三种治疗方法治疗胫骨干骨折的临床分析
【摘要】目的：探讨三种治疗方法治疗胫骨干骨折的优缺点及其预后的影响。方法：回顾性分析我院收治的186例胫骨干骨折手术固定方法。分别以外固定支架、钢板螺钉、带锁髓内钉三种手术固定方法进行分组。结果：186例得到随访，随访时间6个月~5年，平均13个月。外固定支架组：优68例、良18例；钢板螺钉组：优47例、良9例，差5例；带锁髓内钉组：优32例、良5例，差2例。结论：三种固定方法各有利弊，外固定支架创伤小，操作简单，并发症少，费用少；钢板早期固定牢固，对位好，但并发症较多；带锁髓内钉中心性固定，术后护理方便，也可早期活动，但技术要求及费用均较高。临床选择时，应依据患者病情，术者水平结合医疗条件，灵活掌握。
【关键词】胫骨骨折；手术固定术
文章编号：1009-5519(2007)20-3043-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胫骨干骨折是常见的一种四肢长管状骨骨折。诊治方法很多，现在多采用手术治疗。固定方法不外乎外固定支架、钢板螺钉、髓内钉三种。三种方法各有利弊。现将我院2001年1月~2006年1月手术固定治疗胫骨干骨折216例患者中，得到随访186例作回顾性分析如下。
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1 临床资料
本组186例中男130例，女56例；年龄14~65岁，平均37.5岁。胫骨骨折91例，胫腓骨折95例。右侧胫骨79例，左侧107例。横断骨折52例，斜型骨折69例，粉碎骨折39例，多段骨折26例；上1/3骨折47例，中1/3骨折90例，下1/3骨折42例；行外固定支架固定86例，钢板固定61例，带锁髓内钉固定39例。
2 治疗方法
2.1 外固定支架：选用工字形单臂悬梁三维外固定支架。局麻或持硬麻下，于胫骨近端由内向外垂直打入一根直径3.5 mm圆骨针，再于踝关节上2~3 cm垂直打一根直径3.5 mm骨圆针，安装支架，撑开骨折端，纠正旋转，短缩移位，分别于骨折上、下端2 cm处由前向后各钻入一枚螺纹钉，再与支撑擘连接固定，防止骨折前后移位，从而达到三维固定的目的。术后常规预防感染治疗，稳定骨折术后3天即可扶拐下地行走，视X线摄片情况调整复位。
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2.2 钢板螺钉：硬膜外麻醉下，取前外侧切口，暴露骨折断端，直视下解剖复位，钢板置于胫骨外侧面，螺钉加压固定，胫骨外侧肌肉覆盖钢板，依次缝合伤口。术后伤口加压包扎，粉碎骨折给予石膏托外固定。术后常规止血，预防感染治疗。术后6~8周视X线摄片骨折愈合情况逐步下地负重。
2.3 带锁髓内钉：硬膜外麻醉下，髋韧带外侧斜切口，于髌韧带后打通胫骨髓腔，将骨折闭合手法复位，如复位困难，可于骨折处作小切口，直视下复位(注意尽可能少剥离骨膜)，打入髓内钉，连接远端瞄准杆，透视下打入远端交锁钉，再换近端瞄准杆，打入近端交髓钉，依次缝合切口。术后常规止血，预防感染治疗。稳定骨折术后1周扶拐下地。粉碎骨折病例适当延长下地负重时间。
3 结果
随访时间6个月～5年，平均13个月。临床疗效评价标准[1]：优：X线摄片近似解剖复位，骨折在3个月内获得骨性愈合，双侧小腿等长，膝踝关节活动自如，骨与关节无疼痛，步态自如。良：X线摄片示侧方移位小于1/4骨折面，或成角在5度~10度，骨折在3~6个月愈合，患肢短缩小于2 cm，膝踝轻度受限；差：X线摄片示侧方移位大于1/4，或成角大于10度，骨折愈合超过6个月，患肢短缩大于2 cm，明显跋行。
