对医疗保险管理几个难点的思考
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文章编号：1009-5519(2007)09-1407-02中图分类号：R19 文献标识码：B
基本医疗保险现在还处在初期，基金的积累并不充裕，基本医疗保险规定的不予支付的项目是经过测算和政策讨论出台的，有其存在的合理性，如果对该项政策执行不力，很容易造成基金的支出漏洞，给基金的流失造成不应有的损失。基层医疗单位的管理部门在对这些诊疗范围的准入中起着重要的作用。他们必须严格按照有关规定贯彻执行，医疗机构认真而严格的鉴别手段有助于基本医疗保险费用的规范使用，从而保证医保基金的合理支付，维护基金的健康运行。但在实际工作中，由于管理的盲区，相关配套文件的缺乏，使在实际工作中对该规定的实施出现了相当的难点。以下就工伤、车祸这几方面情况进行探讨。
1 对工伤事故的探讨
基本医疗保险规定，凡对参加工伤保险的单位，员工一旦发生工伤，其发生的费用一律由工伤保险支付，对没有参加工伤保险的单位，其发生的医疗费用一律由原渠道解决，即由发生事故的单位解决医疗费用。但对于具体工伤的认定，基本医疗保险缺乏相应的配套操作文件，使实际工作难以把握。2004年1月1日起开始施行的《工伤保险条例》，开列了7种“应当认定为工伤”的情形，3种“视同工伤”的情形，3种“不得认定为工伤或者视同工伤”的情形。对于工伤认定部门来说，要依据这13种情形去对应所有的工伤认定申请，难度很大，出现争议在所难免，对专业的工伤认定部门如此，更不要说以医疗服务作为主业的医疗机构。我们在实际工作中也感受到这种压力，工作中我们碰到的主要有以下几种情况：
1.1 病人参加工伤保险，但由于各种原因被忽略，如病人入院时对受伤的过程描述不全，只专注于受伤的结果，使实际应为工伤的情况被忽略，另外首诊医生对工伤保险条例不熟悉，对符合工伤保险的细节不关心，加上一些病人对工伤保险的认识也不足，或对工伤保险的认识很片面(如认为工伤会给单位的政绩抹黑)，使本应属于工伤的情况被忽略，病人用医保卡办理入院，一方面使自己的权益受损(医保报支的比例一般低于工伤报支比例,且用了医保之后，后续的工伤认定将很麻烦)，另一方面也造成了医保基金的挤占和损失。
1.2 病人只参加基本医疗保险，未参加工伤保险：目前参加工伤保险的主要是部分企业单位，事业单位工伤保险还未正式启动。医保规定对未参加工伤保险的发生工伤一律由原渠道解决 ......
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