手指慢性特殊感染28例临床分析
摘要 目的：探讨海洋生物刺伤手指引起慢性感染的发病机制以及治疗效果。方法：对28例手指慢性特殊感染患者依症状轻重的不同分别给予药物化疗、局部理疗的非手术治疗以及以手术为主的清创术，配合局部理疗、药物治疗的综合治疗。结果：28例手指感染患者均得到恢复，无1例复发，15例非手术治疗患者无手指功能受限，13例手术患者术后用TAM系统评定，优4例，良5例，可3例.差1例。结论：海洋生物刺伤手指引起慢性特殊感染在沿海地区有流行趋势，其发病与分支杆菌感染关系密切，依症状的不同可以采用非手术治疗及手术治疗的综合处理，均可收到良好的效果。
关键词 手；感染；分支杆菌；治疗
我院2002年7月～2006年10月共收治了28例手指慢性特殊感染患者，因临床症状不同，分别采取非手术及手术治疗，效果满意。因本病少见，现将临床特点、病因及治疗体会报道如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：本组28例，男16例，女12例。年龄31～56岁，平均42岁。职业：渔民23例，家庭妇女5例。病因：被海洋生物如鱼、虾、蟹等刺伤手指27例，在渔船上作业被鱼网绞伤手指1例。发病潜伏期2～7周，治疗时间2～18个月。28例患者均为单手指感染，拇指4例、食指15例、中指6例、环指3例，其中1例感染蔓延至腕管及前臂。本组28例中13例曾用不明中草药外敷治疗，5名患者有针刺排血治疗，26例曾口服或静脉滴注广谱抗生素(β-内酰胺类)治疗。过去史：28例患者均没有结核病史及免疫缺陷史。
1.2 临床表现：24例患者慢性发病.被刺伤后.伤口已自行愈合，数周后手指局部出现无痛性肿胀，呈暗红色的斑块，硬结，部分表现为手指弥漫性肉芽肿，其中1例肉芽性红肿蔓延到手腕和前臂，红肿处皮温不高：5例患者手指出现脓肿及窦道流脓；4例患者以急性红肿痛起病，经广谱抗生素治疗后缓解，但长时间红肿不消退，并肉芽增生肥厚。发生手指关节感染4例，屈肌腱腱鞘炎4例，并伴有手指屈伸功能障碍者13例。全部患者无全身中毒症状如低热、盗汗、乏力等。血液化验检查无免疫缺陷及结核活动性指标，X线胸部检查均未发现结核病灶。
, 百拇医药
1.3 治疗
1.3.1 非手术治疗：本组28例患者有15例手指症状仅有局部性红斑肿胀，个别有浅表性小溃疡，予以药物化疗和局部理疗。化疗药物选用新型大环内酯类克拉霉素、阿齐霉素、罗红霉素等及抗结核药物利福平、乙胺丁醇等。口服三联用药。其方案为克拉霉素0.25 g 1日2次或罗红霉素50 mg 1日2次加利福平600 mg加乙胺丁醇25 mg/kg 1日1次，加强期1～2个月并结合护肝治疗，有肝损害者改用来立信片剂及乙胺丁醇及力克肺疾等化疗，巩固治疗2～4个月。局部理疗选用红光光疗结合双音频电疗或红光光疗结合超短波电疗，其用法为：红光照射30～60分钟，每开1次；双音频电疗30～50 mA，20～30分钟，每日1次；超短波电疗选微热量或温热量区10～30分钟，每日1次。20天为1疗程，坚持1～3个疗程。
1.3.2 手术治疗：视病灶而定，另13例患者手指有弥漫性肉芽红肿，其中包括1例感染蔓延至手腕及前臂，有脓肿形成，窦道流脓，手指肌腱腱鞘、关节感染出现手指功能障碍者予以手术治疗。手术方式以最大限度切开红肿区及感染区，多个手术切口。手指掌侧行正中“Z”型锯齿状切口，充分显露屈指肌腱腱鞘，感染蔓延到腕，前臂者手术切口以“S”型延伸到腕及前臂红肿区，脓肿区及肿胀明显区均需切开，关节受累者联合手指关节背正中轴向切口。手术目的：彻底清创排脓，清除肉芽组织和坏死组织，切除暗棕色肥厚的滑膜组织，腱鞘感染有脓液者需切开冲洗引流。病灶清理干净后，一期缝合伤口，脓液伤口术后置管引流。术后静脉滴注左旋氧氟沙星0.4 g 1日1次，奈替米星0.2 g 1日1次，用1周，伤口愈合后早期功能锻炼，防止肌腱粘连及关节僵硬。术后继续口服抗分支杆菌药物治疗及理疗。
