儿童颅骨生长性骨折诊治分析
【摘要】目的：探讨儿童颅骨生长性骨折发病机制、诊治方法。方法：回顾性分析儿童颅骨生长性骨折手术治疗7例。结果：7例均有明确颅脑外伤史，平均发病年龄2.89岁，临床表现为头部包块、颅骨缺损及神经功能障碍。行硬脑膜修补、颅骨成形术可取得满意疗效。结论：(1)颅骨骨折致硬脑膜破损为GSF发病的病理基础，婴幼儿期颅脑发育、外伤后局部颅内压力增高为发病的重要因素；(2)GSF一经确诊即应手术治疗，显露硬脑膜残缘，严密修补硬脑膜是手术成功的关键，【关键词】颅骨；生长性骨折；诊断治疗
文章编号：1009-5519(2007)22-3380-02 中图分类号：R12 文献标识码：A
颅骨生长性骨折(GSF)是颅骨线性骨折后，由于多种原因导致骨折不愈合，反而逐渐增宽，形成颅骨缺损，并出现迟发性肢体运动障碍等神经系统症状及体征，是颅骨骨折的一种特殊类型[1]。临床上少见，早期诊断困难。后期患儿出现神经系统功能障碍。我院1996年1月～2005年9月共收治GSF 患儿7例，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：7例中，男5例，女2例。年龄8个月～7岁，平均2.89岁，年龄分布：1岁以内2例，1～3岁4例，大于3岁1例。均有明确头颅外伤史。坠落伤4例，交通伤3例。缺损部位：顶部3例，右颞顶部1例，额顶部2例中延至颅底1例，枕顶部1例。受伤至形成生长性骨折的时间1个月～5年，均表现为头部包块或局部肿胀。 7例局部均可触及明显颅骨缺损，其中发作性抽搐3例，一侧肢体肌力减退2例。
1.2 影像学检查：5例伤后早期X线平片均提示颅骨线性骨折。术前头颅X线平片提示骨折缝最宽处为0.8～2.8 cm。5例骨缺损呈梭形，1例呈长条形，缺损边缘不规则，1例缺损边缘明显隆起似火山口状。4例伤后早期CT提示局部脑挫裂伤，伴周边脑组织水肿，骨窗位示邻近颅骨线性骨折，2例提示骨折线下少量硬膜外血肿，2例在伤后1月复查发现骨折线明显增宽。患儿在术前均接受头颅CT检查，在颅骨缺损下方均见低密度囊性改变，邻近脑组织受压，3例局部脑萎缩，1例单侧脑室扩大。
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1.3 治疗方法：采用扩大手术治疗，以病变为中心的马蹄形切口6例，冠状切口1例。切除膨出的蛛网膜囊肿、软脑膜囊肿、局部瘢痕，适当咬去骨折边缘，暴露硬脑膜缺损边缘。修补硬脑膜材料：帽状腱膜修补脑膜5例，自体阔筋膜1例，脑膜补片1例。颅骨成形用颅骨外板修补5例，钛网2例。
2 结果
本组无死亡病例。术后无皮瓣坏死、脑脊液漏等并发症。CT复查显示颅骨修补物在位，1例术前脑室扩大术后消失。术后随访1～3年，未见复发。3例癫痫患儿2例术后停止，1例较术前无加重。2例单侧肢体肌力减退患儿均有不同程度恢复。
3 讨论
GSF的发病率很低，Yen j等[2]报道GSF在婴幼儿颅骨骨折患儿中占0.05%～0.6%，发病年龄主要集中在3岁以下。本组患儿平均年龄2.89岁，与文献报道相符。发生部位以顶部多见，其次是枕部和额部，后颅窝、眶顶以及筛窦也可发生[3，4]。本组骨折均以顶骨为中心，1例波及颅底。约50%会出现脑穿通畸形、脑积水、脑室穿通畸形[5]。跌落伤是GSF最常见发病原因，也有医源性损伤导致发生GSF的报道[6]。
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GSF的发生与多种因素有关，硬脑膜的破裂和缺损是本病发生的一个关键因素。仅有颅骨骨折而无硬脑膜的破裂，则脑发育和脑波动产生的压力对整个颅骨内均匀施压，不会对骨折缘产生持续而缓慢的侵蚀作用。硬脑膜破裂，蛛网膜突入裂口后形成活瓣作用，使脑脊液易流出而不易返回，形成局部液体潴留，加重对骨折缘的压迫，同时骨折裂隙亦长期受脑搏动的冲击，因而使骨折线不断增宽，随着小儿脑组织的快速发育，在创伤部位形成脑膨出或脑穿通畸形，小儿头皮局部凸起，一般有搏动[7]。婴幼儿脑发育较快，特别在生后1年，头围增加12 cm左右，占生后头围增加长度的34%。因此，婴幼儿脑发育作为一种驱动力量是形成颅骨生长性骨折的必须条件。本组1例患儿在2岁时受伤，伤后约半年出现头皮包块，7岁时就诊发现颅骨缺损为长条形，额顶部延至颅底，骨折缝最宽处为2.8 cm。