急性上呼吸道梗阻紧急处理13例
文章编号：1009-5519(2007)15-2299-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
急性上呼吸道梗阻是十分紧急的临床急诊，处理及时正确与否直接关系到患者的生命安全。1992年以来，笔者在本院麻醉科、ICU处理了13例急性上呼吸道梗阻，通过建立紧急人工气道后，缺氧症状缓解，经进一步治疗后病情稳定或痊愈出院，无死亡病例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者男5例，女8例，年龄7~82岁，平均45岁，体重50~80 kg，平均62 kg。
1.2 本组疾病：喉癌根治术后复发致喉狭窄2例，上呼吸道感染致急性喉头水肿3例，妊娠合并口腔感染，未使用有效抗生素致急性喉梗阻1例；全身麻醉后双腔支气管导管拔出后急性喉头水肿1例，全麻诱导气管插管困难，浅麻醉下反复试插导致严重喉痉挛2例，甲状腺术后出血压迫气道致呼吸困难1例，静脉麻醉支撑喉镜下声带息肉切除术中大出血气道阻塞1例，氯胺酮基础麻醉咽喉部金属异物取出术1例，小儿颈部包块麻醉诱导时气道梗阻1例。
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1.3 临床表现：患者吸气性呼吸困难，强迫端坐位，呼吸急促30~50次/分5例，大汗淋漓，濒死感，气道完全梗阻5例，其气道无气流通过，血氧饱和度进行性下降，面罩加压给氧无效，SpO2监测示0%~85%，全身紫绀，情况十分紧急。血气分析示代谢性酸中毒、低氧血症，心率120~190次/分8例，心率下降至35~50次/分5例，意识烦躁、淡漠到完全丧失。
2 抢救经过
2例喉癌复发致气道狭窄，端坐位呼吸，需紧急开放气道，其颈前部绝大部分是喉癌根治手术及局部放疗留下的瘢痕，且在胸骨上方2 cm处有气管切开留下的瘢痕，常规气管切开由于没有正常解剖非常困难，患者也不能耐受平卧位时的缺氧，将不利于患者的抢救。我们让患者半坐位面罩吸氧，在局麻下采用英国portex经皮穿刺扩张气管切开技术，在胸骨上窝上方1~1.5 cm处进针穿刺扩张，4分钟内顺利置入气管切开导管，患者呼吸困难立即缓解。2例患者术后分别成活8个月和10个月。
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3例青年女性患者，急性上呼吸道感染1~2天，出现急性喉头水肿，经局部激素雾化吸入、抗感染等治疗效果差，呼吸困难迅速加重，缺氧、烦躁。在静脉注射地塞米松10 mg及咽喉部局麻后，选用小号气管导管(6.5~7.0 mm)行气管内插管成功后呼吸困难立即缓解，但在插管时发现声门明显水肿狭窄，经进一步治疗，3天后病情稳定，拔出气管导管，呼吸正常。
1例妊娠合并口腔感染患者，为保证胎儿健康，牙龈感染后未经正规治疗，致口底组织间隙、面部、颈部感染，在基层医院用青霉素治疗2天无效转入我院口腔科，因吞咽困难，5天未进食，口咽部有较多脓性分泌物，并出现呼吸不畅，值班医师在患者疼痛时肌肉注射曲马多100 mg后，其呼吸困难明显加重，烦躁不安，SpO2 80%(吸氧6 L/min)，端坐位转入ICU，在纯氧无创机械通气时，病情稍稳定，由于家属拒绝作气管切开，但咽部分泌物较多，气道阻塞严重，选择气管插管改善通气。在做气管插管时发现咽喉部、声门区重度充血水肿，喉镜接触处易出血，由于患者不能耐受短时间间断吸氧而极度烦躁、惊恐，经口明视气管插管失败。退出喉镜时，患者呼吸困难口唇发绀加重。在吸纯氧缓解后，试行经鼻盲探插管时患者喉头受刺激并误吸咽喉部分泌物致严重气道痉挛，患者呼吸气流中断，缺氧进行性加重，SpO2 30%，立即环甲膜大针头穿刺，并面罩加压吸氧，气管阻力极大，气流无法进入气道，数次胸外按压后，患者有轻度呛咳反应，面罩加压吸氧气道阻力稍降低，但难以维持SpO2 80%，立即行紧急气管切开纠正缺氧(气管切开时患者已不能感觉疼痛，术中患者颈部肿胀出血较多，气管因痉挛明显变小，操作非常困难)，术后20分钟患者神志逐渐清楚，术后未发现神经系统异常。
