人工膝关节表面置换260例临床分析
【摘要】目的：探讨人工全膝关节表面置换术治疗骨关节病的临床疗效。方法：对2001年2月~2006年12月我院260例人工全膝关节表面置换术进行临床分析和总结，行HSS膝关节评分系统进行分析。结果：手术优良率为93.08%，患者术后疼痛、功能及关节活动度等方面都明显改善。结论：全膝关节表面置换术是治疗严重骨关节病的有效方法。
【关键词】全膝关节表面置换；骨关节炎；膝关节
文章编号：1009-5519(2007)15-2255-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
人工全膝关节表面置换术(TKA)已成为临床上治疗膝部严重疾患、重建膝关节功能常用技术，TKA的15年成功率超过90%[1]，2001年2月~2006年12月我院260例(312膝)人工全膝关节表面置换(均采用后稳定型假体)术疗效满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组260例中男88例，女172例，平均年龄67岁，平均体重68 kg，原发性骨关节炎(OA)197例(238膝)；类风湿性关节炎(RA)21例(26膝)；创伤性关节炎36例(40膝)；色素沉着绒毛结节性滑膜炎6例(8膝)。病程6个月~15年，均有不同程度肿胀、屈曲、内翻畸形。假体类型：采用后稳定型假体(不保留后交叉韧带)。进口假体中Depuy假体15膝，Zimmer假体34膝，国产假体中北京京航120膝，pulus 143膝。术前常规行双下肢全长负重相、双膝正侧位、髌骨轴位片，初步画出下肢力线，假体型号。
1.2 手术方法：麻醉后，充气止血带。取膝正中切口髌骨内侧进入关节，彻底切除炎性滑膜、髌下脂肪垫及骨赘。切除前后十字韧带、内外侧半月板，外旋3度，外翻5度~7度，切割股骨髁，后倾3度~5度切割胫骨平台(在内侧硬化处钻孔)，分别在膝关节伸直及屈曲90度位时检查膝关节伸屈间隙是否对称，必要时行膝关节内侧及内后方、后方骨膜下进一步松解术。对部分严重胫骨平台内侧塌陷 和骨质缺失的病例还需要植骨，安装假体试模，了解下肢力线、关节松紧度及髌骨运动轨迹是否正常，冲洗关节腔，调骨水泥，安胫骨、股骨假体，处理髌股关节面(RA 24膝行髌骨置换)，再次彻底冲洗关节腔，松止血带止血，关节内置引流管1根，关闭切口，术后局部加压包扎。
1.3 术后早期处理及康复训练：术后当天开始用抗生素、低分子肝素钠(钙)，下肢适度抬高，术后第一天行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸，术后第二天拔除引流管，术后第三天即行膝关节屈伸活动，术后第四天可扶助步车下床活动，膝关节主动屈伸困难者可以借助CPM练习。
2 结果
随访4个月以上260例，患者主观满意241例，术前、术后按HSS评分法评定，疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)及减分项目(拐杖、伸直滞缺、及每外翻1度减1分)计算：85~100分为优，70~84分为良，60~69分为可，低于59分为差。本组1假体感染行翻修治愈，5例下肢静脉血栓经治疗恢复，无肺梗死等并发症发生。大部分患者术后4~7即可下床在保护下完全负重，一周后膝关节可主动伸直0度屈曲至90度~110度。本组术前HSS评分平均35.2分，术后平均83.2分，术后优104例，良139例，可17例，差0例，优良率达93.08%。
3 讨论
3.1 TKA适应证与禁忌证：TKA主要适用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形，日常活动严重障碍，经保守治疗无效者，严重类风湿关节炎、骨关节炎、血友病关节炎等，严重创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎，少数老年人髌股关节炎，静息的感染性关节炎，少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪，膝关节长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状，手术耐受力差等。本组260例均疼痛严重，保守治疗无效，术中见关节磨损严重。术后疼痛缓解明显，优良率达到93.08%，说明本组适应证选择正确。
