老年人结肠癌致肠梗阻70例临床分析
【摘要】目的：探讨老年人结肠癌致肠梗阻的处理和I期切除吻合术的疗效。方法：总结70例老年结肠癌致肠梗阻处理的临床资料，其中60例I期切除吻合术，术中排空肠道，采用全层间断内翻吻合术吻合肠管，用低渗温水冲洗腹腔，关腹前留置5-Fu 500～1 000 mg于腹内。结果：切口感染6例，裂开2例，吻合口瘘3例，无围手术死亡。术后随访1、3、5、10年生存率依次为94.2%(66/70)、87.9%(58/66)、72.4%(42/58)、52.4%(22/42)。结论：老年结肠癌致肠梗阻采用I期切除吻合是可行的。
【关键词】老年人；结肠癌；肠梗阻；手术治疗
文章编号：1009-5519(2007)11-1648-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
老年人结肠癌致肠梗阻在临床较为常见，其诊断和处理是否及时与合理将直接影响治疗效果。我院自1985年1月～2004年12月共收治此类患者70例，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例男38例，女32例，年龄60～87岁，平均68岁。60～69岁43例，70～79岁23例，80岁以上4例。
1.2 临床症状：腹胀、腹痛70例，急性肠梗阻42例，不全梗阻28例，腹部可扪及包块24例，贫血53例，有黏液血便36例，穿孔致腹膜炎4例。肿瘤位于盲肠10例，升结肠16例，肝曲9例，横结肠15例，降结肠8例，乙状结肠12例。
1.3 合并症：本组病例合并高血压、动脉硬化、冠心病各38例，慢性支气管炎17例，糖尿病4例，肝硬化、胆石症、前列腺增生各20例，合并2种以上病者15例。
1.4 手术方式：本组病例均行手术治疗。I期切除肠吻合采用1层全层间断内翻吻合术，其中行规则性肠切除31例，肿块肠段切除29例，切缘距肿块5 cm以上。结肠造口术5例，Hartmann's术3例，行内瘘术2例。肠吻合前将肠内容物排除干净，关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500～1 000 mg于腹内。
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2 结果
2.1 病理形态及组织学类型：乳头状和管状腺癌56例，低分化腺癌8例，黏液腺癌6例。Dukes分期：B期20例，C1期25例，C2期20例，D期5例。
2.2 手术治疗结果：切口感染6例，切口裂开2例，吻合口瘘3例，术后肺炎5例，急性心肌梗死3例，无围手术期死亡。术后随访：吻合口局部复发5例，肝脏转移3例，肺转移2例。按术后定期随访1、3、5、10年生存率依次为94.2%(66/77)、87.9%(58/66)、72.4%(42/58)、52.4%(22/42)。
3 讨论
老年人结肠癌早期临床表现隐匿，本组病例均是出现肠梗阻症状时才就诊，因此对不明原因的结肠梗阻应首先考虑为结肠肿瘤所致，对不全性肠梗阻应及时进行纤维结肠镜或钡灌肠检查，以便确诊。完全性肠梗阻如条件允许则尽快剖腹探查。老年患者往往合并症较多，术前有合并症和功能异常者达71%，其中心电图异常达67.2%，与文献报道基本一致[1]。因此术前详细询问病史，全面检查以发现隐匿合并症，及时对症处理非常重要。对有肝功能异常和营养不良者补充足够的糖类与蛋白质，使血浆白蛋白达到60 g/L以上，血红蛋白达到90 g/L以上，慢性支气管炎等肺疾病者应应用有效抗生素及气管扩张剂。高血压者舒张压控制在14 kPa以下，但也不宜过低。糖尿病者通过药物调整空腹血糖在9 mmol/L左右时可手术。术中术后围手期均给予监护并给予脏器功能支持，这样便于及时发现问题和对症处理。本组3例急性心肌梗死，在监护时被及时发现而得到妥善处理，避免了意外发生。
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结肠癌致肠梗阻的术式选择有多种，部分学者倾向于右半结肠肿瘤行I期切除吻合术，左半结肠肿瘤作分期手术。但老年患者对分期手术术后护理较困难，生活质量不高，另外，再次手术将增加患者的心理和经济负担。本组60例采用I期切除吻合术，其中肿瘤位于左半结肠28例。其余7例因肿块无法切除而行造口术或内瘘术，3例包块可切除但条件差而行Hartmann's术。为了保证I期切除吻合术质量，本组术中采用以下措施：(1)做规则性切除或局部肠段切除时注意保持将用于吻合的肠段有充分血供；(2)对于高龄且结肠癌已致肠梗阻患者不强调均做规则性肠切除，肿块肠段切除也行，以解决梗阻为首要目的。但保证切端距肿块5 cm以上；(3)肠吻合前将肠道内容物排除干净，减少术后毒素吸收和减低肠腔张力以利吻合口愈合[2]；(4)本组肠吻合术均采用1层全层间断内翻吻合术，这样吻合口整齐严密不疏漏，而且避免多层吻合造成压迫致使吻合口缺血影响愈合；(5)术前术中术后均给予高效广谱抗生素控制感染，给予充分的肠外营养支持，促进机体愈合。从本组治疗情况来看，效果还是较满意的，共出现3例肠瘘，通过引流和再手术好转。
