内固定术治疗跟骨关节内骨折临床分析(1)
【摘要】目的：探讨内固定术治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：对25例(28足)Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型骨折患者采用骨折切开复位、钢板内固定手术治疗，其中2足Ⅳ型骨折一期行距下关节融合术，8足骨缺损明显者取自体髂骨移植。结果：本组25例患者随防时间4~28个月，平均(16.7±6.2)个月。按照Maryland足部评分标准评价手术效果：优13足，良11足，可4足，优良率为85.7%(24/28)。并发皮肤坏死1足，切口拐角处皮缘坏死感染2足，复位不良、骨不连、钢板断裂1足。结论：内固定术治疗跟骨关节内骨折能有效恢复跟骨解剖结构，是跟骨关节内骨折较为理想的治疗方法。
【关键词】跟骨；关节内骨折；骨折内固定；术后并发症
文章编号：1009-5519(2007)21-3177-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
Clinical analysis of the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation
YIN Yi，KANG Xiao-ping，YAND Bo
(Department of Orthopedics，The People's Hospital of Suining， Sichuan 629000，China)
【Abstract】Objective：To investigate the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation. Methods：25 patients (28 feet) with intra-articular fracture of heel bone classified into types Ⅱ～Ⅳ by Sanders standard were treated by open reduction and internal fixation. Among them， 2 feet of type Ⅳ were treated with fusion of subtalar joint，8 feet with obvious bone defect were treated with autoallergic illium transplantation. Results：25 patients were followed up for 4 to 28 months，the average was 16.7±6.2 months. According to Maryland standard， the excellent and fine rate was 85.7%. Cutaneous necrosis occurred in 1 case，necrosis and infestation of skin occurred in 2 cases，malreduction and steel breakage occurred in 1 patients. Conclusion：Internal fixation can effectively recover the anatomic structure of calcaneal bone. It is an effective treatment for the intra-articular fracture of heel bone.
【Key words】Heel bone；Intra-articular fracture；Internal fixation；Postoperative complication
跟骨是足部诸骨中最大的一块，跟骨骨折占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，致残率20%以上。跟骨关节内骨折治疗易出现骨折复位不良、皮缘坏死感染、腓肠神经和腓骨长、短肌腱损伤、术后疼痛、扁平足、足跟变宽等并发症，严重影响患肢功能[1，2]。本院2001年6月~2007年6月采用Y型或H型跟骨钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折25例(28足)，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组25例(28足)，男22例，女3例，年龄22~65岁，平均(43.5±11.5)岁。致伤因素：高处坠落伤20例，车祸伤4例，碾压伤1例。双足3例，左足10例，右足12例。患者术前均摄跟骨侧位、轴位X线片及常规冠状面CT扫描。按Sanders骨折分型：Ⅱ型10足，Ⅲ型16足，Ⅳ型2足，均为闭合性骨折。其中5例合并其它损伤：2例胸腰椎骨折，1例脾破裂，1例同侧股骨颈骨折，1例脑外伤。本组病例采用切开复位、钢板内固定手术治疗，其中2足Ⅳ型骨折一期行距下关节融合术，8足骨缺损明显者取自体髂骨移植，除5例有较重的合并症延期手术外，其余患者均在3小时~12天(平均6天)内急诊手术。
1.2 手术方法：患者取侧卧位，硬膜外麻醉。应用止血带，取跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤皮下组织至跟骨外侧骨膜，紧贴跟骨外侧壁和腓骨长、短肌腱鞘深面，将皮瓣向上锐性分离，暴露跟骨外侧壁，切断跟腓韧带和跟距韧带，暴露距下后关节面，用3根克氏针分别在腓骨尖端、距骨颈和骰骨钻入，牵开软组织。在显露切口的近侧和远侧时要钝性分离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用手内翻跟骨，暴露距下关节间隙，观察关节面骨折块移位情况。根据骨折情况于跟骨外侧壁向前掀起骨折块，显露跟骨内侧骨折面，用带齿复位钳钳住跟骨粗隆骨折块，向后下方牵引纠正跟骨内翻、Bohler's角和Gissane's角，将增宽跟骨挤压复位，小骨膜起子通过骨窗插入跟骨体内，托起塌陷的骨折块，以距骨关节面为复位模板恢复跟骨后关节面。如骨缺损严重者，取自体髂骨植骨，骨折复位满意后用克氏针暂时固定。C臂X线机透视证实骨折复位良好后，再选择合适的Y形或H型钢板及螺钉固定。对Ⅳ型骨折距下关节面不能达到解剖复位者，同时行跟距关节融合术。修复韧带，置管引流，关闭切口，厚敷料加压包扎伤足，不用外固定。
1.3 术后处理：术后抬高患肢，支具制动。常规使用抗生素5~7天预防感染，对于缝合张力大、局部肿胀明显者加用20%甘露醇脱水或七叶皂甙钠。术后第二天行足趾主动、被动屈伸训练，切口超短波理疗，无液体引出时拔除引流管，2~3周扶双拐下地行走，2~3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。