3.2 影响疗效的因素分析：(1)手术适应证不当。患者病情未达到TKA程度而做了TKA，会感到效果不明显；或病变不适合做表面置换，如长期关节粘连致关节周围肌肉萎缩严重、构成关节面骨端损坏严重、关节外病变较重以及体重严重超重的患者等[1]。(2)手术操作的问题，下肢力线矫正不到位，软组织平衡不好[2]，髌骨滑动轨迹不正常等，或手术操作不熟练，导致手术时间延长、术中出血增多、感染机会增大。(3)术后康复训练没跟上。
3.3 并发症的防治：TKA常见的并发症有人工关节松动、人工关节脱位、人工关节磨损、破损以及血管、神经受损，骨折，感染，静脉栓塞，关节不稳定等。(1)下肢静脉血栓的预防:TKA术后深静脉血栓的发生率可达到40%~60%，术毕下肢整体加压包扎；术后下肢抬高，早期进行主动功能锻炼；行CPM功能锻炼；预防性应用抗凝药物，术后第一天应用低分子肝素钠，连续7~9天，有深静脉血栓史者，加用扩血管药物5~7天。本组有5例6侧下肢术后发生深静脉血栓形成(2.0%)，经治疗处理后好转。(2)感染的预防：目前TKA术后感染的发生率为1%~2%术前备皮；术前1~2天预防性应用抗生素，切皮前30分钟，给予1次抗生素，双TKA在第二膝术前需加用1次。术后3~5天内应用抗生素。改善患者体质，增强抵抗力，防治糖尿病、呼吸道及泌尿道感染等并发病症。
3.4 术后功能锻炼：TKA术后的锻炼极为重要,尤其CPM的早期应用。Install等[4]报道一组患者术后制动14天后并发症发生率高达16%。TKA术后适当的康复训练，可尽快恢复患者肢体功能及生活自理能力。术后要及时行膝关节屈伸功能练习，尤其是伸直练习，训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。患者回家后，应按医生要求坚持训练，并与康复医生及手术医生联系，定期检查，评定患膝功能。
参考文献：
[1] 高 辉，吕厚山，关振鹏，等.体重指数对全膝关节置换术后功能的影响[J].中华骨科杂志，2004，24:230.
[2] 王 友，朱振安，史定伟，等.膝关节屈曲挛缩畸形全膝关节置换术的软组织平衡[J].中华骨科杂志，2004，24:220.
[3] Install JN,Scott W N,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis: A report of two hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surge (Am)，1970,52:775.
收稿日期：2007-04-17, 百拇医药(李霏霰 吴齐英)
【关键词】全膝关节表面置换；骨关节炎；膝关节
文章编号：1009-5519(2007)15-2255-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
人工全膝关节表面置换术(TKA)已成为临床上治疗膝部严重疾患、重建膝关节功能常用技术，TKA的15年成功率超过90%[1]，2001年2月~2006年12月我院260例(312膝)人工全膝关节表面置换(均采用后稳定型假体)术疗效满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组260例中男88例，女172例，平均年龄67岁，平均体重68 kg，原发性骨关节炎(OA)197例(238膝)；类风湿性关节炎(RA)21例(26膝)；创伤性关节炎36例(40膝)；色素沉着绒毛结节性滑膜炎6例(8膝)。病程6个月~15年，均有不同程度肿胀、屈曲、内翻畸形。假体类型：采用后稳定型假体(不保留后交叉韧带)。进口假体中Depuy假体15膝，Zimmer假体34膝，国产假体中北京京航120膝，pulus 143膝。术前常规行双下肢全长负重相、双膝正侧位、髌骨轴位片，初步画出下肢力线，假体型号。
1.2 手术方法：麻醉后，充气止血带。取膝正中切口髌骨内侧进入关节，彻底切除炎性滑膜、髌下脂肪垫及骨赘。切除前后十字韧带、内外侧半月板，外旋3度，外翻5度~7度，切割股骨髁，后倾3度~5度切割胫骨平台(在内侧硬化处钻孔)，分别在膝关节伸直及屈曲90度位时检查膝关节伸屈间隙是否对称，必要时行膝关节内侧及内后方、后方骨膜下进一步松解术。对部分严重胫骨平台内侧塌陷 和骨质缺失的病例还需要植骨，安装假体试模，了解下肢力线、关节松紧度及髌骨运动轨迹是否正常，冲洗关节腔，调骨水泥，安胫骨、股骨假体，处理髌股关节面(RA 24膝行髌骨置换)，再次彻底冲洗关节腔，松止血带止血，关节内置引流管1根，关闭切口，术后局部加压包扎。