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外固定支架组：优68例，良18例，无差病例。其中2例发生针道感染，均为儿童欠配合，活动过多，经制动，针孔换药冲洗后炎症消退。另有5例因其误诊处理不及时，出现骨折断端吸收，愈合缓慢，及时将支架动力化，骨折于1个月内愈合。钢板螺钉组：优47例，良9例，差5例。其中钢板断裂3例，螺钉松动5例，二次手术取出钢板，断端植骨，改用外固定支架或髓内钉后治愈。带锁髓内钉组：优32例，良5例，差2例。1例为胫骨下1/3骨折，远端锁钉断裂，施转畸形愈合；1例粉碎骨折短缩2~3 cm愈合。
4 讨论
4.1 外固定支架：本组86例，随访优良率100%，在治疗过程中我们的体会，外固定支架属于弹性固定，微创，不破坏局部血运，有利于骨折部位的血远重建，中晚期支架动力化，利于骨折断端产生生理曲力，促进骨痂生长。在复杂骨折如粉碎、开放、皮肤缺损、感染的骨折治疗方面，都可以运用，一方面稳定了骨折，最大限度的保护局部血运，另外方便伤口的观察、换药，拆架时患者不必二次住院，不必麻醉或仅给予局麻，降低了患者费用，微创不留疤或留小疤，患者更易接受。潘志军等[1]在重度开放性胫腓骨骨折治疗中，从感染率、骨折愈合率方面比较指出外固定支架治疗有独到之处。但外固定需要带架数月，会给患者活动造成一定影响，需要经常钉道护理，这是其缺点之一[2]。
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4.2 钢板螺钉固定：本组优良率91.8%。钢板固定是AO传统的固定方法。它具有解剖对位，坚强固定的特点，本组优良病例中50%在X线随访中未出现或出现少量骨痂，说明加压固定确切，骨折间隙已降低到最低限度，有利于骨折早期愈合。同时我们也注意到本组有钢板断裂3例，螺钉松动5例，都出现骨不连，假关节形成，一般考虑为钢板应为遮挡，骨质疏松所致。更进一步考虑认为是手术时胫骨骨干骨膜大面积剥离，影响骨折端血供，局部骨痂生长乏力，断端吸收所致。我们二次手术取出钢板，断端植骨，改用外固定支架或髓内钉后治愈。作者体会尽管钢板固定有一定的优良率，但是对于易于缺血的胫骨中、下1/3骨折及严重粉碎性骨折，应慎重使用。因一旦出现不良反应处理棘手，多需二次手术，加重患者的心理和经济负担，易引发医患纠纷。
4.3 髓内钉固定：带锁髓内钉是近年兴起的一种内固定方法，他是创伤小，中心性夹板固定，活动方便等特点。本组优良率94.8%。带锁髓内钉属于中心性固定，不剥离或少剥离骨膜，保护了骨折断端血运，锁钉可防止旋转移位，方便患者早期肢体功能锻炼。本组也出现了不良结果2例，1例为胫骨下1/3骨折，远端锁钉断裂，旋转畸形愈合；1例粉碎骨折短缩2~3 cm愈合。分析原因为胫骨下1/3处髓腔近三角形，且骨折线离锁钉末端较近，导致固定力不足，短缩说明交锁钉的抗挤压力较弱[3]。我们体会带锁髓内钉在胫骨骨折的应用中有许多优点，值得推广应用，但要掌握适应证，严格操作，对于下1/3骨折、粉碎骨折、易感染骨折应谨慎选择。
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胫骨干骨折在全身长管状骨骨折中首折发生率高。胫骨骨性标准明显，有利于骨折手法复位，另一方面胫骨全长位于皮下，特别是下1/3处，血供单一，骨折后折端血运较差，易出现骨折不愈合。在选择内固定方法时应充分考虑患者病情，术者水平并结合本院条件三方面因素具体选用。
参考文献：
[1] 潘志军.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17:373.
