创伤性骨折并发脂肪栓塞的预见性护理
文章编号：1009-5519(2007)16-2476-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
笔者自2005年9月~2006年9月对36例严重创伤骨折(长管骨骨折)患者进行脂肠栓塞预见性护理，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组36例，男27例，女9例；年龄16~53岁，平均年龄37.5岁。开放性25例，闭合性11例。致病原因：车祸27例，高处坠落6例，塌方3例。骨折部位：胫腓骨骨折19例、其中双侧胫腓骨骨折5例，股骨干骨折17例，其中并骨盆骨折休克2例，并同侧胫腓骨骨折3例，所有患者均无胸脑部外伤症状及体征。
1.2 治疗方法：入院后有休克倾向的立即给予静脉输液、包扎止血，纠正休克后急诊切开复位加内(外)固定术。未手术的抬高患肢，增加静脉回流，减轻肿胀或患肢制动(骨牵引)。保持呼吸道通畅，氧气吸入，监测血氧饱和度。
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1.3 治疗及转归：1例股骨干骨折合并休克患者和2例双侧胫腓骨闭合性骨折患者并发脂肪栓塞。通过治疗：(1)监测血氧饱和度，鼻道管或面罩给氧6~8 L/min，气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症。(2)改善微循环，低分子右旋糖酐500 ml，每日2次静脉滴注；丹参液250 ml，每日1次静脉滴注；(3)头部降温，用冰帽、冰袋物理降温以减少耗氧量，保护脑组织；脱水疗法，七叶-皂甙钠20 mg加5%葡萄糖盐水500 ml，每日1次静脉滴注，连用4~5天，减轻脑水肿；(4)激素可以限制肺中中性脂肪栓子破坏所产生的脂肪酸产物，有稳定肺泡表面活性物质的作用，可以改变气体交换，提高肺泡氧的弥散率，使低氧血症得到纠正[2]。氢化考的松400~1000 mg每日1次静脉滴注持续5天；(5)积极应用抗生素，防治感染；(6)预防应激性溃疡；(7)妥善固定伤肢等综合治疗和护理，取得良好效果。2~3个月后3例均康复出院，其余33例未出现脂肪栓塞综合征。
2 护理
2.1 观察呼吸变化：严密监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度的变化。脂肪栓塞发生于肺部的占100%[1]，均存在缺氧症状，且早期临床症状体征不典型，诊断有一定困难。因此，严重创伤骨折患者，经过初期处理后，无胸脑外伤的患者，如发现呼吸困难，频率>25次/分有胸痛、胸闷、咳嗽、氧饱和度25次/分，口唇青紫，胸闷，护理人员立即给予氧气吸入6~8 L/min[3]，观察氧饱度同时抬高患肢制动。床边备气管切开包，监测动脉血气分析，尽早纠正低血氧征。
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2.2 心率变化：严重骨折患者如无其他感染迹象，突然出现心率加快，>120次/分，一般血压不下降，没有周围循环衰竭现象[2]，提示脂肪栓塞的可能。本组3例心率均在120次/分以上。责任护士立即给予吸氧、报告医生积极抢救。
2.3 神志意识的变化：创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的脑症状如头痛，不安，失眠，兴奋，谵妄等，常表明脑栓塞的存在[1]，所以要严密观察精神状态和情绪的变化，经常呼叫或提问患者，以判断意识状态。
2.4 皮下出血点：出血点是皮肤毛细血管被脂肪堵住，血小板减少，毛细血管脆性增加引起的点状出血[4]。多数在伤后24~72小时内，出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[2]。本组有1例患者在发病24小时后一过性出现肩、颈及前胸、腋下出血点，呈针尖大小，圆形，色红，不融合成片。因此，对骨折病人入院数日内应勤于观察出血好发部位，及时发现，早期治疗，在护理时动作要轻柔，防止过分用力引起出血，嘱患者勿抓破皮肤，并告知患者随病情好转后，会逐渐消失。
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2.5 注意体温的变化：创伤骨折后48小时内，超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，体温>38 ℃，常提示有脂肪栓塞发生[1]，本组3例体温均在38℃以上，因此注意体温的变化，一旦发热，必须采取保护脑组织，给予冰帽、冰袋物理降温，减少耗氧量，调节室内温度18~20 ℃。
