肠梗阻,多由于腹内已有炎症创伤或腹部手术操作范围广、创伤重等因素引起,腹腔内有广泛黏连,肠浆膜层炎性渗出致使肠袢互相黏连一部分也可因内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠麻痹等机械因素造成,进而出现肠壁病理改变,影响肠蠕动,出现动力性因素,这种肠梗阻具有动力性障碍与机械性共存的因素,在临床上极少会出现肠绞窄。术后肠梗阻中约五分之一的患者会出现术后早期肠梗阻,在术后早期肠梗阻的发病原因中近90%为炎症引起。

    由于EPISBO发病机制具有特殊性,其临床表现上同样具有特征性。患者一般少见发热,仅在出现肠管缺血坏死时才会有高热的症状,主要是因为炎症为无菌性。患者出现腹胀、腹痛的程度较机械性肠梗阻轻,触诊全腹无压痛或仅有轻度压痛,一般触不到明显的包块或肠袢,腹部摄片一般见不到极度扩张的肠管和明显的气液平面,主要是因为其病因中存在动力性因素。叩诊肠鸣音较弱,甚至消失,无典型高调金属音或气过水声,主要是因为机械性和动力性因素并存。诊断术后早期炎症肠梗阻并不困难,只要腹部手术出现进半流质饮食无异常反应等后肠功能恢复表现,即可确诊。但要正确诊断早期炎症性肠梗阻,需要与肠麻痹、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄、内疝相鉴别,同时防止发生绞窄性肠梗阻的意外。对于该病的进行保守治疗也可起到较好的控制炎症的效果,一旦炎症被控制,其梗阻症状就会随之解除。如果在保守治疗过程中患者病情发生改变,出现了手术指征,必要时也可进行手术治疗。

    对于EPISBO治疗,手术疗法不是首选疗法,其不利因素较多。有学者报道[4-5]EPISBO病情易反复发作,病程一般较长,患者往往在发病前有过过一次甚至多次手术病史,肠管间有着水肿、黏连、乃至广泛炎症,以致肠袢解剖不清,手术无法分离,若强行分离不仅不能有效地解除梗阻,反而会因再剥离导致肠管损伤,粗糙面的扩大使梗阻几率变大,严重者可发生肠瘘等严重并发症。肠腔内的压力增高,肠管的血运变差,就会发生肠梗阻,进而导致肠壁通透性增加,出现水肿,一部分还可出现细菌及内毒素移位;若行短路或肠切除手术,则易引起短肠综合征、肠瘘、重症感染等并发症。因此,有学者认为应对手术治疗术后早期炎症性梗阻持谨慎态度[6],特别是术后两周内更倾向于先行非手术治疗。

    根据肠梗阻的临床表现,祖国医学将其归于“肠结”、 “关格”等疾病的范畴。《医贯》指出:“关格者,忽然而来,乃暴病也。关者不得出也,格者不得入也”。肠道气机郁结,血行瘀滞,传导功能失调,而形成梗阻。因此,本临床观察中笔者采用在西医禁食、禁水、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱等保守治疗的基础同时,再配合给予大承气汤加减方药治疗,43例患者均治愈,而且无一例出现并发症,明显优于西医常规治疗组。方中生大黄通腑泄热、荡涤胃肠,芒硝软坚散结,厚朴可荡涤肠腑,疏通气机,赤芍活血化瘀凉血,桃仁活血祛瘀散结,栀子清热解毒,黄芪补气健脾,党参补气,全方,共奏通腑、补气、活血、行血、行气之功。大黄泻热通便,涤荡肠胃,可以促进胃肠的蠕动,使胃肠黏膜的微循环得以改善,同时可以清理肠道的有毒物质,消除肠麻痹,防止菌毒易位,使胃肠功能得以恢复[7]。有研究显示[8]大黄等药物可以使内源性感染得到控制,内毒素血症减轻;黄芪、党参等药物具有增强机体免疫力;厚朴可以兴奋胃肠平滑肌。现代诸多药理研究证实方中的药物可以有效恢复肠道功能。

    本研究结果表明治疗早期炎症性肠梗阻大承气汤加减中药配合西医疗法的中西医结合疗效明显好于单纯洗衣治疗,因此本法值得在临床中推广应用。

    参考文献

    [1] 尹路,黎介寿 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(2675kb)