小梁咬切器治疗青光眼疗效分析
摘要 目的：探讨小梁咬切器治疗青光眼，有效控制手术后并发症。方法：总结应用小梁咬切器切除眼小梁治疗青光眼1791眼，统计分析小梁切除术后最常见的并发症和原因。结果：浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。小梁咬切器能有效控制小梁切口避免浅前房的发生。结论：小梁咬切器与传统术式相比较，可有效控制术后并发症，结合围术期积极处理，可以预防青光眼小梁切除术后并发症。
关键词 青光眼；手术；并发症；分析
1 资料和方法
1.1 一般资料：10年间我科共收治各种类型青光眼1358例，实施小梁切除手术1266例1791眼。其中急性闭角型青光眼761例11421眼。慢性闭角型青光眼184例253眼。慢性开角型青光眼102例161眼。新生血管性青光眼94例96眼。先天性青光眼52例58眼，继发性青光眼73例81眼。
1.2 术式及治疗选择：应用小梁咬切器行小梁切除术病人均未用影响滤过的药物，如5-FU等。
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2 结果
2.1 术前眼压情况：术前眼压控制在正常范围1469眼，占82.02%。未能控制在正常范围322眼，占17.98%。
2.2 并发症情况：术后出现各种并发症629眼，占35.1%。术前眼压未能控制在正常范围322眼中，各种并发症276眼，占86%。占所有并发症629眼的44%，说明术前控制眼压在正常范围再进行手术的重要性。在所有并发症629眼中，浅前房293眼，占47%。前房积血49眼，占7.8%。虹膜炎139眼，占22.1%。角膜上皮水肿35眼，占5.6%。晶状体混浊2眼，占0.3%。脉络膜脱离31眼，占4.9%。脉络膜视网膜脱离1眼，占0.16%。结膜切口对合不良导致房水外漏32眼，占5.1%。术后眼压未能控制47眼，占7.5%。
3 讨论
小梁切除术是治疗青光眼常用术式。北方地区，冬季天气寒冷，温差变化较大，急性闭角型青光眼发病率较高，发病后如能及时就诊，在最短时间内控制眼压，手术效果一般比较理想。未得到及时治疗而眼压又未能自行缓解的病人，术前有两种情况：经治疗后眼压得以控制和未能控制，后者术后并发症发生率较高。并发症产生原因及处理方法：
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3.1 浅前房：浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。滤过过强为主要原因。其原因在于传统方法手术切口大，易于出现巩膜瓣明显收缩，对位缝合困难。造成封闭性差，形成滤过过强。应用小梁咬切器可有效减小局部切口宽度，以最小切缘行巩膜对位缝合，提高局部封闭性，有效控制浅前房发生。
对于个别顽固性滤过过强，可采用自体游离2 mm×3 mm巩膜瓣充填于原巩膜瓣与小梁切口之间，在原巩膜瓣加固缝合的办法加以控制。
3.2 睫状体或脉络膜脱离：过去所见资料均注意手术操作原理，但我们分析认为睫状体或脉络膜脱离的发生与术前眼压状态和手术时机的选择有关：在高眼压状态下，睫状体和脉络膜血液循环不良，组织处于低氧状态，必然存在炎症反应，手术减压后，眼压突然降低，致使睫状体和脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，进而形成渗出性睫状体或脉络膜脱离。防止的办法是：(1)如果眼压明显偏高，经药物治疗后眼压控制良好，手术不宜立即进行。使患眼休息数日，以其度过炎症期。在此期间可应用激素进行术前局部治疗，如术前虹膜反应较重，也可以进行全身激素治疗，一般需要1周左右时间。激素治疗应与降眼压治疗同步进行。同时，对于长期较高眼压的慢性青光眼，因其睫状体和脉络膜也处于非正常灌注状态，组织的长期慢性炎症致使健康状态下降，也容易出现渗出而发生睫状体或脉络膜脱离.因此对于这类病人也应术前局部进行激素治疗。(2)无论术前情况如何，术后均给予激素2～3天，控制并发症。