[2] 杨立新，张东正.应用外固定支架治疗胫骨骨折的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2006，21(8):666.
[3] 王家骐.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分板及对策[J].骨与关节损伤杂志，2004,19(3):164.
收稿日期：2007-06-05, http://www.100md.com(唐仁德 蒋 涛 黄 蓉 徐建华)
【关键词】胫骨骨折；手术固定术
文章编号：1009-5519(2007)20-3043-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胫骨干骨折是常见的一种四肢长管状骨骨折。诊治方法很多，现在多采用手术治疗。固定方法不外乎外固定支架、钢板螺钉、髓内钉三种。三种方法各有利弊。现将我院2001年1月~2006年1月手术固定治疗胫骨干骨折216例患者中，得到随访186例作回顾性分析如下。
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1 临床资料
本组186例中男130例，女56例；年龄14~65岁，平均37.5岁。胫骨骨折91例，胫腓骨折95例。右侧胫骨79例，左侧107例。横断骨折52例，斜型骨折69例，粉碎骨折39例，多段骨折26例；上1/3骨折47例，中1/3骨折90例，下1/3骨折42例；行外固定支架固定86例，钢板固定61例，带锁髓内钉固定39例。
2 治疗方法
2.1 外固定支架：选用工字形单臂悬梁三维外固定支架。局麻或持硬麻下，于胫骨近端由内向外垂直打入一根直径3.5 mm圆骨针，再于踝关节上2~3 cm垂直打一根直径3.5 mm骨圆针，安装支架，撑开骨折端，纠正旋转，短缩移位，分别于骨折上、下端2 cm处由前向后各钻入一枚螺纹钉，再与支撑擘连接固定，防止骨折前后移位，从而达到三维固定的目的。术后常规预防感染治疗，稳定骨折术后3天即可扶拐下地行走，视X线摄片情况调整复位。
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2.2 钢板螺钉：硬膜外麻醉下，取前外侧切口，暴露骨折断端，直视下解剖复位，钢板置于胫骨外侧面，螺钉加压固定，胫骨外侧肌肉覆盖钢板，依次缝合伤口。术后伤口加压包扎，粉碎骨折给予石膏托外固定。术后常规止血，预防感染治疗。术后6~8周视X线摄片骨折愈合情况逐步下地负重。
2.3 带锁髓内钉：硬膜外麻醉下，髋韧带外侧斜切口，于髌韧带后打通胫骨髓腔，将骨折闭合手法复位，如复位困难，可于骨折处作小切口，直视下复位(注意尽可能少剥离骨膜)，打入髓内钉，连接远端瞄准杆，透视下打入远端交锁钉，再换近端瞄准杆，打入近端交髓钉，依次缝合切口。术后常规止血，预防感染治疗。稳定骨折术后1周扶拐下地。粉碎骨折病例适当延长下地负重时间。
3 结果
随访时间6个月～5年，平均13个月。临床疗效评价标准[1]：优：X线摄片近似解剖复位，骨折在3个月内获得骨性愈合，双侧小腿等长，膝踝关节活动自如，骨与关节无疼痛，步态自如。良：X线摄片示侧方移位小于1/4骨折面，或成角在5度~10度，骨折在3~6个月愈合，患肢短缩小于2 cm，膝踝轻度受限；差：X线摄片示侧方移位大于1/4，或成角大于10度，骨折愈合超过6个月，患肢短缩大于2 cm，明显跋行。
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外固定支架组：优68例，良18例，无差病例。其中2例发生针道感染，均为儿童欠配合，活动过多，经制动，针孔换药冲洗后炎症消退。另有5例因其误诊处理不及时，出现骨折断端吸收，愈合缓慢，及时将支架动力化，骨折于1个月内愈合。钢板螺钉组：优47例，良9例，差5例。其中钢板断裂3例，螺钉松动5例，二次手术取出钢板，断端植骨，改用外固定支架或髓内钉后治愈。带锁髓内钉组：优32例，良5例，差2例。1例为胫骨下1/3骨折，远端锁钉断裂，施转畸形愈合；1例粉碎骨折短缩2~3 cm愈合。
