老年肺癌患者围手术期处理
【摘要】目的：总结老年原发性肺癌患者围手术期处理及并发症的预防，提高手术效果。方法：回顾性分析32例老年肺癌患者的围手术期处理资料。结果：32例患者均临床康复出院，无死亡病例。结论：老年肺癌并发症较多，只要处理得当，绝大多数患者可耐受手术并顺利渡过围手术期。
【关键词】肺癌；围手术期；并发症；老年人
文章编号：1009-5519(2007)15-2273-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
肺癌多见于老年患者，手术切除仍是目前的主要治疗方法。由于老年患者脏器功能存在不同程度的退行性改变，常合并多种慢性疾病，给手术治疗增加了危险性，术后并发症多，死亡率高，应高度重视围手术期及并发症的处理。2000年6月～2005年6月为32例60岁以上原发性肺癌患者行肿瘤切除，效果满意，现报道如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组32例中，男26例，女6例，年龄60～72岁。中心型肺癌2l例，周围型肺癌l1例。TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，ⅢA期7例，ⅢB期2例；鳞癌23例，腺癌8例，小细胞肺癌1例。术前心电图异常15例：窦性心动过速5例，窦性心动过缓2例，心肌缺血4例，早搏3例，完全性右束支传导阻滞1例。肺功能障碍14例：轻度10例，中度3例，重度1例。其他伴发病：高血压病、慢支炎、肺气肿、糖尿病、前列腺增生症等。
1.2 手术方式：本组根治术28例：全肺切除3例，肺叶切除25例(包括支气管袖状切除2例)；楔型切除2倒，姑息切除1例，探查术1例。
1.3 结果：术后发生并发症23例，其中心血管并发症12例，包括心律失常10例，心肌缺血2例，合并心功能不全1例，9例为术前心电图有异常者；呼吸系统并发症16例，肺部感染12例，支气管哮喘3例，呼吸衰竭1例，合并肺不张5例，尿潴留2例。本组围手术期无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨论
老年原发性肺癌患者肺切除术后的并发症主要为肺部并发症和心血管并发症[1]，是造成手术死亡的重要因素，因此，围手术期处理应以呼吸、循环两大系统为重点。现将我们的处理总结如下。
2.1 术前处理
2.1.1 肺功能检查和爬楼试验：肺活量和最大通气量术前最好均能达到≥80%，如<50%，则给予低流量吸氧。复查血气分析，若PaO2<45 mmHg、PaCO2>45 mmHg时禁忌手术[2]。常有患者不会吹气，影响肺功能的结果，可利用爬楼试验简单评估患者的心肺功能，如登上7层楼而不感到很累，说明心肺功能良好，如不能登上3层楼，则心肺功能不良，手术风险很大。
2.1.2 呼吸功能训练：老年患者常有慢性支气管炎、肺纤维化、肺气肿等慢性肺部疾病，肺功能均有不同程度减退，加之体弱、咳嗽无力，痰液贮留，易出现肺部并发症。因此，术前呼吸道准备和管理有重要意义。术前训练腹式呼吸及有效咳嗽动作，进行肺功能锻炼，如爬楼梯、深呼吸、戒烟等。本组32例中43.8%合并有阻塞性肺炎和肺不张，术前静脉抗感染1周，每日3～4次雾化吸入，必要时加用祛痰药物控制肺部感染。
, 百拇医药
2.1.3 营养心肌：老年人多伴有程度不等的心血管病，心脏储备功能低，为了减少术中刺激对心脏的影响，术前可小剂量口服扩张冠状血管药物，如消心痛、硝酸甘油等，应用参麦、极化液改善心脏功能，尽可能纠正心律失常，并使用保护心肌药物，提高心肌储备能力。对合并有高血压者，术前控制并使血压稳定1～2周以上再手术。
2.2 麻醉：尽量缩短麻醉诱导期，定期吸痰膨肺，肌松剂用量不宜太大，输液不应过多、过快，留置硬膜外导管，术后分次给药缓解疼痛。采用双腔气管插管保证单肺通气，使患侧肺萎缩满意，又可避免血液或分泌物流入健侧，必要时在纤支镜下插管，确保插管到位。
2.3 手术：操作轻柔，遵循“彻底切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺组织”的原则，尽量避免全肺切除或姑息性全肺切除[3]。肿瘤位于上叶支气管开口处者，宜选支气管袖状切除，周围型肺癌若肺组织弹性差且术前肺功能不良，以局部肿瘤切除为佳。