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3.3 前房积血：对于虹膜新生血管的青光眼，其出血原因自不多述。无虹膜新生血管的青光眼有时也出现前房出血。上述两种情况在术中出现，可用立止血原液滴于切口处，反复几次，让药液自行进入前房，术中即可达到止血目的。但术后应继续使用止血药物2～3天。术后发生前房出血，其液平未超过瞳孔下缘，可以不做手术处理，嘱患者半卧位，给予止血脱水治疗。液平超过瞳孔下缘应尽早做前房冲洗。前房冲洗时如大部分积血洗出，但有小凝血块，可不必勉强取出.术后完全可以吸收。
3.4 角膜上皮水肿：如术后眼压得不到控制，一般原因有两种，即消毒液进入结膜囊和术中角膜暴露时间过长，术前表面麻药使用过多也可导致角膜上皮损伤。器械损伤情况临床不多见。术中如多加注意可以避免角膜上皮水肿。
3.5 脉络膜视网膜脱离：我们遇到1例先天性青光眼，眼压控制后行小梁切除术，术后第四天出现脉络膜脱离。进而出现视网膜脱离，程度严重。脉络膜脱离已经形成，视网膜脱离呈漏斗状。原准备进行手术，因故未能进行。后经临床观察25天，脉络膜、视网膜脱离全部自行恢复，观察期间未用任何药物。眼压正常，滤过正常，视力恢复。我们认为脉络膜、视网膜脱离的原因已如前述，处理方法各方多有介绍，但有几点应予注意：单纯脉络膜脱离，未导致眼中浅前房，可用药物治疗.如脉络膜脱离面积较大，势必有明显浅前房，则应立即手术。
, 百拇医药
3.6 结膜切口对合不良导致房水外漏：术后第一天发现结膜切口对合不良导致房水外漏，应立即进行手术修补。为防止切口对合不良，我们采取连续水密缝合，术后两周拆线。
3.7 术后眼乐欠控：眼压欠控严格讲不属于术后并发症，但因其术后常见，在此一并讨论。我们分析眼压失控有以下几种原因：(1)未建立滤过，即滤过形成不良。眼外滤过未建立.即巩膜切口封闭过于严密，常见原因是巩膜瓣过厚，或缝合过紧。眼内滤过未建立，既虹膜根未切透。(2)房水循环功能尚未康复。常规滤过量已不能满足房水循环需要，对此类患者手术时手术量要适当加大，即小梁切除要适当加大。(3)根部虹膜处理不当。可因瞳孔大，虹膜恢复不好，发生根部堆积。从而阻塞滤道。处理方法，术中用卡米可林缩瞳多可达到目的。亦可因虹膜根切不好，根部过长，残留根部虹膜与小梁切口前唇粘连。致使外引流未能建立，手术归于失败。处理办法，术中恢复虹膜后见到虹膜根切口与小梁切口对应良好即可。如对应不好，应及时进行2次虹膜根部处理。(4)青光眼术前B超检查虽不是常规项目，如术后眼压无其他原因而失控，应进行B超检查，以除外眼内其他病变。, 百拇医药(邵 兵 关明琦 王 智)
关键词 青光眼；手术；并发症；分析
1 资料和方法
1.1 一般资料：10年间我科共收治各种类型青光眼1358例，实施小梁切除手术1266例1791眼。其中急性闭角型青光眼761例11421眼。慢性闭角型青光眼184例253眼。慢性开角型青光眼102例161眼。新生血管性青光眼94例96眼。先天性青光眼52例58眼，继发性青光眼73例81眼。
1.2 术式及治疗选择：应用小梁咬切器行小梁切除术病人均未用影响滤过的药物，如5-FU等。
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2 结果
2.1 术前眼压情况：术前眼压控制在正常范围1469眼，占82.02%。未能控制在正常范围322眼，占17.98%。
2.2 并发症情况：术后出现各种并发症629眼，占35.1%。术前眼压未能控制在正常范围322眼中，各种并发症276眼，占86%。占所有并发症629眼的44%，说明术前控制眼压在正常范围再进行手术的重要性。在所有并发症629眼中，浅前房293眼，占47%。前房积血49眼，占7.8%。虹膜炎139眼，占22.1%。角膜上皮水肿35眼，占5.6%。晶状体混浊2眼，占0.3%。脉络膜脱离31眼，占4.9%。脉络膜视网膜脱离1眼，占0.16%。结膜切口对合不良导致房水外漏32眼，占5.1%。术后眼压未能控制47眼，占7.5%。
3 讨论
小梁切除术是治疗青光眼常用术式。北方地区，冬季天气寒冷，温差变化较大，急性闭角型青光眼发病率较高，发病后如能及时就诊，在最短时间内控制眼压，手术效果一般比较理想。未得到及时治疗而眼压又未能自行缓解的病人，术前有两种情况：经治疗后眼压得以控制和未能控制，后者术后并发症发生率较高。并发症产生原因及处理方法：
