急性心肌梗死治疗策略
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文章编号：1009-5519(2006)06-0791-02中图分类号：R5文献标识码：A
1问题的提出
2005年3月6日美国Dartmouth医学院临床科学评估中心的Stukel等在美国医学会杂志(JAMA)发表题为“参加医疗保险的急性心肌梗死(AMI)患者介入治疗与药物治疗强度的区域性变化对长期预后的影响”(JAMA 2005，293(11)：1329)。这是对美国不同地区1994~1995年确诊的首次发生AMI的65~99岁老年患者158 831例，接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和药物治疗后，长期临床转归的研究结果。总体上各地区间患者基线AMI严重程度相近，且基线资料是与医疗保险合理资料相联系，根据患者所居住地区，一类是心导管室数量较多的地区，采取的是较为积极的(30天内)PCI(球囊扩张和支架置入等)模式，由于当地具备较多的心导管室，临床医师更多地为患者(尤其是低危患者)提供PCI，患者(尤其是较年轻的老年患者)均更容易接受PCI和药物治疗；另一类是无论该地区PCI水平如何，采取更为积极的药物治疗[溶栓、阿司匹林、β受体阻滞剂(β-B)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)、他汀类等治疗，其中以β-B为标志]模式。对上述所有患者随访7年(平均3.6年)，主要终点为7年随访期的长期生存率。该项研究旨在评价美国居住在有较强PCI(心导管室、介入干预)条件，更多接受PCI患者的远期预后(生存率)，是否优于不具备PCI条件，而强化循证医学证据的药物治疗地区的患者。结果发现无论该地区PCI水平如何，老年AMI患者接受更为积极的药物治疗模式可使其生存率得到改善，然而在药物治疗强度较高的地区，在此基础上于AMI恢复期常规PCI并没有带来相应的生存率改善。地区性药物治疗强度增加带来生存率的改善，在PCI强度最低的地区，这种改善最为明显；而PCI所带来的生存率改善，在药物治疗强度最低的地区更为显著。总之，强化药物治疗能提高老年AMI患者的生存率，而在此基础上于心肌梗死恢复期常规进行PCI不会进一步提高患者的生存率。
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