, http://www.100md.com
1.4 病理检查：28例患者中有13例行手术治疗并术后行组织病理学检查，提示为炎性肉芽肿或肉芽组织增生，其中部分可见多核巨细胞、淋巴细胞、上皮样细胞及朗汉氏细胞，组织切片涂片抗酸染色均为阴性，普通细菌培养无细菌生长，分支杆菌培养均为阴性。
2 结果
15例早期患者经过药物化疗及局部理疗，12例获得痊愈。3例患者症状明显好转，红肿明显消退，仍在随访中，手指功能均无损害。13例手术患者伤口均一期愈合.随访6～18个月，伤手功能按TAM评价，优4例，良5例，可3例，差1例。感染均得到控制，未见反复发作。
3 讨论
3.1 病因：28例手指慢性特殊感染患者.其中27例有海洋生物刺伤史，临床表现以手指无痛性红肿为主，伴有肉芽增生肥厚，部分有脓肿、窦道及手指关节功能障碍，无全身症状。该类手指感染和结核相似，病理检查为慢性肉芽肿性炎症，细菌培养均未找到病原菌。其中有3例标本曾送往上海复旦大学作Nest-PCR检测并测到非结核分支杆菌(NTM)，表明该类手指感染与非结核分支杆菌关系密切。这为海洋生物刺伤手指后引起慢性特殊感染与NTM有关提供一定的依据，但目前尚不能排除有结核感染的可能，国外报道沿海地区人群经常接触海洋生物的其手部感染海分支杆菌的发病率要高于结核。国内已有报道蟹钳伤导致皮肤肉芽肿并分离出海分支杆菌的病例。美国疾控中心的数据表明，海分支杆菌是导致手部最常见的分支杆菌感染的病原体，其次为堪萨斯，偶见龟鸟包类分支杆菌等，其中海分支杆菌占49%。近年来，手指慢性特殊感染的患者屡见报道，有成为沿海地区海洋生物接触者职业病的趋势，对该类患者病原菌的培养已引起临床的日益重视。本组13例行分支杆菌培养均为阴性，考虑与分支杆菌生长条件严格有关。与技术条件受限有关。
, 百拇医药
3.2 早期诊断及治疗：本组28例中有15例患者手指仅有局部性的红斑、硬结、皮疹。局部无痛性红肿，结合均有海洋生物刺伤史，发病潜伏期长，一般抗生素治疗无效等特点。排除冻疮、痛风、类风湿性关节炎等疾病后，我们确定为慢性特殊性感染，考虑与NTM密切相关。虽然NTM对抗结核药物易产生耐药性。但大多情况下抗结核药物仍是最有效的治疗。我们予经验性的药物治疗(罗红霉素或克拉霉素+利福平+乙胺丁醇)及予菲凝达等外用药物治疗，并予对手指红肿区的局部理疗。效果明显12例痊愈，3例好转。由于NTM生长条件苛刻，对人类为条件致病菌，本组病例考虑可能通过海洋生物刺伤手指后接种在人体内，一定条件下逐步形成病灶，本组28例其病灶无1例发生在手指末节，考虑这可能与手指末节血供丰富及结构特殊有关。通过早期的临床诊断，能较早的给予药物治疗及局部理疗，早期合适的处理干预了病灶的发展，最后达到治愈。其中，局部理疗是一种有效的干预措施，通过理疗可以改善组织的营养和代谢，增强吞噬细胞的功能，促进局部的血液循环及组织液的吸收，有消炎、止痛和提高机体的免疫力作用，从而提供了一种抑制细菌生长的环境，与药物治疗相辅相成。
, http://www.100md.com
3.3 手术治疗：目前。国外多数学者认为手指分支杆菌感染的治疗，以局部创面的彻底清创及抗分支杆菌化疗为主。本组有13例患者以手术清创为主，术后结合药物化疗及局部理疗，效果良好，未见1例复发。部分患者有偏方治疗史即不明中草药外敷，甚至有针刺排血等的处理，由于对本病的认识不够，延误了病情。手术的13例患者其手指感染病灶均累及1～2节手指及以上，呈弥漫性肉芽增生红肿，深层组织受累，包括肌腱腱鞘及关节，部分合并脓肿及窦道形成。通过彻底的清除坏死组织和增生的肉芽组织，包括增生肥厚的滑膜，脓肿窦道的清创、冲洗引流，取得了良好的效果，手术清创的关键是切口范围要充分及采用多个切口，针对整个病灶并能充分显露深层的病变组织。由于NTM为细胞内寄生菌，感染后治疗困难，耗时长，易复发，术后予抗感染治疗1周，并坚持针对NTM的药物化疗和局部理疗。其中1例感染到手腕及前臂患者其疗程达到18个月，并获得痊愈。1例患者术后手指功能仍障碍，考虑与手指肌腱广泛粘连及关节僵硬有关，该患者后来失访。, http://www.100md.com(王远平 刘泉涌 蒋 赛)