2.6 心理护理：由于突发外伤，肢体疼痛，活动障碍，开放性骨折出血多等，患者往往存在紧张和恐惧的心理，害怕有生命危险，针对以上问题，要因势利导以亲切、热情的态度安慰患者，讲解疾病的常识，使其了解和认识病情，护理操作时以娴熟的技术争取患者的信任，增加安全感，使其树立战胜疾病的信心。
2.7 骨折后的护理：脂肪栓塞的发生与骨折未进行制动，处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释入血流的机会增加有关[2]。所以，要注意骨折肢体安全有效制动，正确固定、牵引伤肢；在搬运、更换床单、皮肤护理时，动作要轻柔，注意观察患肢末稍血运情况，及时处理过紧的石膏、夹板及包扎物，抬高患肢，增加静脉血回流，减轻肿胀；下肢长骨骨折患者应妥善固定患肢，避免随意搬运，减少断端错位，以免再损伤血管发生出血，使骨髓中的脂肪进入血管，引发脂肪栓塞。
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3 讨论
脂肪栓塞多发生于创伤性骨折，尤其是长骨骨折病人，而临床分三类型：暴发型、完全型、不完全型(部分症状群)或无症状，不注意时容易被忽略，多数脂肪栓塞属不完全型，这类病人如处理不当，可突然变成暴发型，尤其在搬动患者或伤肢活动时可以诱发[2]，因此，在护理工作中要有充分思想认识，对创伤性骨折患者特别强调早期预见性护理，如严重骨折患者无胸部外伤及心肺病史，伤后72小时出现胸闷、气促、发绀等现象或是非脑损伤的神经系统症状及皮肤出血点(无出血倾向者)，有氧饱和度<90%，发热，体温>38℃，脉搏加快120>次/分而血压正常，没有周围微循环衰竭现象发生的，应高度警惕脂肪栓塞的可能。本组1例在24小时内出现呼吸急促、心率120>次/分，胸闷，血氧饱和度<90%，表情淡漠等表现，责任护士及时发现，立即报告医生并给予氧气吸入，心电监护，建立静脉通路，为抢救争取了时间。
参考文献：
[1] 杜 克，王守志.骨科护理学[M]. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2000.94.
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].第一版.北京:人民军医出版社，1998.95.
[3] 高 玲.多发性骨折并发脂肪栓塞的预见性护理[J].安徽医药，2006，10(7):547.
[4] 林爱娟.脂肪栓塞综合征的急救与护理[J].中华护理杂志，2001，4:310.
收稿日期：2007-04-20, 百拇医药(陈少源 黄宗红 周友彬)
笔者自2005年9月~2006年9月对36例严重创伤骨折(长管骨骨折)患者进行脂肠栓塞预见性护理，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组36例，男27例，女9例；年龄16~53岁，平均年龄37.5岁。开放性25例，闭合性11例。致病原因：车祸27例，高处坠落6例，塌方3例。骨折部位：胫腓骨骨折19例、其中双侧胫腓骨骨折5例，股骨干骨折17例，其中并骨盆骨折休克2例，并同侧胫腓骨骨折3例，所有患者均无胸脑部外伤症状及体征。
1.2 治疗方法：入院后有休克倾向的立即给予静脉输液、包扎止血，纠正休克后急诊切开复位加内(外)固定术。未手术的抬高患肢，增加静脉回流，减轻肿胀或患肢制动(骨牵引)。保持呼吸道通畅，氧气吸入，监测血氧饱和度。
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1.3 治疗及转归：1例股骨干骨折合并休克患者和2例双侧胫腓骨闭合性骨折患者并发脂肪栓塞。通过治疗：(1)监测血氧饱和度，鼻道管或面罩给氧6~8 L/min，气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症。(2)改善微循环，低分子右旋糖酐500 ml，每日2次静脉滴注；丹参液250 ml，每日1次静脉滴注；(3)头部降温，用冰帽、冰袋物理降温以减少耗氧量，保护脑组织；脱水疗法，七叶-皂甙钠20 mg加5%葡萄糖盐水500 ml，每日1次静脉滴注，连用4~5天，减轻脑水肿；(4)激素可以限制肺中中性脂肪栓子破坏所产生的脂肪酸产物，有稳定肺泡表面活性物质的作用，可以改变气体交换，提高肺泡氧的弥散率，使低氧血症得到纠正[2]。氢化考的松400~1000 mg每日1次静脉滴注持续5天；(5)积极应用抗生素，防治感染；(6)预防应激性溃疡；(7)妥善固定伤肢等综合治疗和护理，取得良好效果。2~3个月后3例均康复出院，其余33例未出现脂肪栓塞综合征。
2 护理