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1例女性肺癌患者，40岁，全身麻醉单肺通气后，双腔支气管导管拔出时出现急性喉头水肿，呼吸困难，SpO2急剧下降，立即面罩加压给氧，紧急选用小号气管导管(6.5号)气管插管，SpO2迅速回升至100%，在喉水肿相应处理后，第二天才顺利拔出气管导管。
2例男性肥胖颈短患者，麻醉诱导后气管插管4次未成功，咽喉部明显水肿且有较多血性分泌物，在浅麻醉下再一次尝试插管时出现严重喉痉挛，面罩加压给氧无效，口唇及甲床紫绀，SpO2进行性下降至0，立即用12号大针头作环夹膜穿刺缓解缺氧，并紧急气管切开，6~8分钟后才纠正缺氧，术后进行脑复苏，未发现神经系统合并症。
1例甲状腺癌根治切除术后出血压迫气道致呼吸困难，由于在病房没有较好的监护条件，未及时发现缺氧，患者神志不清，呈叹息样呼吸，面色青灰，立即用环甲膜穿刺套针技术，留置4 mm内径塑料导管，在1分钟内建立人工气道并用纯氧高频通气，使患者缺氧改善，神志逐渐清楚。病情稳定后行颈部血肿清除止血术，并给予脑部亚低温，脱水利尿，脑保护剂治疗，术后恢复良好。
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1例声带息肉患者，在基础麻醉(未行气管插管)下行支撑喉镜息肉摘除术，由于术者操作不熟悉，置入支撑喉镜时，损伤咽后壁出血，术中未发现，术毕退出喉镜时大量口腔内血凝块堵塞气道，面色发绀，SpO2下降至60%，立即用吸引管吸引出血并紧急气管插管，建立人工气道通气，并处理咽部出血，60分钟麻醉清醒后顺利拔管。
1例故意吞下一金属异物后出现呼吸困难，五官科医生在局麻下行异物取出术，因咽反射很重，无法进行，要求基础麻醉下进行该手术。当静脉推注氯胺酮100 mg后1分钟，患者出现气道完全梗阻，面罩给氧困难，在紧急气管插管时发现金属异物一半卡在食道入口，一半卡在声门部，立即用止血钳取出异物后见声门及会厌高度水肿，插入小号气管导管，患者缺氧改善。
1例7岁患儿，颈部巨大包块(5 cm×6 cm×8 cm)，全麻诱导准备气管插管时，由于肌肉松弛，包括缺乏支撑压向后方软化的气道，面罩给氧气道阻力高，紧急气管插管时气管导管无法通过气道狭窄处，SpO2很快下降至50%，HR 50次/分，患者严重缺氧，立即将患儿侧卧，叫助手将包块向前方牵拉，侧卧位插入F5.0气管导管成功后才缓解缺氧。
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3 讨论
急性上呼吸道梗阻是需要紧急处理的急危重症，气道不通畅数分钟，就可导致全身缺氧性损害，甚至心跳骤停突然死亡。只有在最短的时间内建立有效的人工通气，才能缓解病人的缺氧，避免各种严重并发症，否则会危及患者生命。通过以上病例的抢救，虽然患者多次濒临死亡，经过正确的处理本组患者没有死亡病例，但也有深刻的教训。
3.1 作为麻醉科及ICU的医务工作者，经常会遇到各种困难气道的紧急处理，应该掌握各种有创、无创人工气道的建立方法，才能应对各种困难气道的处理。
3.2 针对不同上呼吸梗阻的原因，颈部的局部病理解剖情况，病情的紧急程度，选择人工气道种类。无创机械通气(NIV)可让气道未完全阻塞或呼吸肌无力的患者，迅速缓解缺氧症状，能让患者从端坐位转为头高脚低位，有利于人工气道建立；面罩加压给氧依赖于气道通畅，是常用的缓解缺氧急救方法，严重气道阻塞时效果差；气管插管术常能在2~5分钟内完成，适用于气管插管径路无明显阻塞或潜在阻塞病变患者，是有效的人工气道；环甲膜穿刺套针技术操作时间(1~2分钟)，能在最短的时间内缓解缺氧[1]，但其管径4 mm无气囊，需加压纯氧通气，适用于挽救危急患者生命，缺氧改善后梗阻病因能迅速去除者(如甲状腺术后出血血肿压迫)，不宜长时间带管；经皮穿刺扩张气管切开具有出血少，损伤小，可单人操作，耗时短(4~10分钟)等优点，适用于颈部瘢痕，不能平卧，需紧急打开气道的上呼吸道受阻患者[2]；紧急气管切开术常需时6~30分钟，效果确切，可长期带管，不作为急救的首选方法，适用于没有特殊器械或其他方法无法实施的紧急气道开放。