关键词 手；感染；分支杆菌；治疗
我院2002年7月～2006年10月共收治了28例手指慢性特殊感染患者，因临床症状不同，分别采取非手术及手术治疗，效果满意。因本病少见，现将临床特点、病因及治疗体会报道如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：本组28例，男16例，女12例。年龄31～56岁，平均42岁。职业：渔民23例，家庭妇女5例。病因：被海洋生物如鱼、虾、蟹等刺伤手指27例，在渔船上作业被鱼网绞伤手指1例。发病潜伏期2～7周，治疗时间2～18个月。28例患者均为单手指感染，拇指4例、食指15例、中指6例、环指3例，其中1例感染蔓延至腕管及前臂。本组28例中13例曾用不明中草药外敷治疗，5名患者有针刺排血治疗，26例曾口服或静脉滴注广谱抗生素(β-内酰胺类)治疗。过去史：28例患者均没有结核病史及免疫缺陷史。
1.2 临床表现：24例患者慢性发病.被刺伤后.伤口已自行愈合，数周后手指局部出现无痛性肿胀，呈暗红色的斑块，硬结，部分表现为手指弥漫性肉芽肿，其中1例肉芽性红肿蔓延到手腕和前臂，红肿处皮温不高：5例患者手指出现脓肿及窦道流脓；4例患者以急性红肿痛起病，经广谱抗生素治疗后缓解，但长时间红肿不消退，并肉芽增生肥厚。发生手指关节感染4例，屈肌腱腱鞘炎4例，并伴有手指屈伸功能障碍者13例。全部患者无全身中毒症状如低热、盗汗、乏力等。血液化验检查无免疫缺陷及结核活动性指标，X线胸部检查均未发现结核病灶。
, 百拇医药
1.3 治疗
1.3.1 非手术治疗：本组28例患者有15例手指症状仅有局部性红斑肿胀，个别有浅表性小溃疡，予以药物化疗和局部理疗。化疗药物选用新型大环内酯类克拉霉素、阿齐霉素、罗红霉素等及抗结核药物利福平、乙胺丁醇等。口服三联用药。其方案为克拉霉素0.25 g 1日2次或罗红霉素50 mg 1日2次加利福平600 mg加乙胺丁醇25 mg/kg 1日1次，加强期1～2个月并结合护肝治疗，有肝损害者改用来立信片剂及乙胺丁醇及力克肺疾等化疗，巩固治疗2～4个月。局部理疗选用红光光疗结合双音频电疗或红光光疗结合超短波电疗，其用法为：红光照射30～60分钟，每开1次；双音频电疗30～50 mA，20～30分钟，每日1次；超短波电疗选微热量或温热量区10～30分钟，每日1次。20天为1疗程，坚持1～3个疗程。
1.3.2 手术治疗：视病灶而定，另13例患者手指有弥漫性肉芽红肿，其中包括1例感染蔓延至手腕及前臂，有脓肿形成，窦道流脓，手指肌腱腱鞘、关节感染出现手指功能障碍者予以手术治疗。手术方式以最大限度切开红肿区及感染区，多个手术切口。手指掌侧行正中“Z”型锯齿状切口，充分显露屈指肌腱腱鞘，感染蔓延到腕，前臂者手术切口以“S”型延伸到腕及前臂红肿区，脓肿区及肿胀明显区均需切开，关节受累者联合手指关节背正中轴向切口。手术目的：彻底清创排脓，清除肉芽组织和坏死组织，切除暗棕色肥厚的滑膜组织，腱鞘感染有脓液者需切开冲洗引流。病灶清理干净后，一期缝合伤口，脓液伤口术后置管引流。术后静脉滴注左旋氧氟沙星0.4 g 1日1次，奈替米星0.2 g 1日1次，用1周，伤口愈合后早期功能锻炼，防止肌腱粘连及关节僵硬。术后继续口服抗分支杆菌药物治疗及理疗。
, http://www.100md.com
1.4 病理检查：28例患者中有13例行手术治疗并术后行组织病理学检查，提示为炎性肉芽肿或肉芽组织增生，其中部分可见多核巨细胞、淋巴细胞、上皮样细胞及朗汉氏细胞，组织切片涂片抗酸染色均为阴性，普通细菌培养无细菌生长，分支杆菌培养均为阴性。