婴幼儿期颅骨薄并且主要由皮质组成，有较大的伸展性和弹性，允许颅骨做较大的变形运动，由于颅缝的存在，单块颅骨承受的撞击力量缺少有效的缓冲，而婴幼儿硬脑膜与颅骨面粘连紧密，外伤时参与了颅骨变形，骨折时易破裂，促成了GSF的发生暴力致颅骨骨折、硬脑膜破裂，通常合并脑挫裂伤、颅内血肿，颅内压增高，挫伤脑组织易经硬脑膜裂口、骨折分离处涌入帽状腱膜下腔，易误诊为帽状腱膜下血肿。本组4例伤后早期CT提示局部脑挫裂伤，伴周边脑组织水肿，2例提示骨折线下少量硬膜外血肿，因此早期颅内压增高是发病的一个重要因素。
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GSF诊断主要根据病史、临床表现和头颅放射学检查即可确诊。婴幼儿，既往有外伤史，颅盖部骨折后出现逐渐增大的局部波动性肿块，基底部触及颅骨缺损，提示颅骨生长性骨折。头颅平片发现线形骨折分离或出现颅骨缺损，是诊断颅骨生长性骨折的有力佐证，目前一致认为骨折缘距离在4 mm 以上是诊断颅骨生长性骨折的确诊标准[1，4]。CT或MRI检查不但能够反映骨折线的宽度、颅骨缺损的范围，还可清晰地显示突出物的内容，如疝出的脑组织或软脑膜囊肿等，对指导治疗亦有重要意义。
GSF的诊断一经确立，手术是治疗的惟一选择。治疗原则包括：(1)尽早手术，切除突向骨缺损以外的内容物；(2)严密修补破损的硬脑膜并行颅骨成形术。严密修补破损的硬脑膜是手术的关键。硬脑膜修补材料有颞筋膜、帽状腱膜、骨膜、自体阔筋膜、脑膜补片等，有人[8]采用母体阔筋膜移植修补取得了成功。本组选用帽状腱膜、自体阔筋膜、脑膜补片行硬脑膜修补，术后显示修补效果确切。颅骨成形可用附近颅骨外板、自体异位骨如肋骨、高分子合成材料、钛网等修补。本组病例采用颅骨外板例，钛网修补颅骨缺损，效果良好。
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因本病的发生可以导致脑软化、癫痫、偏瘫等神经功能损害，影响大脑发育，因此预防尤为重要。一旦发现，尽早手术。对颅骨骨折的患儿，要定期复诊，谨防生长性骨折的发生。单纯线性骨折者复查间隔时间应在2周以内，如无异常，一般情况下2～3个月复查骨折均可愈合。另外，对于颅骨凹陷性骨折或颅骨开放性骨折，术中应在整复颅骨的同时，观察硬脑膜是否完整，如有硬脑膜破口，术中一定要修补硬脑膜，这是防止颅骨生长性骨折发生的关键环节。
参考文献：
[1] Zegers B，Jira P，Willemsen M，et a1.The growing skull fracture a rare complication of paediatric head injury[J].Eur J Pediatr，2003，162(7-8):556.
[2] Yen CP,Cheang CM，Loh JK，et a1.Growing skull fractures[J].J Kaoh-siung J Med Sci，1999，15(3)：175.
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[3] Suri A，Mahapatra AK.Growingfractures of the orbitaroof.Areport of tow cases and a review[J].Pediatric Neurosurg，2002，36(2)：96.
[4] Caffo M,Germano A，Caruso G，et a1.Growing skull fracture of the pos-terior cranial fossa and of the orbital roof[J]. Acta Neurochir (Wien)，2003，145(3)：201.
[5] Menku A，Koc RK，Tucer B，et a1.Growing skull fracture of the orb-ital roof：Report of two cases and review of the literature[J].Neuresurg Rev，2004，27(2)：133.