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3.3 上呼吸道梗阻急救要求迅速、果断、有效、急救小组的高效运转，特别是一种方法失败，患者情况越来越差，紧急改变急救方案时，特殊人工气道器械准备，监护及维持生命体征，吸痰，面罩加压给氧等通力合作，才能提高抢救成功率，有的病例如果没有多位医护人员的协作，患者将因缺氧迅速死亡或留下终身残疾。
3.4 气管插管是急救的常用技术，但本组有5例患者在插管及拔管时出现了严重气道阻塞，常规面罩加压给氧无效，患者严重缺氧，选择紧急气管切开建立人工通道，才使患者脱险，因此在气管插管前应有预见地分析插管难度，并有充分思想和急救物品准备，以防长时间缺氧发生意外。如果患者的解剖学特征如颞颌关节、下颌及舌体向前凸，口腔后部的解剖结构，颈部屈曲度，头部在寰椎上的活动度等，如有任何一项或多项异常，都会导致插管困难[3]。
3.5 选择人工气道主要根据病情需要，不能过多地受患者及家属的干扰(如口底感染患者在发生呼吸能不全时也愿作气管切开，使我们在气管插管时出现了气道完全梗阻的被动局面)，否则会顾此失彼，甚至会危及患者生命，引发医疗纠纷。
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3.6 病人缺氧后脑功能最容易受到损害，及时应用头部为重点的亚低温治疗，脱水、利尿；改善脑代谢，间隔2小时纯氧机械通气等，减轻脑细胞水肿，防止大脑进一步损伤。我们按此方法处理，本组病例恢复均较满意。
参考文献：
[1] 唐中建，马 春，程 玲.经皮穿刺气管切开术在ICU的应用研究[J].重庆医学，2003，32：1378.
[2] 何忠杰，林洪远，陈 东，等.气管穿刺导入气管导管术在急救患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2002，14：157.
[3] 何忠杰，彭国球，张 宪，等.急诊呼吸支持抢救流程指南——呼吸阶梯化管理[J].中国危重病急救医学，2005，17：491.
收稿日期：2007-03-22, http://www.100md.com(唐中建 郭召伦 舒艾娅 王金龙)
急性上呼吸道梗阻是十分紧急的临床急诊，处理及时正确与否直接关系到患者的生命安全。1992年以来，笔者在本院麻醉科、ICU处理了13例急性上呼吸道梗阻，通过建立紧急人工气道后，缺氧症状缓解，经进一步治疗后病情稳定或痊愈出院，无死亡病例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者男5例，女8例，年龄7~82岁，平均45岁，体重50~80 kg，平均62 kg。
1.2 本组疾病：喉癌根治术后复发致喉狭窄2例，上呼吸道感染致急性喉头水肿3例，妊娠合并口腔感染，未使用有效抗生素致急性喉梗阻1例；全身麻醉后双腔支气管导管拔出后急性喉头水肿1例，全麻诱导气管插管困难，浅麻醉下反复试插导致严重喉痉挛2例，甲状腺术后出血压迫气道致呼吸困难1例，静脉麻醉支撑喉镜下声带息肉切除术中大出血气道阻塞1例，氯胺酮基础麻醉咽喉部金属异物取出术1例，小儿颈部包块麻醉诱导时气道梗阻1例。
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1.3 临床表现：患者吸气性呼吸困难，强迫端坐位，呼吸急促30~50次/分5例，大汗淋漓，濒死感，气道完全梗阻5例，其气道无气流通过，血氧饱和度进行性下降，面罩加压给氧无效，SpO2监测示0%~85%，全身紫绀，情况十分紧急。血气分析示代谢性酸中毒、低氧血症，心率120~190次/分8例，心率下降至35~50次/分5例，意识烦躁、淡漠到完全丧失。
2 抢救经过