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3.1 浅前房：浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。滤过过强为主要原因。其原因在于传统方法手术切口大，易于出现巩膜瓣明显收缩，对位缝合困难。造成封闭性差，形成滤过过强。应用小梁咬切器可有效减小局部切口宽度，以最小切缘行巩膜对位缝合，提高局部封闭性，有效控制浅前房发生。
对于个别顽固性滤过过强，可采用自体游离2 mm×3 mm巩膜瓣充填于原巩膜瓣与小梁切口之间，在原巩膜瓣加固缝合的办法加以控制。
3.2 睫状体或脉络膜脱离：过去所见资料均注意手术操作原理，但我们分析认为睫状体或脉络膜脱离的发生与术前眼压状态和手术时机的选择有关：在高眼压状态下，睫状体和脉络膜血液循环不良，组织处于低氧状态，必然存在炎症反应，手术减压后，眼压突然降低，致使睫状体和脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，进而形成渗出性睫状体或脉络膜脱离。防止的办法是：(1)如果眼压明显偏高，经药物治疗后眼压控制良好，手术不宜立即进行。使患眼休息数日，以其度过炎症期。在此期间可应用激素进行术前局部治疗，如术前虹膜反应较重，也可以进行全身激素治疗，一般需要1周左右时间。激素治疗应与降眼压治疗同步进行。同时，对于长期较高眼压的慢性青光眼，因其睫状体和脉络膜也处于非正常灌注状态，组织的长期慢性炎症致使健康状态下降，也容易出现渗出而发生睫状体或脉络膜脱离.因此对于这类病人也应术前局部进行激素治疗。(2)无论术前情况如何，术后均给予激素2～3天，控制并发症。
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3.3 前房积血：对于虹膜新生血管的青光眼，其出血原因自不多述。无虹膜新生血管的青光眼有时也出现前房出血。上述两种情况在术中出现，可用立止血原液滴于切口处，反复几次，让药液自行进入前房，术中即可达到止血目的。但术后应继续使用止血药物2～3天。术后发生前房出血，其液平未超过瞳孔下缘，可以不做手术处理，嘱患者半卧位，给予止血脱水治疗。液平超过瞳孔下缘应尽早做前房冲洗。前房冲洗时如大部分积血洗出，但有小凝血块，可不必勉强取出.术后完全可以吸收。
3.4 角膜上皮水肿：如术后眼压得不到控制，一般原因有两种，即消毒液进入结膜囊和术中角膜暴露时间过长，术前表面麻药使用过多也可导致角膜上皮损伤。器械损伤情况临床不多见。术中如多加注意可以避免角膜上皮水肿。
3.5 脉络膜视网膜脱离：我们遇到1例先天性青光眼，眼压控制后行小梁切除术，术后第四天出现脉络膜脱离。进而出现视网膜脱离，程度严重。脉络膜脱离已经形成，视网膜脱离呈漏斗状。原准备进行手术，因故未能进行。后经临床观察25天，脉络膜、视网膜脱离全部自行恢复，观察期间未用任何药物。眼压正常，滤过正常，视力恢复。我们认为脉络膜、视网膜脱离的原因已如前述，处理方法各方多有介绍，但有几点应予注意：单纯脉络膜脱离，未导致眼中浅前房，可用药物治疗.如脉络膜脱离面积较大，势必有明显浅前房，则应立即手术。
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3.6 结膜切口对合不良导致房水外漏：术后第一天发现结膜切口对合不良导致房水外漏，应立即进行手术修补。为防止切口对合不良，我们采取连续水密缝合，术后两周拆线。
3.7 术后眼乐欠控：眼压欠控严格讲不属于术后并发症，但因其术后常见，在此一并讨论。我们分析眼压失控有以下几种原因：(1)未建立滤过，即滤过形成不良。眼外滤过未建立.即巩膜切口封闭过于严密，常见原因是巩膜瓣过厚，或缝合过紧。眼内滤过未建立，既虹膜根未切透。(2)房水循环功能尚未康复。常规滤过量已不能满足房水循环需要，对此类患者手术时手术量要适当加大，即小梁切除要适当加大。(3)根部虹膜处理不当。可因瞳孔大，虹膜恢复不好，发生根部堆积。从而阻塞滤道。处理方法，术中用卡米可林缩瞳多可达到目的。亦可因虹膜根切不好，根部过长，残留根部虹膜与小梁切口前唇粘连。致使外引流未能建立，手术归于失败。处理办法，术中恢复虹膜后见到虹膜根切口与小梁切口对应良好即可。如对应不好，应及时进行2次虹膜根部处理。(4)青光眼术前B超检查虽不是常规项目，如术后眼压无其他原因而失控，应进行B超检查，以除外眼内其他病变。, 百拇医药(邵 兵 关明琦 王 智)