, 百拇医药
术中是否有肿瘤细胞种植和术后化疗好坏直接影响治疗效果和预后。Kailbara等[3]报道对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌进行腹腔游离细胞检查，结果80%为阳性。因此关腹前应将散落在腹腔的肿瘤细胞冲洗干净，本组采用低渗温水反复冲洗腹腔，冲洗干净后腹腔内再留置5-FU 500～1 000 mg。Archer认为该方法能消除腹腔内的微小癌灶，而且能减少肝脏转移[4]。化疗于切口愈合拆线后开始进行，由于老年人体质弱，不适宜高浓度化疗药物在短时间内冲击治疗，因此采用120小时持续不间断的静脉点滴，每月1个疗程，6个月为1阶段。该方法的优点是药物总量不变，但单位时间药物浓度减低，因此药物引起的不良反应有所减轻，而且由于连续5天，每天24小时机体血液内始终都保持有恒定浓度的化疗药物，持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制，抑制肿瘤细胞分裂增殖，从而达到期望的更有效的化疗结果。
参考文献：
[1] 王兴祥，汤任高.老年胆道疾病的外科治疗(附68例报道)[J].肝胆胰外科杂志，1996，8(2)：80.
, http://www.100md.com
[2] 高 蓓，朱泰来.老年梗阻性结肠癌60例外科治疗分析[J].实用老年医学，1997，11(2)：88.
[3] Kaibara N,Hamazone R,Litsuka Y,et al.Hyperthermia peritonel per_fusion combinef with antieancer chemotherapy as prophylaetic treatmentof peritonel recurrence of gastri cancer[J].Hopato Gastroenterol,1989,36:75.
[4] 孙念绪，马宏敏，薄永东. 高温低渗化治疗药液腹腔灌洗预防胃肠癌术后复发，中国肿瘤临床，1994，21：627.
收稿日期：2007-02-02, http://www.100md.com(彭育荣 陈昌志)
【关键词】老年人；结肠癌；肠梗阻；手术治疗
文章编号：1009-5519(2007)11-1648-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
老年人结肠癌致肠梗阻在临床较为常见，其诊断和处理是否及时与合理将直接影响治疗效果。我院自1985年1月～2004年12月共收治此类患者70例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例男38例，女32例，年龄60～87岁，平均68岁。60～69岁43例，70～79岁23例，80岁以上4例。
1.2 临床症状：腹胀、腹痛70例，急性肠梗阻42例，不全梗阻28例，腹部可扪及包块24例，贫血53例，有黏液血便36例，穿孔致腹膜炎4例。肿瘤位于盲肠10例，升结肠16例，肝曲9例，横结肠15例，降结肠8例，乙状结肠12例。
1.3 合并症：本组病例合并高血压、动脉硬化、冠心病各38例，慢性支气管炎17例，糖尿病4例，肝硬化、胆石症、前列腺增生各20例，合并2种以上病者15例。
1.4 手术方式：本组病例均行手术治疗。I期切除肠吻合采用1层全层间断内翻吻合术，其中行规则性肠切除31例，肿块肠段切除29例，切缘距肿块5 cm以上。结肠造口术5例，Hartmann's术3例，行内瘘术2例。肠吻合前将肠内容物排除干净，关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500～1 000 mg于腹内。
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2 结果
2.1 病理形态及组织学类型：乳头状和管状腺癌56例，低分化腺癌8例，黏液腺癌6例。Dukes分期：B期20例，C1期25例，C2期20例，D期5例。
2.2 手术治疗结果：切口感染6例，切口裂开2例，吻合口瘘3例，术后肺炎5例，急性心肌梗死3例，无围手术期死亡。术后随访：吻合口局部复发5例，肝脏转移3例，肺转移2例。按术后定期随访1、3、5、10年生存率依次为94.2%(66/77)、87.9%(58/66)、72.4%(42/58)、52.4%(22/42)。