2.4 术后处理
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2.4.1 呼吸道管理：在麻醉清醒、生命体征平稳后，取半卧位并尽早床上活动，低流量吸氧，维持氧饱和度在90% 以上，保证胸腔闭式引流通畅。鼓励深呼吸，咳嗽、咳痰，拍背协助排痰，及时清理呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅；咳嗽无力者胸骨上窝处挤压气管排痰，必要时采取环甲膜穿刺注药刺激咳嗽[4]；对体弱排痰不利的患者，除雾化及祛痰处理外，应主动行纤支镜吸痰，使余肺尽早膨胀，避免肺不张、肺部感染。本组术后肺膨胀不全和肺不张的6例患者经纤支镜吸痰处理后，余肺复张良好。对肺功能差的患者高度警惕发生呼吸衰竭的可能，一旦出现呼吸功能不全，尽早使用呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。
2.4.2 对术前存在心血管病或心电图有缺血改变者，术后继续极化液治疗，并用罂粟碱、硝酸甘油等扩冠药物。因肺叶切除后，肺泡一毛细血管床明显减少，尤其是一侧全肺切除术后，造成肺动脉高压，肺循环阻力增大，如果输液过多过快，极易造成心力衰竭，故应限制输液量和速度，对于心率过快而又排除血容量不足者，可适当给予β受体阻滞剂，防止心衰发生。
, 百拇医药
2.4.3 根据痰培养结果，使用有效的抗生索，纠正水电解质酸碱平衡。预防应激性溃疡的发生也是术后处理的重要因素。
总之，对于老年肺癌患者，只要术前工作周密，术后及时预防、处理心肺并发症是安全度过围手术期的重要措施。
参考文献：
[1] 杨 栋，薛金熔，杨宏图，等.高龄肺癌患者102例外科治疗体会[J].郑州大学学报(医学版)，2O02，37(1)：111.
[2] 鲁世千，涂仲凡.普胸外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002.85.
[3] 张效公.胸外科学[M].第一版.北京：中国协和医科大学出版社，2001.98.
[4] 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学[M].北京：人民军医出版社，2003，1794.
收稿日期：2007-03-20, 百拇医药(张永宏 谭传金)
【关键词】肺癌；围手术期；并发症；老年人
文章编号：1009-5519(2007)15-2273-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
肺癌多见于老年患者，手术切除仍是目前的主要治疗方法。由于老年患者脏器功能存在不同程度的退行性改变，常合并多种慢性疾病，给手术治疗增加了危险性，术后并发症多，死亡率高，应高度重视围手术期及并发症的处理。2000年6月～2005年6月为32例60岁以上原发性肺癌患者行肿瘤切除，效果满意，现报道如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组32例中，男26例，女6例，年龄60～72岁。中心型肺癌2l例，周围型肺癌l1例。TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，ⅢA期7例，ⅢB期2例；鳞癌23例，腺癌8例，小细胞肺癌1例。术前心电图异常15例：窦性心动过速5例，窦性心动过缓2例，心肌缺血4例，早搏3例，完全性右束支传导阻滞1例。肺功能障碍14例：轻度10例，中度3例，重度1例。其他伴发病：高血压病、慢支炎、肺气肿、糖尿病、前列腺增生症等。
1.2 手术方式：本组根治术28例：全肺切除3例，肺叶切除25例(包括支气管袖状切除2例)；楔型切除2倒，姑息切除1例，探查术1例。
1.3 结果：术后发生并发症23例，其中心血管并发症12例，包括心律失常10例，心肌缺血2例，合并心功能不全1例，9例为术前心电图有异常者；呼吸系统并发症16例，肺部感染12例，支气管哮喘3例，呼吸衰竭1例，合并肺不张5例，尿潴留2例。本组围手术期无死亡病例。
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2 讨论