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[6] Vandevenne JE，Parizcl PM.Multiple growingfractures and cerebral venous anomaly after penetrating injury：Delayed diagnosis in abaRer-ed child[J].J Pediatr Radiol，2001，31(5)：381.
[7] 江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999.3l7.
[8] 王雄伟，张洪涛.母体阔筋膜移植治疗小儿颅骨生长性骨折[J].中国医师杂志，2006，7：919.
收稿日期：2007-07-18, 百拇医药(杨薛筠)
文章编号：1009-5519(2007)22-3380-02 中图分类号：R12 文献标识码：A
颅骨生长性骨折(GSF)是颅骨线性骨折后，由于多种原因导致骨折不愈合，反而逐渐增宽，形成颅骨缺损，并出现迟发性肢体运动障碍等神经系统症状及体征，是颅骨骨折的一种特殊类型[1]。临床上少见，早期诊断困难。后期患儿出现神经系统功能障碍。我院1996年1月～2005年9月共收治GSF 患儿7例，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：7例中，男5例，女2例。年龄8个月～7岁，平均2.89岁，年龄分布：1岁以内2例，1～3岁4例，大于3岁1例。均有明确头颅外伤史。坠落伤4例，交通伤3例。缺损部位：顶部3例，右颞顶部1例，额顶部2例中延至颅底1例，枕顶部1例。受伤至形成生长性骨折的时间1个月～5年，均表现为头部包块或局部肿胀。 7例局部均可触及明显颅骨缺损，其中发作性抽搐3例，一侧肢体肌力减退2例。
1.2 影像学检查：5例伤后早期X线平片均提示颅骨线性骨折。术前头颅X线平片提示骨折缝最宽处为0.8～2.8 cm。5例骨缺损呈梭形，1例呈长条形，缺损边缘不规则，1例缺损边缘明显隆起似火山口状。4例伤后早期CT提示局部脑挫裂伤，伴周边脑组织水肿，骨窗位示邻近颅骨线性骨折，2例提示骨折线下少量硬膜外血肿，2例在伤后1月复查发现骨折线明显增宽。患儿在术前均接受头颅CT检查，在颅骨缺损下方均见低密度囊性改变，邻近脑组织受压，3例局部脑萎缩，1例单侧脑室扩大。
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1.3 治疗方法：采用扩大手术治疗，以病变为中心的马蹄形切口6例，冠状切口1例。切除膨出的蛛网膜囊肿、软脑膜囊肿、局部瘢痕，适当咬去骨折边缘，暴露硬脑膜缺损边缘。修补硬脑膜材料：帽状腱膜修补脑膜5例，自体阔筋膜1例，脑膜补片1例。颅骨成形用颅骨外板修补5例，钛网2例。
2 结果
本组无死亡病例。术后无皮瓣坏死、脑脊液漏等并发症。CT复查显示颅骨修补物在位，1例术前脑室扩大术后消失。术后随访1～3年，未见复发。3例癫痫患儿2例术后停止，1例较术前无加重。2例单侧肢体肌力减退患儿均有不同程度恢复。
3 讨论
GSF的发病率很低，Yen j等[2]报道GSF在婴幼儿颅骨骨折患儿中占0.05%～0.6%，发病年龄主要集中在3岁以下。本组患儿平均年龄2.89岁，与文献报道相符。发生部位以顶部多见，其次是枕部和额部，后颅窝、眶顶以及筛窦也可发生[3，4]。本组骨折均以顶骨为中心，1例波及颅底。约50%会出现脑穿通畸形、脑积水、脑室穿通畸形[5]。跌落伤是GSF最常见发病原因，也有医源性损伤导致发生GSF的报道[6]。
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GSF的发生与多种因素有关，硬脑膜的破裂和缺损是本病发生的一个关键因素。仅有颅骨骨折而无硬脑膜的破裂，则脑发育和脑波动产生的压力对整个颅骨内均匀施压，不会对骨折缘产生持续而缓慢的侵蚀作用。硬脑膜破裂，蛛网膜突入裂口后形成活瓣作用，使脑脊液易流出而不易返回，形成局部液体潴留，加重对骨折缘的压迫，同时骨折裂隙亦长期受脑搏动的冲击，因而使骨折线不断增宽，随着小儿脑组织的快速发育，在创伤部位形成脑膨出或脑穿通畸形，小儿头皮局部凸起，一般有搏动[7]。婴幼儿脑发育较快，特别在生后1年，头围增加12 cm左右，占生后头围增加长度的34%。因此，婴幼儿脑发育作为一种驱动力量是形成颅骨生长性骨折的必须条件。本组1例患儿在2岁时受伤，伤后约半年出现头皮包块，7岁时就诊发现颅骨缺损为长条形，额顶部延至颅底，骨折缝最宽处为2.8 cm。婴幼儿期颅骨薄并且主要由皮质组成，有较大的伸展性和弹性，允许颅骨做较大的变形运动，由于颅缝的存在，单块颅骨承受的撞击力量缺少有效的缓冲，而婴幼儿硬脑膜与颅骨面粘连紧密，外伤时参与了颅骨变形，骨折时易破裂，促成了GSF的发生暴力致颅骨骨折、硬脑膜破裂，通常合并脑挫裂伤、颅内血肿，颅内压增高，挫伤脑组织易经硬脑膜裂口、骨折分离处涌入帽状腱膜下腔，易误诊为帽状腱膜下血肿。本组4例伤后早期CT提示局部脑挫裂伤，伴周边脑组织水肿，2例提示骨折线下少量硬膜外血肿，因此早期颅内压增高是发病的一个重要因素。