4 讨论
4.1 外固定支架：本组86例，随访优良率100%，在治疗过程中我们的体会，外固定支架属于弹性固定，微创，不破坏局部血运，有利于骨折部位的血远重建，中晚期支架动力化，利于骨折断端产生生理曲力，促进骨痂生长。在复杂骨折如粉碎、开放、皮肤缺损、感染的骨折治疗方面，都可以运用，一方面稳定了骨折，最大限度的保护局部血运，另外方便伤口的观察、换药，拆架时患者不必二次住院，不必麻醉或仅给予局麻，降低了患者费用，微创不留疤或留小疤，患者更易接受。潘志军等[1]在重度开放性胫腓骨骨折治疗中，从感染率、骨折愈合率方面比较指出外固定支架治疗有独到之处。但外固定需要带架数月，会给患者活动造成一定影响，需要经常钉道护理，这是其缺点之一[2]。
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4.2 钢板螺钉固定：本组优良率91.8%。钢板固定是AO传统的固定方法。它具有解剖对位，坚强固定的特点，本组优良病例中50%在X线随访中未出现或出现少量骨痂，说明加压固定确切，骨折间隙已降低到最低限度，有利于骨折早期愈合。同时我们也注意到本组有钢板断裂3例，螺钉松动5例，都出现骨不连，假关节形成，一般考虑为钢板应为遮挡，骨质疏松所致。更进一步考虑认为是手术时胫骨骨干骨膜大面积剥离，影响骨折端血供，局部骨痂生长乏力，断端吸收所致。我们二次手术取出钢板，断端植骨，改用外固定支架或髓内钉后治愈。作者体会尽管钢板固定有一定的优良率，但是对于易于缺血的胫骨中、下1/3骨折及严重粉碎性骨折，应慎重使用。因一旦出现不良反应处理棘手，多需二次手术，加重患者的心理和经济负担，易引发医患纠纷。
4.3 髓内钉固定：带锁髓内钉是近年兴起的一种内固定方法，他是创伤小，中心性夹板固定，活动方便等特点。本组优良率94.8%。带锁髓内钉属于中心性固定，不剥离或少剥离骨膜，保护了骨折断端血运，锁钉可防止旋转移位，方便患者早期肢体功能锻炼。本组也出现了不良结果2例，1例为胫骨下1/3骨折，远端锁钉断裂，旋转畸形愈合；1例粉碎骨折短缩2~3 cm愈合。分析原因为胫骨下1/3处髓腔近三角形，且骨折线离锁钉末端较近，导致固定力不足，短缩说明交锁钉的抗挤压力较弱[3]。我们体会带锁髓内钉在胫骨骨折的应用中有许多优点，值得推广应用，但要掌握适应证，严格操作，对于下1/3骨折、粉碎骨折、易感染骨折应谨慎选择。
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胫骨干骨折在全身长管状骨骨折中首折发生率高。胫骨骨性标准明显，有利于骨折手法复位，另一方面胫骨全长位于皮下，特别是下1/3处，血供单一，骨折后折端血运较差，易出现骨折不愈合。在选择内固定方法时应充分考虑患者病情，术者水平并结合本院条件三方面因素具体选用。
参考文献：
[1] 潘志军.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17:373.
[2] 杨立新，张东正.应用外固定支架治疗胫骨骨折的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2006，21(8):666.
[3] 王家骐.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分板及对策[J].骨与关节损伤杂志，2004,19(3):164.
收稿日期：2007-06-05, http://www.100md.com(唐仁德 蒋 涛 黄 蓉 徐建华)