3 讨论
老年人结肠癌早期临床表现隐匿，本组病例均是出现肠梗阻症状时才就诊，因此对不明原因的结肠梗阻应首先考虑为结肠肿瘤所致，对不全性肠梗阻应及时进行纤维结肠镜或钡灌肠检查，以便确诊。完全性肠梗阻如条件允许则尽快剖腹探查。老年患者往往合并症较多，术前有合并症和功能异常者达71%，其中心电图异常达67.2%，与文献报道基本一致[1]。因此术前详细询问病史，全面检查以发现隐匿合并症，及时对症处理非常重要。对有肝功能异常和营养不良者补充足够的糖类与蛋白质，使血浆白蛋白达到60 g/L以上，血红蛋白达到90 g/L以上，慢性支气管炎等肺疾病者应应用有效抗生素及气管扩张剂。高血压者舒张压控制在14 kPa以下，但也不宜过低。糖尿病者通过药物调整空腹血糖在9 mmol/L左右时可手术。术中术后围手期均给予监护并给予脏器功能支持，这样便于及时发现问题和对症处理。本组3例急性心肌梗死，在监护时被及时发现而得到妥善处理，避免了意外发生。
, http://www.100md.com
结肠癌致肠梗阻的术式选择有多种，部分学者倾向于右半结肠肿瘤行I期切除吻合术，左半结肠肿瘤作分期手术。但老年患者对分期手术术后护理较困难，生活质量不高，另外，再次手术将增加患者的心理和经济负担。本组60例采用I期切除吻合术，其中肿瘤位于左半结肠28例。其余7例因肿块无法切除而行造口术或内瘘术，3例包块可切除但条件差而行Hartmann's术。为了保证I期切除吻合术质量，本组术中采用以下措施：(1)做规则性切除或局部肠段切除时注意保持将用于吻合的肠段有充分血供；(2)对于高龄且结肠癌已致肠梗阻患者不强调均做规则性肠切除，肿块肠段切除也行，以解决梗阻为首要目的。但保证切端距肿块5 cm以上；(3)肠吻合前将肠道内容物排除干净，减少术后毒素吸收和减低肠腔张力以利吻合口愈合[2]；(4)本组肠吻合术均采用1层全层间断内翻吻合术，这样吻合口整齐严密不疏漏，而且避免多层吻合造成压迫致使吻合口缺血影响愈合；(5)术前术中术后均给予高效广谱抗生素控制感染，给予充分的肠外营养支持，促进机体愈合。从本组治疗情况来看，效果还是较满意的，共出现3例肠瘘，通过引流和再手术好转。
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术中是否有肿瘤细胞种植和术后化疗好坏直接影响治疗效果和预后。Kailbara等[3]报道对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌进行腹腔游离细胞检查，结果80%为阳性。因此关腹前应将散落在腹腔的肿瘤细胞冲洗干净，本组采用低渗温水反复冲洗腹腔，冲洗干净后腹腔内再留置5-FU 500～1 000 mg。Archer认为该方法能消除腹腔内的微小癌灶，而且能减少肝脏转移[4]。化疗于切口愈合拆线后开始进行，由于老年人体质弱，不适宜高浓度化疗药物在短时间内冲击治疗，因此采用120小时持续不间断的静脉点滴，每月1个疗程，6个月为1阶段。该方法的优点是药物总量不变，但单位时间药物浓度减低，因此药物引起的不良反应有所减轻，而且由于连续5天，每天24小时机体血液内始终都保持有恒定浓度的化疗药物，持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制，抑制肿瘤细胞分裂增殖，从而达到期望的更有效的化疗结果。
参考文献：
[1] 王兴祥，汤任高.老年胆道疾病的外科治疗(附68例报道)[J].肝胆胰外科杂志，1996，8(2)：80.
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[2] 高 蓓，朱泰来.老年梗阻性结肠癌60例外科治疗分析[J].实用老年医学，1997，11(2)：88.
[3] Kaibara N,Hamazone R,Litsuka Y,et al.Hyperthermia peritonel per_fusion combinef with antieancer chemotherapy as prophylaetic treatmentof peritonel recurrence of gastri cancer[J].Hopato Gastroenterol,1989,36:75.
[4] 孙念绪，马宏敏，薄永东. 高温低渗化治疗药液腹腔灌洗预防胃肠癌术后复发，中国肿瘤临床，1994，21：627.
收稿日期：2007-02-02, http://www.100md.com(彭育荣 陈昌志)