腹腔胆管手术中转开腹的紧急处理配合
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆管手术(TVLC)中转开腹的紧急处理配合，以保障病人的生命安全，防止并发症的发生。方法：在术前准备时就应备好中转开腹所需的器械和物品，时刻做好中转开腹的准备。结果：1424例TVLC，中转开腹50例，无1例因中转开腹而影响手术进程。结论：在TVLC手术过程中，如有中转开腹的指征，不要勉强继续操作，用熟练的手术操作技术紧密配合，如遇大出血者，中转开腹更要果断决定，争分夺秒，尽快止血，保证病人生命安全。
【关键词】TVLC；中转开腹；紧急配合
文章编号：1009-5519(2007)21-3230-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
腹腔镜胆管手术(TVLC)是一种成熟、安全、有效的手术方式，较开腹手术创伤小，恢复快、并发症少，是胆囊病人首选的手术方式。现将TVLC中转开腹的紧急护理配合报道如下。
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1 临床资料
2003年9月～2006年12月行TVLC术共1 424例，男492例，女932例，年龄6～85岁，共中转开腹50例，开腹率3.5%，其中炎症重、广泛粘连40例，占2.8%；大出血8例，占0.5%；胆总管损伤2例，占0.1%。
2 护理配合
2.1 术前准备：(1)腹腔镜手术应随时做好中转开腹的准备，故应配备开腹胆囊切除术的器械包、器械台一套和手术常用物品。(2)准备腹腔镜器械包和器械台各1个，摄、录像系统，吸引器连接管1套，CO2钢瓶和气腹机，冲水机，冷光源，电刀，气腹针，Trocar穿刺针10 mm 2枚，5 mm 2枚，无损伤胆囊抓钳，电凝钩，电凝棒，胆囊爪钳，长柄式针持、弯钳、剪刀，钛夹钳，取石钳，各种管道等。将设备仪器线路管道连接好并检查性能完好备用，器械灭菌后备用，另备60℃度左右温盐水随时备用或0.5%活力碘纱布。
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2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士配合：(1)建立静脉通道，配合麻醉师行气管插管全麻，平卧位并固定好病人。(2)按开腹手术常规配合医生消毒、铺巾后，巡回和洗手护士连接好各种管道、线路，协助医生建立CO2气腹，压力调至12～14 mmHg，在脐孔处置入穿刺套管插入腹腔镜时打开摄像和录像系统观察腹腔、胆囊等情况，再行第二、三切口后，取头高脚低10～20度[1]，向左倾斜30度，关无影灯。(3)观察术中病情变化，通过显示屏密切观察手术进程，随时根据手术需要提供所需物品，根据医嘱随时调节仪器的技术参数和手术体位。如果腹腔粘连特别严重，随时做好开腹准备。胆总管损伤应毫不犹豫行中转开腹在分离胆囊管及胆囊动脉、胆囊壁与胆囊床时，如果出现急性出血，千万不要慌乱，绝对保持镇静，调节输液速度，根据出血的量和速度随时做好输血和中转开腹的准备，如果胆囊床和胆囊三角渗血范围广，可准备速即纱或明胶海棉止血，遵医嘱静脉用止血药等，如果是胆囊动脉或胆囊床出血量大，腔镜下无法控制的出血，遵口头医嘱立即配合中转开腹。手术过程中如果手术医生下达开腹指令，应快速撤下腔镜手术用物，打开开腹手术用的器械包，把电刀头、吸引器管和头、手术缝线、针等快速递到台上，配合台上连接好电刀，吸引器，使医生快速打开腹腔进行手术，以免延误时间。特别是大出血的病人，更应争分夺秒尽快找到出血点进行止血，必要时进行输血。撤下的腹腔镜器械等物不要拿到手术间外，以备清点[2]。同时，切皮前应与器械护士共同清点手术台上的用物，配合手术顺利完成。
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2.2.2 器械护士配合：(1)熟悉手术的每一个操作步骤，手术台上器械按手术步骤有序摆放，与巡回护士共同清点手术器械和用物并记录护理单上。(2)递11号刀行脐部切口穿刺，烫好镜头置入腹腔，在内镜监视下行第二、三切口，分别置入无损伤胆囊抓钳和电凝钩，观察腹腔及胆囊三角周围的粘连情况，如有粘连，逐步分离，显露出胆囊三角，如粘连严重或发现肿瘤，腔镜下无法完成手术和手术过程中胆总管损伤者直接配合医生行中转开腹。但出血的病人根据出血情况尽量配合手术医生巧妙止血，在分离胆囊管时，注意胆囊动脉及其分支情况，如胆囊动脉和分支夹闭不全或破裂，可引起喷射状出血，出血量大，此时千万不要慌乱，术者会立即用胆囊压迫出血处，护士立即递干纱布条压迫止血，持镜者将出血点放在视野中央，吸引器吸尽积血，找到出血点，用带电凝的分离钳钳住出血点上钛夹或电凝止血，必要时增加1个5 mm穿刺孔以便协助暴露手术野，炎症重胆囊床胆囊三角广泛渗血时，这种出血缓慢而广泛，应用电凝棒耐心细致的止血，并结合冲洗、吸引、电凝反复进行。对肝脏较深的出血，护士应递明胶海绵叠成卷状填入后压迫数分钟可止血，较浅的肝脏出血或胆囊床出血可配合用速即纱止血，根据出血情况也可缝扎止血。如果镜头被血液污染，应立即用0.5%活力碘纱布快速擦拭后起用，随时保持镜头的清晰，观察显示屏主动快速传递手术所需的物品。每一件器械要以最佳使用状态递个给术者，以便手术操作。如出血量大，速度快，医生下达开腹指令，立即撤下腔镜手术用物放于器械台上，用另备的器械台和开腹手术器械包，快速整理器械让医生尽快打开腹腔，同时要清点手术用物，吸净腹腔内的血液，找到出血点进行止血。最好放置引流管引流，以便观察出血情况，配合手术的顺利完成。