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GSF诊断主要根据病史、临床表现和头颅放射学检查即可确诊。婴幼儿，既往有外伤史，颅盖部骨折后出现逐渐增大的局部波动性肿块，基底部触及颅骨缺损，提示颅骨生长性骨折。头颅平片发现线形骨折分离或出现颅骨缺损，是诊断颅骨生长性骨折的有力佐证，目前一致认为骨折缘距离在4 mm 以上是诊断颅骨生长性骨折的确诊标准[1，4]。CT或MRI检查不但能够反映骨折线的宽度、颅骨缺损的范围，还可清晰地显示突出物的内容，如疝出的脑组织或软脑膜囊肿等，对指导治疗亦有重要意义。
GSF的诊断一经确立，手术是治疗的惟一选择。治疗原则包括：(1)尽早手术，切除突向骨缺损以外的内容物；(2)严密修补破损的硬脑膜并行颅骨成形术。严密修补破损的硬脑膜是手术的关键。硬脑膜修补材料有颞筋膜、帽状腱膜、骨膜、自体阔筋膜、脑膜补片等，有人[8]采用母体阔筋膜移植修补取得了成功。本组选用帽状腱膜、自体阔筋膜、脑膜补片行硬脑膜修补，术后显示修补效果确切。颅骨成形可用附近颅骨外板、自体异位骨如肋骨、高分子合成材料、钛网等修补。本组病例采用颅骨外板例，钛网修补颅骨缺损，效果良好。
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因本病的发生可以导致脑软化、癫痫、偏瘫等神经功能损害，影响大脑发育，因此预防尤为重要。一旦发现，尽早手术。对颅骨骨折的患儿，要定期复诊，谨防生长性骨折的发生。单纯线性骨折者复查间隔时间应在2周以内，如无异常，一般情况下2～3个月复查骨折均可愈合。另外，对于颅骨凹陷性骨折或颅骨开放性骨折，术中应在整复颅骨的同时，观察硬脑膜是否完整，如有硬脑膜破口，术中一定要修补硬脑膜，这是防止颅骨生长性骨折发生的关键环节。
参考文献：
[1] Zegers B，Jira P，Willemsen M，et a1.The growing skull fracture a rare complication of paediatric head injury[J].Eur J Pediatr，2003，162(7-8):556.
[2] Yen CP,Cheang CM，Loh JK，et a1.Growing skull fractures[J].J Kaoh-siung J Med Sci，1999，15(3)：175.
, 百拇医药
[3] Suri A，Mahapatra AK.Growingfractures of the orbitaroof.Areport of tow cases and a review[J].Pediatric Neurosurg，2002，36(2)：96.
[4] Caffo M,Germano A，Caruso G，et a1.Growing skull fracture of the pos-terior cranial fossa and of the orbital roof[J]. Acta Neurochir (Wien)，2003，145(3)：201.
[5] Menku A，Koc RK，Tucer B，et a1.Growing skull fracture of the orb-ital roof：Report of two cases and review of the literature[J].Neuresurg Rev，2004，27(2)：133.
, 百拇医药
[6] Vandevenne JE，Parizcl PM.Multiple growingfractures and cerebral venous anomaly after penetrating injury：Delayed diagnosis in abaRer-ed child[J].J Pediatr Radiol，2001，31(5)：381.
[7] 江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999.3l7.
[8] 王雄伟，张洪涛.母体阔筋膜移植治疗小儿颅骨生长性骨折[J].中国医师杂志，2006，7：919.
收稿日期：2007-07-18, 百拇医药(杨薛筠)