2例喉癌复发致气道狭窄，端坐位呼吸，需紧急开放气道，其颈前部绝大部分是喉癌根治手术及局部放疗留下的瘢痕，且在胸骨上方2 cm处有气管切开留下的瘢痕，常规气管切开由于没有正常解剖非常困难，患者也不能耐受平卧位时的缺氧，将不利于患者的抢救。我们让患者半坐位面罩吸氧，在局麻下采用英国portex经皮穿刺扩张气管切开技术，在胸骨上窝上方1~1.5 cm处进针穿刺扩张，4分钟内顺利置入气管切开导管，患者呼吸困难立即缓解。2例患者术后分别成活8个月和10个月。
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3例青年女性患者，急性上呼吸道感染1~2天，出现急性喉头水肿，经局部激素雾化吸入、抗感染等治疗效果差，呼吸困难迅速加重，缺氧、烦躁。在静脉注射地塞米松10 mg及咽喉部局麻后，选用小号气管导管(6.5~7.0 mm)行气管内插管成功后呼吸困难立即缓解，但在插管时发现声门明显水肿狭窄，经进一步治疗，3天后病情稳定，拔出气管导管，呼吸正常。
1例妊娠合并口腔感染患者，为保证胎儿健康，牙龈感染后未经正规治疗，致口底组织间隙、面部、颈部感染，在基层医院用青霉素治疗2天无效转入我院口腔科，因吞咽困难，5天未进食，口咽部有较多脓性分泌物，并出现呼吸不畅，值班医师在患者疼痛时肌肉注射曲马多100 mg后，其呼吸困难明显加重，烦躁不安，SpO2 80%(吸氧6 L/min)，端坐位转入ICU，在纯氧无创机械通气时，病情稍稳定，由于家属拒绝作气管切开，但咽部分泌物较多，气道阻塞严重，选择气管插管改善通气。在做气管插管时发现咽喉部、声门区重度充血水肿，喉镜接触处易出血，由于患者不能耐受短时间间断吸氧而极度烦躁、惊恐，经口明视气管插管失败。退出喉镜时，患者呼吸困难口唇发绀加重。在吸纯氧缓解后，试行经鼻盲探插管时患者喉头受刺激并误吸咽喉部分泌物致严重气道痉挛，患者呼吸气流中断，缺氧进行性加重，SpO2 30%，立即环甲膜大针头穿刺，并面罩加压吸氧，气管阻力极大，气流无法进入气道，数次胸外按压后，患者有轻度呛咳反应，面罩加压吸氧气道阻力稍降低，但难以维持SpO2 80%，立即行紧急气管切开纠正缺氧(气管切开时患者已不能感觉疼痛，术中患者颈部肿胀出血较多，气管因痉挛明显变小，操作非常困难)，术后20分钟患者神志逐渐清楚，术后未发现神经系统异常。
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1例女性肺癌患者，40岁，全身麻醉单肺通气后，双腔支气管导管拔出时出现急性喉头水肿，呼吸困难，SpO2急剧下降，立即面罩加压给氧，紧急选用小号气管导管(6.5号)气管插管，SpO2迅速回升至100%，在喉水肿相应处理后，第二天才顺利拔出气管导管。
2例男性肥胖颈短患者，麻醉诱导后气管插管4次未成功，咽喉部明显水肿且有较多血性分泌物，在浅麻醉下再一次尝试插管时出现严重喉痉挛，面罩加压给氧无效，口唇及甲床紫绀，SpO2进行性下降至0，立即用12号大针头作环夹膜穿刺缓解缺氧，并紧急气管切开，6~8分钟后才纠正缺氧，术后进行脑复苏，未发现神经系统合并症。
1例甲状腺癌根治切除术后出血压迫气道致呼吸困难，由于在病房没有较好的监护条件，未及时发现缺氧，患者神志不清，呈叹息样呼吸，面色青灰，立即用环甲膜穿刺套针技术，留置4 mm内径塑料导管，在1分钟内建立人工气道并用纯氧高频通气，使患者缺氧改善，神志逐渐清楚。病情稳定后行颈部血肿清除止血术，并给予脑部亚低温，脱水利尿，脑保护剂治疗，术后恢复良好。
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1例声带息肉患者，在基础麻醉(未行气管插管)下行支撑喉镜息肉摘除术，由于术者操作不熟悉，置入支撑喉镜时，损伤咽后壁出血，术中未发现，术毕退出喉镜时大量口腔内血凝块堵塞气道，面色发绀，SpO2下降至60%，立即用吸引管吸引出血并紧急气管插管，建立人工气道通气，并处理咽部出血，60分钟麻醉清醒后顺利拔管。
1例故意吞下一金属异物后出现呼吸困难，五官科医生在局麻下行异物取出术，因咽反射很重，无法进行，要求基础麻醉下进行该手术。当静脉推注氯胺酮100 mg后1分钟，患者出现气道完全梗阻，面罩给氧困难，在紧急气管插管时发现金属异物一半卡在食道入口，一半卡在声门部，立即用止血钳取出异物后见声门及会厌高度水肿，插入小号气管导管，患者缺氧改善。