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3 结果
TVLC术中转开腹50例，其中炎症重，广泛粘连行中转开腹40例，急性出血8例，胆总管损伤2例，均因手术人员行之有效的紧急配合，安全回病房，无并发症和后遗症，康复出院。
4 讨论
医生良好的操作技术，腹腔镜设备良好的性能,训练有素的手术室护士的良好配合是手术成功的关键[3]，TVLC手术的仪器设备属精密仪器范畴，结构复杂，种类繁多，易于损伤，且镜下操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别，为配合手术顺利完成，首先要求腔镜手术护士必须经过严格的专业进修或培训，有高度的责任心和专业技术水平，掌握腔镜手术各种仪器设备的性能、使用程序和操作方法，排除常见故障的能力，掌握器械的名称、用途、拆洗和安装方法，掌握器械的消毒灭菌方法和保养，腔镜小组成员应相对固定。在手术过程中根据需要随时调整仪器处于最佳状态，熟悉手术操作的每个步骤，做到主动配合。清晰的手术视野是手术成功的基本条件，所以要随时保持镜头清晰，如镜头污染，用0.5%活力碘纱布快速擦拭，以免耽误时间，视野暴露不好，可增加一穿刺孔协助。术中急性出血有常见性和突发性特点，遇到急性出血，千万不能慌乱，应沉着冷静的配合医生进行巧妙止血。在TVLC术前准备时，一定要备好中转开腹的手术器械和物品，以免忙乱和延误手术时间，特别是急性大出血的病人，就不会延误抢救时间。
参考文献：
[1] 石中玉，马凤英. 现代手术室护理[M].济南：山东科学技术出版社，2001.121.
[2] 宋 烽，王建荣.手术室护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2004.289.
[3] 孙业玲，李金云，马金遵.腹腔镜下胆囊手术的配合与器械管理[J].实用医技杂志，2006，3(13)：922.
收稿日期：2007-07-03, 百拇医药(童维英 朱凤琴 李 祥)
【关键词】TVLC；中转开腹；紧急配合
文章编号：1009-5519(2007)21-3230-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
腹腔镜胆管手术(TVLC)是一种成熟、安全、有效的手术方式，较开腹手术创伤小，恢复快、并发症少，是胆囊病人首选的手术方式。现将TVLC中转开腹的紧急护理配合报道如下。
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1 临床资料
2003年9月～2006年12月行TVLC术共1 424例，男492例，女932例，年龄6～85岁，共中转开腹50例，开腹率3.5%，其中炎症重、广泛粘连40例，占2.8%；大出血8例，占0.5%；胆总管损伤2例，占0.1%。
2 护理配合
2.1 术前准备：(1)腹腔镜手术应随时做好中转开腹的准备，故应配备开腹胆囊切除术的器械包、器械台一套和手术常用物品。(2)准备腹腔镜器械包和器械台各1个，摄、录像系统，吸引器连接管1套，CO2钢瓶和气腹机，冲水机，冷光源，电刀，气腹针，Trocar穿刺针10 mm 2枚，5 mm 2枚，无损伤胆囊抓钳，电凝钩，电凝棒，胆囊爪钳，长柄式针持、弯钳、剪刀，钛夹钳，取石钳，各种管道等。将设备仪器线路管道连接好并检查性能完好备用，器械灭菌后备用，另备60℃度左右温盐水随时备用或0.5%活力碘纱布。
