咪唑安定复合芬太尼在颈部手术中镇静作用的临床观察
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文章编号：1009-5519(2007)19-2920-02 中图分类号：R6 文献标识码：B
1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择50例择期颈部手术患者，年龄18～65岁，体重50～85 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，无长期服用镇静药，无呼吸循环及精神神经系统疾病史。手术种类包括甲状腺切除、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿切除，颈外伤等。
1.2 方法：患者入室后，监测BP、SpO2、HR、建立外周静脉通路。根据穿刺前5～10分钟是否使用辅助镇静镇痛药物(咪唑安定和芬太尼)随机将患者分为2组，每组25例。观察组：行颈丛神经阻滞5～10分钟，静脉单次注射芬太尼1 μg/kg和咪唑安定(力月西，批号20060101，徐州恩华药业)0.04 mg/kg至患者达到Ramsay镇静3级。对照组不接受任何镇静镇痛药物。颈丛阻滞方法：改良颈丛阻滞技术颈3或颈4点穿刺。常规面罩吸氧(3～4 L/min)。
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1.3 检测：采用Ramsay镇静分级标准：1级：患者烦躁不安；2级：安静合作，定向准确；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，轻扣眉间反应敏捷；5级：入睡，轻扣眉间反应迟钝；6级：入睡，对刺激无反应。观察并记录入室及静脉给药后1小时内患者的镇静水平。观察并记录给药前(入手术室)、穿刺前(给药后5～10分钟)、穿刺时、穿刺后5、10分钟5个时间点的BP、HR、SpO2。麻醉效果评价：优：手术部位或手术牵引处无疼痛及不适感受；良：手术部位或手术牵引处有轻度微疼痛或不适，可耐受；中：手术中部位或牵引处疼痛，给予辅助镇痛药物后可耐受；差：手术部位或手术牵引处疼痛，追加辅助镇痛药物或局部浸润后仍有较明显疼痛。遗忘程度的观察：通过让患者看图片，记录给药后30、12分钟的遗忘情况。观察术中不良反应，如体动、恶心、呕吐、呃逆等，并给予相应处理。
1.4 统计分析：数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SAS系统软件统计学处理，行方差分析及χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
2.1 一般资料：两组患者年龄、性别、体重、手术时间及穿刺部位的选择差异无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2 术中生命体征的变化：两组患者BP、HR和SpO2给药前组间差异无显著性(P>0.05)。观察组给药后患者SBP和DBP略下降，与给药前比较分别降低约6%和9%(P<0.05)，HR无明显变化；SpO2在给药后5～15分钟较给药前有所降低(P>0.05)，除2例患者因出现舌后坠，一度低至89%，经提高吸入氧浓度并辅助通气3分钟后改善外，其它患者SpO2可维持于94%以上。穿刺前后观察组患者BP、HP平稳；而对照组波动较大，穿刺时至穿刺后5分钟，HR较给药前显著升高(P<0.05)，SBP也明显上升趋势，见表2。
2.3 麻醉效果及患者的评价：与对照组比较，观察组的麻醉效果评价为优、良；患者对穿刺痛明显降低，同时对该麻醉方式的满意度也明显高于对照组(P
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镇静程度与遗忘作用：对照组患者均对穿刺操作、印象深刻；观察组可使患者维持(58.2±8.6)分钟的有效镇静(Ramsay 3级以上)，22例(88%)患者对穿刺操作产生遗忘，无任何痛苦记忆，2例(8%)有模糊记忆，仅1例(4%)有清楚记忆。并且遗忘效果和时程具有一定的剂量依赖性，其中静脉注射咪唑安定大于0.05 mg/kg[(0.06±0.003)mg/kg]的10例，小于0.5 mg/kg[(0.04±0.001)mg/kg]的15例。咪唑安定大于0.05 mg/kg的患者不仅全部对操作产生遗忘，对手术过程的遗忘率也较高，而且维持遗忘的时间较长。观察组均未发生严重BP下降(下降超过术前20%)，呼吸抑制发生率低，表现为舌后坠，潮气量减低，多为一过性，面罩吸氧后很快恢复。均无体动、呃逆、恶心呕吐发生。
3 讨论
颈丛神经阻滞下行颈部手术，患者处于清醒状态，紧张、焦虑、术中知晓在所难免，以及长时间的被动手术体位及手术牵引的不适也会给患者带来痛苦和不适。因此理想的麻醉不仅要求阻滞完善，而且还需充分的镇静，从而减轻不良反应。有研究证实咪唑安定作为局部和区域阻滞的辅助镇静药物可产生顺行性遗忘，消除患者的紧张和恐惧，缓解手术应激所致的皮质醇升高，增强阻滞效果[1～3]。已证实咪唑安定与其他镇静药、抗抑郁药、麻醉药及麻醉镇痛药等合用具有协同作用。本文观察咪唑安定加芬太尼用于镇静镇痛较好，大多数患者处于浅睡眠状态，呼之能应，即使一部分患者并未入睡，也能保持安静状态，对周围事物反应淡漠，无紧张、焦虑的表现。使患者在整个手术过程中能保持为安静、舒适的状态，完全达到了使用镇静的目的。
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静脉应用咪唑安定加芬太尼后血压、心率、呼吸频率和SpO2总体处于平衡状态，主要变化是给药后第3、6、10分钟血压有所下降，但下降幅度并不大(10%左右)都在正常范围内。手术前患者由于紧张、焦虑，常有心率增快，血压升高等交感神经兴奋的表现。使用其两者后，由于有效地消除患者的紧张、焦虑情绪，抑制了交感神经的兴奋而导致血压下降和心率减慢。因此，这时的血压下降是药物镇静有效的标志，况且这时血压下降的幅度并不大，这种消除了紧张、焦虑而导致的轻度血压下降对患者是有利的，也是我们使用镇静、镇痛药所希望的。给药后SpO2≤95%的发生率为20%左右，多为一过性，发生于给药后3～6分钟，大多数患者未经特殊处理很快恢复。我们认为其发生和镇静、镇痛药同时给予有一定关系，如两种药在给药时间隔一定时间，可能会减少这种情况的发生。
综上所述，芬太尼加咪唑安定用于颈丛神经阻滞镇静起效快，镇静和遗忘作用强，患者恢复快，且这两种药在关系到镇静、镇痛和减少不良反应方面还有很好的互补性，是局部麻醉时较为理想的组合药。值得注意的是两药合用时，即便是使用较小剂量，也须准备好麻醉机等呼吸辅助设备，严禁在无任何呼吸辅助装置时使用这种镇静方法，以确保患者的安全。
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参考文献：
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收稿日期：2007-06-04, 百拇医药(贺永峰 李妮娜)