老年原发性肺癌患者肺切除术后的并发症主要为肺部并发症和心血管并发症[1]，是造成手术死亡的重要因素，因此，围手术期处理应以呼吸、循环两大系统为重点。现将我们的处理总结如下。
2.1 术前处理
2.1.1 肺功能检查和爬楼试验：肺活量和最大通气量术前最好均能达到≥80%，如<50%，则给予低流量吸氧。复查血气分析，若PaO2<45 mmHg、PaCO2>45 mmHg时禁忌手术[2]。常有患者不会吹气，影响肺功能的结果，可利用爬楼试验简单评估患者的心肺功能，如登上7层楼而不感到很累，说明心肺功能良好，如不能登上3层楼，则心肺功能不良，手术风险很大。
2.1.2 呼吸功能训练：老年患者常有慢性支气管炎、肺纤维化、肺气肿等慢性肺部疾病，肺功能均有不同程度减退，加之体弱、咳嗽无力，痰液贮留，易出现肺部并发症。因此，术前呼吸道准备和管理有重要意义。术前训练腹式呼吸及有效咳嗽动作，进行肺功能锻炼，如爬楼梯、深呼吸、戒烟等。本组32例中43.8%合并有阻塞性肺炎和肺不张，术前静脉抗感染1周，每日3～4次雾化吸入，必要时加用祛痰药物控制肺部感染。
, 百拇医药
2.1.3 营养心肌：老年人多伴有程度不等的心血管病，心脏储备功能低，为了减少术中刺激对心脏的影响，术前可小剂量口服扩张冠状血管药物，如消心痛、硝酸甘油等，应用参麦、极化液改善心脏功能，尽可能纠正心律失常，并使用保护心肌药物，提高心肌储备能力。对合并有高血压者，术前控制并使血压稳定1～2周以上再手术。
2.2 麻醉：尽量缩短麻醉诱导期，定期吸痰膨肺，肌松剂用量不宜太大，输液不应过多、过快，留置硬膜外导管，术后分次给药缓解疼痛。采用双腔气管插管保证单肺通气，使患侧肺萎缩满意，又可避免血液或分泌物流入健侧，必要时在纤支镜下插管，确保插管到位。
2.3 手术：操作轻柔，遵循“彻底切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺组织”的原则，尽量避免全肺切除或姑息性全肺切除[3]。肿瘤位于上叶支气管开口处者，宜选支气管袖状切除，周围型肺癌若肺组织弹性差且术前肺功能不良，以局部肿瘤切除为佳。
2.4 术后处理
, 百拇医药
2.4.1 呼吸道管理：在麻醉清醒、生命体征平稳后，取半卧位并尽早床上活动，低流量吸氧，维持氧饱和度在90% 以上，保证胸腔闭式引流通畅。鼓励深呼吸，咳嗽、咳痰，拍背协助排痰，及时清理呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅；咳嗽无力者胸骨上窝处挤压气管排痰，必要时采取环甲膜穿刺注药刺激咳嗽[4]；对体弱排痰不利的患者，除雾化及祛痰处理外，应主动行纤支镜吸痰，使余肺尽早膨胀，避免肺不张、肺部感染。本组术后肺膨胀不全和肺不张的6例患者经纤支镜吸痰处理后，余肺复张良好。对肺功能差的患者高度警惕发生呼吸衰竭的可能，一旦出现呼吸功能不全，尽早使用呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。
2.4.2 对术前存在心血管病或心电图有缺血改变者，术后继续极化液治疗，并用罂粟碱、硝酸甘油等扩冠药物。因肺叶切除后，肺泡一毛细血管床明显减少，尤其是一侧全肺切除术后，造成肺动脉高压，肺循环阻力增大，如果输液过多过快，极易造成心力衰竭，故应限制输液量和速度，对于心率过快而又排除血容量不足者，可适当给予β受体阻滞剂，防止心衰发生。
, 百拇医药
2.4.3 根据痰培养结果，使用有效的抗生索，纠正水电解质酸碱平衡。预防应激性溃疡的发生也是术后处理的重要因素。
总之，对于老年肺癌患者，只要术前工作周密，术后及时预防、处理心肺并发症是安全度过围手术期的重要措施。
参考文献：
[1] 杨 栋，薛金熔，杨宏图，等.高龄肺癌患者102例外科治疗体会[J].郑州大学学报(医学版)，2O02，37(1)：111.
[2] 鲁世千，涂仲凡.普胸外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002.85.
[3] 张效公.胸外科学[M].第一版.北京：中国协和医科大学出版社，2001.98.
[4] 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学[M].北京：人民军医出版社，2003，1794.
收稿日期：2007-03-20, 百拇医药(张永宏 谭传金)