1例7岁患儿，颈部巨大包块(5 cm×6 cm×8 cm)，全麻诱导准备气管插管时，由于肌肉松弛，包括缺乏支撑压向后方软化的气道，面罩给氧气道阻力高，紧急气管插管时气管导管无法通过气道狭窄处，SpO2很快下降至50%，HR 50次/分，患者严重缺氧，立即将患儿侧卧，叫助手将包块向前方牵拉，侧卧位插入F5.0气管导管成功后才缓解缺氧。
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急性上呼吸道梗阻是需要紧急处理的急危重症，气道不通畅数分钟，就可导致全身缺氧性损害，甚至心跳骤停突然死亡。只有在最短的时间内建立有效的人工通气，才能缓解病人的缺氧，避免各种严重并发症，否则会危及患者生命。通过以上病例的抢救，虽然患者多次濒临死亡，经过正确的处理本组患者没有死亡病例，但也有深刻的教训。
3.1 作为麻醉科及ICU的医务工作者，经常会遇到各种困难气道的紧急处理，应该掌握各种有创、无创人工气道的建立方法，才能应对各种困难气道的处理。
3.2 针对不同上呼吸梗阻的原因，颈部的局部病理解剖情况，病情的紧急程度，选择人工气道种类。无创机械通气(NIV)可让气道未完全阻塞或呼吸肌无力的患者，迅速缓解缺氧症状，能让患者从端坐位转为头高脚低位，有利于人工气道建立；面罩加压给氧依赖于气道通畅，是常用的缓解缺氧急救方法，严重气道阻塞时效果差；气管插管术常能在2~5分钟内完成，适用于气管插管径路无明显阻塞或潜在阻塞病变患者，是有效的人工气道；环甲膜穿刺套针技术操作时间(1~2分钟)，能在最短的时间内缓解缺氧[1]，但其管径4 mm无气囊，需加压纯氧通气，适用于挽救危急患者生命，缺氧改善后梗阻病因能迅速去除者(如甲状腺术后出血血肿压迫)，不宜长时间带管；经皮穿刺扩张气管切开具有出血少，损伤小，可单人操作，耗时短(4~10分钟)等优点，适用于颈部瘢痕，不能平卧，需紧急打开气道的上呼吸道受阻患者[2]；紧急气管切开术常需时6~30分钟，效果确切，可长期带管，不作为急救的首选方法，适用于没有特殊器械或其他方法无法实施的紧急气道开放。
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3.4 气管插管是急救的常用技术，但本组有5例患者在插管及拔管时出现了严重气道阻塞，常规面罩加压给氧无效，患者严重缺氧，选择紧急气管切开建立人工通道，才使患者脱险，因此在气管插管前应有预见地分析插管难度，并有充分思想和急救物品准备，以防长时间缺氧发生意外。如果患者的解剖学特征如颞颌关节、下颌及舌体向前凸，口腔后部的解剖结构，颈部屈曲度，头部在寰椎上的活动度等，如有任何一项或多项异常，都会导致插管困难[3]。
3.5 选择人工气道主要根据病情需要，不能过多地受患者及家属的干扰(如口底感染患者在发生呼吸能不全时也愿作气管切开，使我们在气管插管时出现了气道完全梗阻的被动局面)，否则会顾此失彼，甚至会危及患者生命，引发医疗纠纷。
, 百拇医药
3.6 病人缺氧后脑功能最容易受到损害，及时应用头部为重点的亚低温治疗，脱水、利尿；改善脑代谢，间隔2小时纯氧机械通气等，减轻脑细胞水肿，防止大脑进一步损伤。我们按此方法处理，本组病例恢复均较满意。
参考文献：
[1] 唐中建，马 春，程 玲.经皮穿刺气管切开术在ICU的应用研究[J].重庆医学，2003，32：1378.
[2] 何忠杰，林洪远，陈 东，等.气管穿刺导入气管导管术在急救患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2002，14：157.
[3] 何忠杰，彭国球，张 宪，等.急诊呼吸支持抢救流程指南——呼吸阶梯化管理[J].中国危重病急救医学，2005，17：491.
收稿日期：2007-03-22, http://www.100md.com(唐中建 郭召伦 舒艾娅 王金龙)