异位妊娠腹腔镜保守手术和化学药物保守治疗效果的比较
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【摘要】目的：探讨异位妊娠腹腔镜保守手术治疗和化学药物保守治疗效果的差异。方法：60例患者分腹腔镜保守手术治疗(A组)、化学药物保守治疗(B组)进行比较，分别观察其住院天数、出院时HCG值、术后腹痛的情况。结果：A组较B组住院天数短、血HCG下降快、术后腹痛发生率低。结论：相对于化学药物保守治疗，腹腔镜保守手术治疗异位妊娠有疗效快、住院时间短、远期并发症少的优势，值得应用。
【关键词】异位妊娠；腹腔镜保守手术；化学药物保守治疗
文章编号：1009-5519(2007)22-3356-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
异位妊娠是严重危害妇女生命和健康的妇产科常见病，其发生率占妊娠的1.5%。尤其是近年来人工流产、药物流产的增加以及相应的盆腔炎的增加都导致了异位妊娠的增加[1]。使其发病率有不断上升趋势，并趋于年轻化、未生育患者明显增加。随着血HCG、阴道B超等检测技术的不断发展和应用，80%的异位妊娠在未破裂前被诊断，因此保留患者生育功能的治疗方法显得更加重要[2]。我院对60例异位妊娠患者采用保守治疗，根据患者要求分别行腹腔镜手术治疗和药物保守治疗，经术后随访，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：2002年10月～2006年10月对60例异位妊娠患者采用保守治疗，根据患者要求分别采取了腹腔镜治疗和药物治疗两种方法，对术后进行随访的54例患者，根据治疗方法不同分为A、B两组。A组32例采用腹腔镜保守手术治疗，B组22例采用米非司酮+甲氨蝶呤方案化学药物保守治疗。两组患者年龄无统计学差异，诊断手段及标准一致。两组治疗前血HCG值及附件包块大小比较见表1。
1.2 保守治疗指征：依据乐杰主编的《妇产科学》第五版异位妊娠的诊断标准，根据病史、症状、体征、阴道B超及血β-HCG值确诊，同时具下列条件者：(1)生命体征平稳、无腹痛或轻微腹痛。无腹腔内活动性出血的表现。(2)B超检查宫内无孕囊。(3)测量附件混合性或液性包块直径小于4 cm，盆腔无积液或液平段小于2 cm。术前给患者交待病情，征得同意并签字。
1.3 方法
1.3.1 药物治疗：米非司酮加甲氨蝶呤(MTX)方案：米非司酮100 mg 1次口服每日2次，用3天，同时MTX 50 mg/m2一次性静脉注射。用药后每天测血压、脉搏及观察腹痛、阴道流血及肛门坠胀等情况，治疗后第四日和第七日测血清HCG值，若第七日高于第四日则重复剂量MTX。如果呈下降趋势，以后每周查血HCG、复查阴道B超和血常规、肝肾功能直至正常。
1.3.2 腹腔镜保守手术治疗：采用电视摄像系统、手术腹腔镜、全自动充气机、高频电凝器、内凝器及冲洗系统。术前准备与一般妇科手术相同，术前不灌肠，不服镇静剂。选择气管插管全身麻醉。在剂孔下缘穿刺，腹腔注入CO2，压力达12 mmHg后置入10 mm Trocar 及腹腔镜，直视下两下侧腹置入5 mm Trocar为手术操作孔，取头低脚高位。腹腔镜检查见输卵管节段性增大或有包块形成，如已有出血，可见直肠子宫陷凹积血。根据情况：(1)如妊娠在输卵管伞部或近伞部流产型壶腹部妊娠行输卵管伞部挤压术或切开术。(2)输卵管妊娠未破裂或虽破裂但破口较小，则在妊娠包块的表面最薄弱处纵行切开输卵管1.5～2 cm达管腔；已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切口，切口的长度应短于肿块的长度。过长会损伤过多的输卵管血管，出血影响术野的清晰。取出胚胎组织和血块，创面有出血者电凝止血，清洗盆腔。
1.3.3 出院标准：生命体征平稳，自觉症状好转或消失；血HCG小于300 u/L或原水平50%以下。无术后并发症如出血、感染；无药物不良反应。
1.4 随访：出院以后每周返院测血β-HCG直到正常，进行必要的B超及盆腔检查。有生育要求的治疗后3个月内行输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影，了解输卵管的通畅情况。
2 结果