2 结果
15例早期患者经过药物化疗及局部理疗，12例获得痊愈。3例患者症状明显好转，红肿明显消退，仍在随访中，手指功能均无损害。13例手术患者伤口均一期愈合.随访6～18个月，伤手功能按TAM评价，优4例，良5例，可3例，差1例。感染均得到控制，未见反复发作。
3 讨论
3.1 病因：28例手指慢性特殊感染患者.其中27例有海洋生物刺伤史，临床表现以手指无痛性红肿为主，伴有肉芽增生肥厚，部分有脓肿、窦道及手指关节功能障碍，无全身症状。该类手指感染和结核相似，病理检查为慢性肉芽肿性炎症，细菌培养均未找到病原菌。其中有3例标本曾送往上海复旦大学作Nest-PCR检测并测到非结核分支杆菌(NTM)，表明该类手指感染与非结核分支杆菌关系密切。这为海洋生物刺伤手指后引起慢性特殊感染与NTM有关提供一定的依据，但目前尚不能排除有结核感染的可能，国外报道沿海地区人群经常接触海洋生物的其手部感染海分支杆菌的发病率要高于结核。国内已有报道蟹钳伤导致皮肤肉芽肿并分离出海分支杆菌的病例。美国疾控中心的数据表明，海分支杆菌是导致手部最常见的分支杆菌感染的病原体，其次为堪萨斯，偶见龟鸟包类分支杆菌等，其中海分支杆菌占49%。近年来，手指慢性特殊感染的患者屡见报道，有成为沿海地区海洋生物接触者职业病的趋势，对该类患者病原菌的培养已引起临床的日益重视。本组13例行分支杆菌培养均为阴性，考虑与分支杆菌生长条件严格有关。与技术条件受限有关。
, 百拇医药
3.2 早期诊断及治疗：本组28例中有15例患者手指仅有局部性的红斑、硬结、皮疹。局部无痛性红肿，结合均有海洋生物刺伤史，发病潜伏期长，一般抗生素治疗无效等特点。排除冻疮、痛风、类风湿性关节炎等疾病后，我们确定为慢性特殊性感染，考虑与NTM密切相关。虽然NTM对抗结核药物易产生耐药性。但大多情况下抗结核药物仍是最有效的治疗。我们予经验性的药物治疗(罗红霉素或克拉霉素+利福平+乙胺丁醇)及予菲凝达等外用药物治疗，并予对手指红肿区的局部理疗。效果明显12例痊愈，3例好转。由于NTM生长条件苛刻，对人类为条件致病菌，本组病例考虑可能通过海洋生物刺伤手指后接种在人体内，一定条件下逐步形成病灶，本组28例其病灶无1例发生在手指末节，考虑这可能与手指末节血供丰富及结构特殊有关。通过早期的临床诊断，能较早的给予药物治疗及局部理疗，早期合适的处理干预了病灶的发展，最后达到治愈。其中，局部理疗是一种有效的干预措施，通过理疗可以改善组织的营养和代谢，增强吞噬细胞的功能，促进局部的血液循环及组织液的吸收，有消炎、止痛和提高机体的免疫力作用，从而提供了一种抑制细菌生长的环境，与药物治疗相辅相成。
, http://www.100md.com
3.3 手术治疗：目前。国外多数学者认为手指分支杆菌感染的治疗，以局部创面的彻底清创及抗分支杆菌化疗为主。本组有13例患者以手术清创为主，术后结合药物化疗及局部理疗，效果良好，未见1例复发。部分患者有偏方治疗史即不明中草药外敷，甚至有针刺排血等的处理，由于对本病的认识不够，延误了病情。手术的13例患者其手指感染病灶均累及1～2节手指及以上，呈弥漫性肉芽增生红肿，深层组织受累，包括肌腱腱鞘及关节，部分合并脓肿及窦道形成。通过彻底的清除坏死组织和增生的肉芽组织，包括增生肥厚的滑膜，脓肿窦道的清创、冲洗引流，取得了良好的效果，手术清创的关键是切口范围要充分及采用多个切口，针对整个病灶并能充分显露深层的病变组织。由于NTM为细胞内寄生菌，感染后治疗困难，耗时长，易复发，术后予抗感染治疗1周，并坚持针对NTM的药物化疗和局部理疗。其中1例感染到手腕及前臂患者其疗程达到18个月，并获得痊愈。1例患者术后手指功能仍障碍，考虑与手指肌腱广泛粘连及关节僵硬有关，该患者后来失访。, http://www.100md.com(王远平 刘泉涌 蒋 赛)