化疗反应性结核病21例临床观察
文章编号：1009-5519(2007)18-2735-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
近20余年来，尤其是短程化疗方案推出后，随着异烟肼、利福平的临床广泛应用，在抗结核治疗阶段发生化疗反应性结核病已引起大家的注意。现将我院1992～2003年以来1 609例肺结核患者收治过程中发生化疗反应性结核病的21例进行观察分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：21例均为初治患者，男13例，女8例，年龄21～46岁，40岁以下16例(76.2%),40岁以上5例(23.8%)。浸润型肺结核17例(80.9%)，结核性胸膜炎3例(14.3%)，血行播散型肺结核1例(4.8%)，痰检阳性15例(71.4%)，6例阴性(28.6%)。
1.2 临床表现：21例中，表现为病灶增多(包括原病灶吸收后又出现新病灶)11例，胸膜炎(包括原胸水有吸收又重新增多)5例，高热4例，淋巴结肿大(包括颈、肺门、纵隔淋巴结)4例，部分病例同时出现两种以上表现。
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1.3 抗结核方案及化疗反应性出现—消散时间：方案2HRS(E)Z/4～7HR或2H3R3S3(E3)/4～7 H3R3。反应出现时间：开始化疗第一个月内9例(占42.9%)，第二个月内11例(占52.4%)，第三个月内1例(占4.7%)。消散时间：该反应发生后1个月内消失10例(占47.6%)，第二个月内8例(占38.1%)，第三个月内3例(占14.3%)。
1.4 治疗结果：21例继续原方案抗结核治疗，有胸液者配合抽液治疗，胸液量多、高热者加口服强的松治疗，全部病例均治愈。随访2年内无复发。21例中有4例误诊为耐药结核，使用二线药物，但确诊后恢复原方案，继续治疗。有2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，转上级医院经纤维支气管镜检、刷检，肺穿刺活检排除肺癌。有1例误诊为合并肺炎，加抗生素治疗。
2 讨论
2.1 化疗反应性结核病又称结核病的类赫氏反应，指结核病人在接受TNH、RFP等的初期强化治疗时出现病灶暂时性或一时性“恶化”现象[1]。其发生机制多数学者认为与治疗梅毒时的“治梅后症状加重反应”机制相似，即与变态反应有关[1]。在强化治疗期，大量结核杆菌在短期内被杀死，菌体崩解后释放出大量结核杆菌菌体原成分，如磷脂和蛋白质等，使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜发生变态反应。这种反应使病灶毛细血管充血、水肿、中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节和使病灶坏死，表现有浆膜炎。菌体成分入血成为致热原，从而导致肺部病灶增多或扩大，出现浆膜腔积液，引起高热。此症状符合临床所见化疗反应性结核病多发生于抗结核治疗初期，痰检多为阳性的患者，且坚持原方案治疗病灶可吸收好转，痰菌减少。另有学者病理检查中发现，增大的病灶是干酪样物质吸入引起的吸入性肺炎。这可能也是化疗反应性结核病的发生机制之一。本组资料缺乏病理检查，不便分析。
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2.2 本组病例的临床特征：(1)青壮年多见，多数40岁以下。本组病例发生于40岁以下患者占76.2%，最小21岁。(2)初治病例多见。本组均为初治。(3)浸润型肺结核多见。本组浸润型肺结核占80.9%，据报道[2，3]血行播散型肺结核远较浸润型肺结核发生率高。但本组资料未显示出这种规律，可能与本组例数少。还可能与血行播散型肺结核患者入院后结核中毒症状重，常加用激素，即便发生也不典型。(4)痰检阳性多见。本组痰检阳性占71.4%。(5)多见于含TNH、RFP方案者，均为强力杀菌药。(6)病变主要表现为病灶“恶化”，胸膜炎，淋巴结肿大及高热。(7)发生时间多见于疗程开始后1～2月，最多3个月以内发生。本组1～2月内发生占95.3%，其余病例发生在3个月内。(8)对激素治疗反应良好或临床经过良好，不改变治疗方案病灶在1～3个月内好转。
2.3 由于对化疗反应性结核病认识不足，耐药结核、肺癌、肺炎的鉴别不熟悉，片面重视耐药结核、肺癌、肺炎等常见疾病，与造成本组病例中4例误诊为耐药结核，2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，另有1例误诊为合并肺炎。耐药结核病例，一般由不规则化疗引起，痰菌可转阳或复阳，恶化时间往往在治疗3个月后，原治疗方案继续治疗恶化加重，加用激素可加重病情，预后差。对于40岁以上中年有长期吸烟史患者，病灶出现在非结核好发部位(如肺上叶前段)或者伴有淋巴结肿大，大量胸液，经积极抗结核治疗3个月以上无效者，应怀疑肺癌可能，需进一步检查确诊。
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2.4 结核病化疗初期1～3个月内，发现病情“恶化”时，应及时明确诊断，分析发生原因。首先要明确化疗本身是否合理，其次是找出依据确定是否为化疗反应性结核病，再确定有无肺内合并症及抗体免疫低下的影响。治疗按原方案，适当加类固醇激素可缩短疗程，促进康复。
参考文献：
[1] 张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2002.442.
[2] 吕焕昌，何立东，吴新民.结核化疗期类赫氏反应[J].临床荟萃，1995，10：149.
[3] 梁思礼，廖俊秀，胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现(附136例分析)[J].中国实用内科杂志，1994，14：229.