1.4 评分标准：采用Maryland足部评分系统评价术后功能：(1)优(90~100分)：无疼痛及行走正常，恢复原来工作；(2)良(75~89分)：行走基本正常，有轻微的行走痛，但可恢复原来工作；(3)可(50~74分)：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种；(4)差(, 百拇医药(银 毅 康小平 阳 波)
【关键词】跟骨；关节内骨折；骨折内固定；术后并发症
文章编号：1009-5519(2007)21-3177-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
Clinical analysis of the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation
YIN Yi，KANG Xiao-ping，YAND Bo
(Department of Orthopedics，The People's Hospital of Suining， Sichuan 629000，China)
【Abstract】Objective：To investigate the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation. Methods：25 patients (28 feet) with intra-articular fracture of heel bone classified into types Ⅱ～Ⅳ by Sanders standard were treated by open reduction and internal fixation. Among them， 2 feet of type Ⅳ were treated with fusion of subtalar joint，8 feet with obvious bone defect were treated with autoallergic illium transplantation. Results：25 patients were followed up for 4 to 28 months，the average was 16.7±6.2 months. According to Maryland standard， the excellent and fine rate was 85.7%. Cutaneous necrosis occurred in 1 case，necrosis and infestation of skin occurred in 2 cases，malreduction and steel breakage occurred in 1 patients. Conclusion：Internal fixation can effectively recover the anatomic structure of calcaneal bone. It is an effective treatment for the intra-articular fracture of heel bone.
【Key words】Heel bone；Intra-articular fracture；Internal fixation；Postoperative complication
跟骨是足部诸骨中最大的一块，跟骨骨折占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，致残率20%以上。跟骨关节内骨折治疗易出现骨折复位不良、皮缘坏死感染、腓肠神经和腓骨长、短肌腱损伤、术后疼痛、扁平足、足跟变宽等并发症，严重影响患肢功能[1，2]。本院2001年6月~2007年6月采用Y型或H型跟骨钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折25例(28足)，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组25例(28足)，男22例，女3例，年龄22~65岁，平均(43.5±11.5)岁。致伤因素：高处坠落伤20例，车祸伤4例，碾压伤1例。双足3例，左足10例，右足12例。患者术前均摄跟骨侧位、轴位X线片及常规冠状面CT扫描。按Sanders骨折分型：Ⅱ型10足，Ⅲ型16足，Ⅳ型2足，均为闭合性骨折。其中5例合并其它损伤：2例胸腰椎骨折，1例脾破裂，1例同侧股骨颈骨折，1例脑外伤。本组病例采用切开复位、钢板内固定手术治疗，其中2足Ⅳ型骨折一期行距下关节融合术，8足骨缺损明显者取自体髂骨移植，除5例有较重的合并症延期手术外，其余患者均在3小时~12天(平均6天)内急诊手术。
1.2 手术方法：患者取侧卧位，硬膜外麻醉。应用止血带，取跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤皮下组织至跟骨外侧骨膜，紧贴跟骨外侧壁和腓骨长、短肌腱鞘深面，将皮瓣向上锐性分离，暴露跟骨外侧壁，切断跟腓韧带和跟距韧带，暴露距下后关节面，用3根克氏针分别在腓骨尖端、距骨颈和骰骨钻入，牵开软组织。在显露切口的近侧和远侧时要钝性分离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用手内翻跟骨，暴露距下关节间隙，观察关节面骨折块移位情况。根据骨折情况于跟骨外侧壁向前掀起骨折块，显露跟骨内侧骨折面，用带齿复位钳钳住跟骨粗隆骨折块，向后下方牵引纠正跟骨内翻、Bohler's角和Gissane's角，将增宽跟骨挤压复位，小骨膜起子通过骨窗插入跟骨体内，托起塌陷的骨折块，以距骨关节面为复位模板恢复跟骨后关节面。如骨缺损严重者，取自体髂骨植骨，骨折复位满意后用克氏针暂时固定。C臂X线机透视证实骨折复位良好后，再选择合适的Y形或H型钢板及螺钉固定。对Ⅳ型骨折距下关节面不能达到解剖复位者，同时行跟距关节融合术。修复韧带，置管引流，关闭切口，厚敷料加压包扎伤足，不用外固定。
1.3 术后处理：术后抬高患肢，支具制动。常规使用抗生素5~7天预防感染，对于缝合张力大、局部肿胀明显者加用20%甘露醇脱水或七叶皂甙钠。术后第二天行足趾主动、被动屈伸训练，切口超短波理疗，无液体引出时拔除引流管，2~3周扶双拐下地行走，2~3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。
1.4 评分标准：采用Maryland足部评分系统评价术后功能：(1)优(90~100分)：无疼痛及行走正常，恢复原来工作；(2)良(75~89分)：行走基本正常，有轻微的行走痛，但可恢复原来工作；(3)可(50~74分)：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种；(4)差(, 百拇医药(银 毅 康小平 阳 波)