1.3 术后早期处理及康复训练：术后当天开始用抗生素、低分子肝素钠(钙)，下肢适度抬高，术后第一天行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸，术后第二天拔除引流管，术后第三天即行膝关节屈伸活动，术后第四天可扶助步车下床活动，膝关节主动屈伸困难者可以借助CPM练习。
2 结果
随访4个月以上260例，患者主观满意241例，术前、术后按HSS评分法评定，疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)及减分项目(拐杖、伸直滞缺、及每外翻1度减1分)计算：85~100分为优，70~84分为良，60~69分为可，低于59分为差。本组1假体感染行翻修治愈，5例下肢静脉血栓经治疗恢复，无肺梗死等并发症发生。大部分患者术后4~7即可下床在保护下完全负重，一周后膝关节可主动伸直0度屈曲至90度~110度。本组术前HSS评分平均35.2分，术后平均83.2分，术后优104例，良139例，可17例，差0例，优良率达93.08%。
3 讨论
3.1 TKA适应证与禁忌证：TKA主要适用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形，日常活动严重障碍，经保守治疗无效者，严重类风湿关节炎、骨关节炎、血友病关节炎等，严重创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎，少数老年人髌股关节炎，静息的感染性关节炎，少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪，膝关节长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状，手术耐受力差等。本组260例均疼痛严重，保守治疗无效，术中见关节磨损严重。术后疼痛缓解明显，优良率达到93.08%，说明本组适应证选择正确。
3.2 影响疗效的因素分析：(1)手术适应证不当。患者病情未达到TKA程度而做了TKA，会感到效果不明显；或病变不适合做表面置换，如长期关节粘连致关节周围肌肉萎缩严重、构成关节面骨端损坏严重、关节外病变较重以及体重严重超重的患者等[1]。(2)手术操作的问题，下肢力线矫正不到位，软组织平衡不好[2]，髌骨滑动轨迹不正常等，或手术操作不熟练，导致手术时间延长、术中出血增多、感染机会增大。(3)术后康复训练没跟上。
3.3 并发症的防治：TKA常见的并发症有人工关节松动、人工关节脱位、人工关节磨损、破损以及血管、神经受损，骨折，感染，静脉栓塞，关节不稳定等。(1)下肢静脉血栓的预防:TKA术后深静脉血栓的发生率可达到40%~60%，术毕下肢整体加压包扎；术后下肢抬高，早期进行主动功能锻炼；行CPM功能锻炼；预防性应用抗凝药物，术后第一天应用低分子肝素钠，连续7~9天，有深静脉血栓史者，加用扩血管药物5~7天。本组有5例6侧下肢术后发生深静脉血栓形成(2.0%)，经治疗处理后好转。(2)感染的预防：目前TKA术后感染的发生率为1%~2%术前备皮；术前1~2天预防性应用抗生素，切皮前30分钟，给予1次抗生素，双TKA在第二膝术前需加用1次。术后3~5天内应用抗生素。改善患者体质，增强抵抗力，防治糖尿病、呼吸道及泌尿道感染等并发病症。
3.4 术后功能锻炼：TKA术后的锻炼极为重要,尤其CPM的早期应用。Install等[4]报道一组患者术后制动14天后并发症发生率高达16%。TKA术后适当的康复训练，可尽快恢复患者肢体功能及生活自理能力。术后要及时行膝关节屈伸功能练习，尤其是伸直练习，训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。患者回家后，应按医生要求坚持训练，并与康复医生及手术医生联系，定期检查，评定患膝功能。
参考文献：
[1] 高 辉，吕厚山，关振鹏，等.体重指数对全膝关节置换术后功能的影响[J].中华骨科杂志，2004，24:230.
[2] 王 友，朱振安，史定伟，等.膝关节屈曲挛缩畸形全膝关节置换术的软组织平衡[J].中华骨科杂志，2004，24:220.
[3] Install JN,Scott W N,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis: A report of two hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surge (Am)，1970,52:775.
收稿日期：2007-04-17, 百拇医药(李霏霰 吴齐英)