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2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士配合：(1)建立静脉通道，配合麻醉师行气管插管全麻，平卧位并固定好病人。(2)按开腹手术常规配合医生消毒、铺巾后，巡回和洗手护士连接好各种管道、线路，协助医生建立CO2气腹，压力调至12～14 mmHg，在脐孔处置入穿刺套管插入腹腔镜时打开摄像和录像系统观察腹腔、胆囊等情况，再行第二、三切口后，取头高脚低10～20度[1]，向左倾斜30度，关无影灯。(3)观察术中病情变化，通过显示屏密切观察手术进程，随时根据手术需要提供所需物品，根据医嘱随时调节仪器的技术参数和手术体位。如果腹腔粘连特别严重，随时做好开腹准备。胆总管损伤应毫不犹豫行中转开腹在分离胆囊管及胆囊动脉、胆囊壁与胆囊床时，如果出现急性出血，千万不要慌乱，绝对保持镇静，调节输液速度，根据出血的量和速度随时做好输血和中转开腹的准备，如果胆囊床和胆囊三角渗血范围广，可准备速即纱或明胶海棉止血，遵医嘱静脉用止血药等，如果是胆囊动脉或胆囊床出血量大，腔镜下无法控制的出血，遵口头医嘱立即配合中转开腹。手术过程中如果手术医生下达开腹指令，应快速撤下腔镜手术用物，打开开腹手术用的器械包，把电刀头、吸引器管和头、手术缝线、针等快速递到台上，配合台上连接好电刀，吸引器，使医生快速打开腹腔进行手术，以免延误时间。特别是大出血的病人，更应争分夺秒尽快找到出血点进行止血，必要时进行输血。撤下的腹腔镜器械等物不要拿到手术间外，以备清点[2]。同时，切皮前应与器械护士共同清点手术台上的用物，配合手术顺利完成。
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2.2.2 器械护士配合：(1)熟悉手术的每一个操作步骤，手术台上器械按手术步骤有序摆放，与巡回护士共同清点手术器械和用物并记录护理单上。(2)递11号刀行脐部切口穿刺，烫好镜头置入腹腔，在内镜监视下行第二、三切口，分别置入无损伤胆囊抓钳和电凝钩，观察腹腔及胆囊三角周围的粘连情况，如有粘连，逐步分离，显露出胆囊三角，如粘连严重或发现肿瘤，腔镜下无法完成手术和手术过程中胆总管损伤者直接配合医生行中转开腹。但出血的病人根据出血情况尽量配合手术医生巧妙止血，在分离胆囊管时，注意胆囊动脉及其分支情况，如胆囊动脉和分支夹闭不全或破裂，可引起喷射状出血，出血量大，此时千万不要慌乱，术者会立即用胆囊压迫出血处，护士立即递干纱布条压迫止血，持镜者将出血点放在视野中央，吸引器吸尽积血，找到出血点，用带电凝的分离钳钳住出血点上钛夹或电凝止血，必要时增加1个5 mm穿刺孔以便协助暴露手术野，炎症重胆囊床胆囊三角广泛渗血时，这种出血缓慢而广泛，应用电凝棒耐心细致的止血，并结合冲洗、吸引、电凝反复进行。对肝脏较深的出血，护士应递明胶海绵叠成卷状填入后压迫数分钟可止血，较浅的肝脏出血或胆囊床出血可配合用速即纱止血，根据出血情况也可缝扎止血。如果镜头被血液污染，应立即用0.5%活力碘纱布快速擦拭后起用，随时保持镜头的清晰，观察显示屏主动快速传递手术所需的物品。每一件器械要以最佳使用状态递个给术者，以便手术操作。如出血量大，速度快，医生下达开腹指令，立即撤下腔镜手术用物放于器械台上，用另备的器械台和开腹手术器械包，快速整理器械让医生尽快打开腹腔，同时要清点手术用物，吸净腹腔内的血液，找到出血点进行止血。最好放置引流管引流，以便观察出血情况，配合手术的顺利完成。
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3 结果
TVLC术中转开腹50例，其中炎症重，广泛粘连行中转开腹40例，急性出血8例，胆总管损伤2例，均因手术人员行之有效的紧急配合，安全回病房，无并发症和后遗症，康复出院。
4 讨论
医生良好的操作技术，腹腔镜设备良好的性能,训练有素的手术室护士的良好配合是手术成功的关键[3]，TVLC手术的仪器设备属精密仪器范畴，结构复杂，种类繁多，易于损伤，且镜下操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别，为配合手术顺利完成，首先要求腔镜手术护士必须经过严格的专业进修或培训，有高度的责任心和专业技术水平，掌握腔镜手术各种仪器设备的性能、使用程序和操作方法，排除常见故障的能力，掌握器械的名称、用途、拆洗和安装方法，掌握器械的消毒灭菌方法和保养，腔镜小组成员应相对固定。在手术过程中根据需要随时调整仪器处于最佳状态，熟悉手术操作的每个步骤，做到主动配合。清晰的手术视野是手术成功的基本条件，所以要随时保持镜头清晰，如镜头污染，用0.5%活力碘纱布快速擦拭，以免耽误时间，视野暴露不好，可增加一穿刺孔协助。术中急性出血有常见性和突发性特点，遇到急性出血，千万不能慌乱，应沉着冷静的配合医生进行巧妙止血。在TVLC术前准备时，一定要备好中转开腹的手术器械和物品，以免忙乱和延误手术时间，特别是急性大出血的病人，就不会延误抢救时间。
参考文献：
[1] 石中玉，马凤英. 现代手术室护理[M].济南：山东科学技术出版社，2001.121.
[2] 宋 烽，王建荣.手术室护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2004.289.
[3] 孙业玲，李金云，马金遵.腹腔镜下胆囊手术的配合与器械管理[J].实用医技杂志，2006，3(13)：922.
收稿日期：2007-07-03, 百拇医药(童维英 朱凤琴 李 祥)