浅谈病案质量中存在问题及对策
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文章编号：1009-5519(2007)13-2031-02中图分类号：R19文献标识码：B
病案管理工作，是医院质量管理工作的重要内容，通过分析病案存在的问题，完善病案质控的相关措施， 是提高医疗管理的重要途径。
1存在问题
1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内(本院自行规定)按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。
1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。
1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。
1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。
1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。
2原因
2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想 ......
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