2.1 观察呼吸变化：严密监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度的变化。脂肪栓塞发生于肺部的占100%[1]，均存在缺氧症状，且早期临床症状体征不典型，诊断有一定困难。因此，严重创伤骨折患者，经过初期处理后，无胸脑外伤的患者，如发现呼吸困难，频率>25次/分有胸痛、胸闷、咳嗽、氧饱和度25次/分，口唇青紫，胸闷，护理人员立即给予氧气吸入6~8 L/min[3]，观察氧饱度同时抬高患肢制动。床边备气管切开包，监测动脉血气分析，尽早纠正低血氧征。
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2.2 心率变化：严重骨折患者如无其他感染迹象，突然出现心率加快，>120次/分，一般血压不下降，没有周围循环衰竭现象[2]，提示脂肪栓塞的可能。本组3例心率均在120次/分以上。责任护士立即给予吸氧、报告医生积极抢救。
2.3 神志意识的变化：创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的脑症状如头痛，不安，失眠，兴奋，谵妄等，常表明脑栓塞的存在[1]，所以要严密观察精神状态和情绪的变化，经常呼叫或提问患者，以判断意识状态。
2.4 皮下出血点：出血点是皮肤毛细血管被脂肪堵住，血小板减少，毛细血管脆性增加引起的点状出血[4]。多数在伤后24~72小时内，出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[2]。本组有1例患者在发病24小时后一过性出现肩、颈及前胸、腋下出血点，呈针尖大小，圆形，色红，不融合成片。因此，对骨折病人入院数日内应勤于观察出血好发部位，及时发现，早期治疗，在护理时动作要轻柔，防止过分用力引起出血，嘱患者勿抓破皮肤，并告知患者随病情好转后，会逐渐消失。
, http://www.100md.com
2.5 注意体温的变化：创伤骨折后48小时内，超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，体温>38 ℃，常提示有脂肪栓塞发生[1]，本组3例体温均在38℃以上，因此注意体温的变化，一旦发热，必须采取保护脑组织，给予冰帽、冰袋物理降温，减少耗氧量，调节室内温度18~20 ℃。
2.6 心理护理：由于突发外伤，肢体疼痛，活动障碍，开放性骨折出血多等，患者往往存在紧张和恐惧的心理，害怕有生命危险，针对以上问题，要因势利导以亲切、热情的态度安慰患者，讲解疾病的常识，使其了解和认识病情，护理操作时以娴熟的技术争取患者的信任，增加安全感，使其树立战胜疾病的信心。
2.7 骨折后的护理：脂肪栓塞的发生与骨折未进行制动，处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释入血流的机会增加有关[2]。所以，要注意骨折肢体安全有效制动，正确固定、牵引伤肢；在搬运、更换床单、皮肤护理时，动作要轻柔，注意观察患肢末稍血运情况，及时处理过紧的石膏、夹板及包扎物，抬高患肢，增加静脉血回流，减轻肿胀；下肢长骨骨折患者应妥善固定患肢，避免随意搬运，减少断端错位，以免再损伤血管发生出血，使骨髓中的脂肪进入血管，引发脂肪栓塞。
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3 讨论
脂肪栓塞多发生于创伤性骨折，尤其是长骨骨折病人，而临床分三类型：暴发型、完全型、不完全型(部分症状群)或无症状，不注意时容易被忽略，多数脂肪栓塞属不完全型，这类病人如处理不当，可突然变成暴发型，尤其在搬动患者或伤肢活动时可以诱发[2]，因此，在护理工作中要有充分思想认识，对创伤性骨折患者特别强调早期预见性护理，如严重骨折患者无胸部外伤及心肺病史，伤后72小时出现胸闷、气促、发绀等现象或是非脑损伤的神经系统症状及皮肤出血点(无出血倾向者)，有氧饱和度<90%，发热，体温>38℃，脉搏加快120>次/分而血压正常，没有周围微循环衰竭现象发生的，应高度警惕脂肪栓塞的可能。本组1例在24小时内出现呼吸急促、心率120>次/分，胸闷，血氧饱和度<90%，表情淡漠等表现，责任护士及时发现，立即报告医生并给予氧气吸入，心电监护，建立静脉通路，为抢救争取了时间。
参考文献：
[1] 杜 克，王守志.骨科护理学[M]. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2000.94.
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].第一版.北京:人民军医出版社，1998.95.
[3] 高 玲.多发性骨折并发脂肪栓塞的预见性护理[J].安徽医药，2006，10(7):547.
[4] 林爱娟.脂肪栓塞综合征的急救与护理[J].中华护理杂志，2001，4:310.
收稿日期：2007-04-20, 百拇医药(陈少源 黄宗红 周友彬)