2.1 A组自手术当日起至出院平均住院天数为(6.4±2.3)天，出院前复查血HCG为(267±157)u/l，无持续性异位妊娠发生。B组自化疗第一日起至出院平均住院天数为(18.72±7.54)天。出院前复查血HCG为(457±312)u/l。见表2。
2.2 A组术后3个月行输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影共15例，其中8例通畅，均已正常分娩，剖宫产手术分娩未见盆腔有明显粘连。3例通而不畅，其中2例经治疗，1年后再次检查通畅，现已妊娠。1例未治疗，至今未孕。4例不通畅，治疗1年后，仍不通畅，至今未孕。B组术后3月行输卵管通液或输卵管碘油造影11例，其中3例通畅，已正常分娩。4例通而不畅，其中2例经治疗，1年后再次检查通畅，已正常分娩。2例未经正规治疗，未孕。4例不通畅，至今未孕。
3 讨论
近年来，国内外异位妊娠发生率呈上升趋势，是早孕期间孕妇死亡的首要原因。由于血HCG检测技术灵敏度的增加，妇科超声诊断技术的进步，以及临床上对异位妊娠警惕性的加强，很大一部分异位妊娠患者都已能在早期做出诊断，治疗也不再仅限于急诊抢救手术切除患侧输卵管，而是可采用保守手术或者非手术疗法以尽量保全患侧输卵管功能。通过腹腔镜检查，不仅可以明确诊断，避免耽误病情，同时也可以进行手术治疗，其手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快。
3.1 孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素：而米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用[3]。主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞繁殖，其抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜组织的作用，它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使其变性坏死，使LH分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产[4]。MTX治疗机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。米非司酮与MTX联用，可使杀胚作用加强，促使胚囊坏死、吸收、血β-HCG值降至正常的时间缩短，治疗后对输卵管通畅度影响非常小。
3.2 腹腔镜下输卵管切开胚胎取出术不仅保留了患侧输卵管，手术同时分离盆腔粘连，合并对侧输卵管慢性炎症亦可同时造口、通液等手术，对慢性输卵管炎症有一定的辅助作用，有利于减轻术后腹痛。化学药物保守治疗可致胚胎死亡、吸收。但相当一段时间患者出现以腹痛为主要表现的慢性盆腔炎症状。
3.3 腹腔镜保守手术术后最主要的并发症是持续性异位妊娠。腹腔镜下输卵管切开取胚胎及修补术时未清除干净绒毛组织，或取出妊娠组织时散落在盆腹腔内继续生长，就有可能发生持续性输卵管妊娠或继发腹腔妊娠，部分患者甚至可再发生腹腔内大出血[5]。患者表现为阴道出血持续不止，血HCG水平下降缓慢甚至不降反升，如发现持续性异位妊娠应及时治疗。本组可能由于病例不多尚未出现持续性异位妊娠。
综上所述，相对于化学药物保守治疗，腹腔镜下输卵管切开胚胎取出术治疗输卵管妊娠疗效快，住院时间短，远期并发症少，再次宫内妊娠机会高，值得应用。
参考文献：
[1] 韩红敬，关 菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理[J].中国妇产科临床杂志，2004，5:27.
[2] 岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志，2002，18(3)：149.
[3] 吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制[J].中国实用妇科与产科杂志，2000,16(10):579.
[4] 乐 杰.妇产科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2001.104.
[5] 李光仪，异位妊娠腹腔镜保守手术[M].实用妇产科杂志,2006.22(4):199.
收稿日期：2007-07-09, 百拇医药(邓建玲)