收稿日期：2007-05-10, 百拇医药(冯国刚)
近20余年来，尤其是短程化疗方案推出后，随着异烟肼、利福平的临床广泛应用，在抗结核治疗阶段发生化疗反应性结核病已引起大家的注意。现将我院1992～2003年以来1 609例肺结核患者收治过程中发生化疗反应性结核病的21例进行观察分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：21例均为初治患者，男13例，女8例，年龄21～46岁，40岁以下16例(76.2%),40岁以上5例(23.8%)。浸润型肺结核17例(80.9%)，结核性胸膜炎3例(14.3%)，血行播散型肺结核1例(4.8%)，痰检阳性15例(71.4%)，6例阴性(28.6%)。
1.2 临床表现：21例中，表现为病灶增多(包括原病灶吸收后又出现新病灶)11例，胸膜炎(包括原胸水有吸收又重新增多)5例，高热4例，淋巴结肿大(包括颈、肺门、纵隔淋巴结)4例，部分病例同时出现两种以上表现。
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1.3 抗结核方案及化疗反应性出现—消散时间：方案2HRS(E)Z/4～7HR或2H3R3S3(E3)/4～7 H3R3。反应出现时间：开始化疗第一个月内9例(占42.9%)，第二个月内11例(占52.4%)，第三个月内1例(占4.7%)。消散时间：该反应发生后1个月内消失10例(占47.6%)，第二个月内8例(占38.1%)，第三个月内3例(占14.3%)。
1.4 治疗结果：21例继续原方案抗结核治疗，有胸液者配合抽液治疗，胸液量多、高热者加口服强的松治疗，全部病例均治愈。随访2年内无复发。21例中有4例误诊为耐药结核，使用二线药物，但确诊后恢复原方案，继续治疗。有2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，转上级医院经纤维支气管镜检、刷检，肺穿刺活检排除肺癌。有1例误诊为合并肺炎，加抗生素治疗。
2 讨论
2.1 化疗反应性结核病又称结核病的类赫氏反应，指结核病人在接受TNH、RFP等的初期强化治疗时出现病灶暂时性或一时性“恶化”现象[1]。其发生机制多数学者认为与治疗梅毒时的“治梅后症状加重反应”机制相似，即与变态反应有关[1]。在强化治疗期，大量结核杆菌在短期内被杀死，菌体崩解后释放出大量结核杆菌菌体原成分，如磷脂和蛋白质等，使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜发生变态反应。这种反应使病灶毛细血管充血、水肿、中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节和使病灶坏死，表现有浆膜炎。菌体成分入血成为致热原，从而导致肺部病灶增多或扩大，出现浆膜腔积液，引起高热。此症状符合临床所见化疗反应性结核病多发生于抗结核治疗初期，痰检多为阳性的患者，且坚持原方案治疗病灶可吸收好转，痰菌减少。另有学者病理检查中发现，增大的病灶是干酪样物质吸入引起的吸入性肺炎。这可能也是化疗反应性结核病的发生机制之一。本组资料缺乏病理检查，不便分析。
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2.2 本组病例的临床特征：(1)青壮年多见，多数40岁以下。本组病例发生于40岁以下患者占76.2%，最小21岁。(2)初治病例多见。本组均为初治。(3)浸润型肺结核多见。本组浸润型肺结核占80.9%，据报道[2，3]血行播散型肺结核远较浸润型肺结核发生率高。但本组资料未显示出这种规律，可能与本组例数少。还可能与血行播散型肺结核患者入院后结核中毒症状重，常加用激素，即便发生也不典型。(4)痰检阳性多见。本组痰检阳性占71.4%。(5)多见于含TNH、RFP方案者，均为强力杀菌药。(6)病变主要表现为病灶“恶化”，胸膜炎，淋巴结肿大及高热。(7)发生时间多见于疗程开始后1～2月，最多3个月以内发生。本组1～2月内发生占95.3%，其余病例发生在3个月内。(8)对激素治疗反应良好或临床经过良好，不改变治疗方案病灶在1～3个月内好转。
2.3 由于对化疗反应性结核病认识不足，耐药结核、肺癌、肺炎的鉴别不熟悉，片面重视耐药结核、肺癌、肺炎等常见疾病，与造成本组病例中4例误诊为耐药结核，2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，另有1例误诊为合并肺炎。耐药结核病例，一般由不规则化疗引起，痰菌可转阳或复阳，恶化时间往往在治疗3个月后，原治疗方案继续治疗恶化加重，加用激素可加重病情，预后差。对于40岁以上中年有长期吸烟史患者，病灶出现在非结核好发部位(如肺上叶前段)或者伴有淋巴结肿大，大量胸液，经积极抗结核治疗3个月以上无效者，应怀疑肺癌可能，需进一步检查确诊。
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2.4 结核病化疗初期1～3个月内，发现病情“恶化”时，应及时明确诊断，分析发生原因。首先要明确化疗本身是否合理，其次是找出依据确定是否为化疗反应性结核病，再确定有无肺内合并症及抗体免疫低下的影响。治疗按原方案，适当加类固醇激素可缩短疗程，促进康复。
参考文献：
[1] 张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2002.442.
[2] 吕焕昌，何立东，吴新民.结核化疗期类赫氏反应[J].临床荟萃，1995，10：149.
[3] 梁思礼，廖俊秀，胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现(附136例分析)[J].中国实用内科杂志，1994，14：229.
收稿日期：2007-05-10, 百拇医药(冯国刚)