抑郁症的药物及心理治疗策略(1)
文章编号：1009-5519(2007)23-3538-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
抑郁症是以显著而持久的情绪低落，活动能力减退，思维与认知功能迟缓为临床主要特征的一类心境障碍。1994年美国国家共病调查(NCS)结果表明，抑郁症终身患病率为17.1%，2003年再次进行的共病调查结果显示为16%[1]。每例抑郁症患者平均年社会功能丧失约为35.2天[2]，可见本病已成为严重危害人类健康的疾病之一。目前主要有药物、心理、电休克(ECT)、跨颅磁刺激(TMS)、迷走神经刺激(VNS)、睡眠剥夺、光照、精神外科手术治疗等。本文就目前精神科临床对抑郁症患者常用的药物及心理治疗方法予以概述。
1 药物治疗
1.1 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)老一代的MAOI即非选择性MAOI如苯乙肼，异丙肼等曾用于治疗难治性抑郁症，但因不良反应大且与很多食物和药物存在不良的相互作用，现已极少使用。新一代可逆性、选择性MAOIs以吗氯贝胺为代表，具有起效快、作用持续时间短，不良反应甚微且对精神运动迟滞的患者尤为适用等特点，临床应用前景光明。
1.2 三环类(TCAs)及杂环类抗抑郁药：主要包括丙咪嗪(米帕明)、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪、安拿芬尼)、多塞平(多虑平)、马普替林(路滴美)、去甲替林、地苯帕明(去甲米帕明)，但是，TCA对多种神经递质均有明显的作用，存在抗胆碱和对心血管系统的不良反应，过量服用甚至可以作为自杀的工具。MAOI和TCA作为抑郁症药物治疗的主流持续了30年，直到80年代SSRI出现为止。
1.3 5-羟色胺再摄取抑制药(SSRIs)：主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西肽普兰。SSRI选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取,从而增加突触间隙中5-HT的浓度以传递信息,达到抗抑郁的目的，与TCA疗效相当，但不良反应少，服用方便，治疗依从性好。最近，Mac Gillivray等对11项研究中2 951例抑郁症患者接受SSRI和TCA对照治疗的疗效作了系统回顾和荟萃分析，确认SSRI的疗效与TCA相当，不良反应少，适用于抑郁症患者的治疗[3]。SSRI的出现是抑郁症治疗的里程碑。
1.4 5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)：他的代表药为文拉法辛(怡诺思、博乐欣)，低剂量仅有5-羟色胺再摄取阻滞，中至高剂量有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取阻滞，对M1、H1、?琢1受体作用轻微，相应不良反应亦少。Lecrubier等针对轻至中度门诊抑郁症患者，采用文拉法辛和丙咪嗪进行随机双盲对照研究，结果发现，文拉法辛的疗效优于丙咪嗪，Einarson等通过对多项随机对照研究的荟萃分析，发现文拉法辛缓释剂对抑郁症的疗效优于TCA和SSRI，且起效更快，约为一周[4]。
1.5 甲肾上腺素及特异性5-羟色胺受体拮抗药 (NassAs)：主要有米氮平(瑞美隆)，该类药在对NE和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁药，它不阻断神经递质的再摄取，而阻断突触前NE能神经元末梢的肾上腺素自身受体和对突触前5-HT能神经元末梢有抑制作用的a受体，可同时增加NE和5-HT的释放，消除抑郁症状。米氮平对5-HT2和5-HT3受体也有拮抗作用，所以不会导致性功能障碍或焦虑[5]。 米氮平与帕罗西汀治疗老年抑郁患者的随机对照试验表明，米氮平相对于帕罗西汀其作用与耐受性均高[6]。一项用于抑郁症治疗与SSRI的疗效比较研究显示，接受米氮平治疗者治疗一周后就可见抗抑郁疗效，其起效时间比氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰快[6]。
1.6 其他抗抑郁药：米非司酮(Mifepristone)为糖皮质激素(GRII)和孕酮受体拮抗剂,其对盐皮质激素受体无作用, 糖皮质激素的阻断对治疗伴有精神症状的抑郁症有效，一项非双盲多中心试验研究表明：米非司酮对精神抑郁型患者有较快的治疗效果[7]。促肾上腺皮质激素释放因子受体拮抗剂：抑郁症患者脑积液中促皮质激素释放因子(CRF)浓度增高。根据抑郁症的CRF这一假说，最新研制的CRF1受体拮抗剂R121919为新型的抗抑郁药物。最近一项小型开放1期安全性研究表明用R121919治疗后抑郁症和焦虑症状均有好转[8]。CRF1受体拮抗剂的研究正处于不同的阶段,其前景非常乐观。P物质(SP)拮抗剂：研究表明：SP受体拮抗剂MK-869的作用优于安慰剂，没有性功能障碍的不良反应，对中度和重症抑郁症与帕罗西汀的疗效相同[9]。
2 心理治疗
抑郁症按其来源可分为三类：内源性抑郁、体因性抑郁、心因性抑郁[10]。类型不同其心理治疗的侧重点和方法也有所不同。
2.1 内源性抑郁：这类抑郁的发病往往缺乏明显的社会心理因素背景。因此，许多精神科医生认为这种抑郁与心理因素无关，在治疗上只强调药物的作用，忽略了心理治疗。从心理动力学的观点来看，这种抑郁仍有其潜在的心理动力因素，这些因素可能存在于患者的早期生活经历和(或)隐藏在现在的一些日常生活事件中。 这类患者对心理治疗往往缺乏足够的动力,前期的治疗以药物治疗为主, 心理治疗只能在较浅的层面上进行，一般可给予一些心理健康知识的辅导，理解和安慰性支持。在患者的抑郁情绪得到部分缓解后，开始对其进行认知性的治疗，同时配合一些行为治疗技术，对其与产生抑郁情绪有关的行为模式进行行为矫正治疗，能够完成这一阶段的心理治疗的患者其抵抗抑郁复发的能力明显增强。大多抑郁患者的内心存在较强的心理动力冲突，他们对现实的强烈不满和缺乏自信的矛盾心理状态致使他们长期压抑自己的心理需求。抑郁症状只是他们对压抑的承受能力达到一定极限时的一种自我保护机制。因此，解决他们心理动力上的冲突才是最根本的治疗,能够完成这一阶段的患者可望最终彻底摆脱抑郁药物的依赖。另有研究报道，认知治疗对抑郁症复发的预防疗效较好，其复发率为20%~40%，而药物治疗的复发率为60%~75%[11]。
2.2 体因性抑郁：体因性抑郁包括各种由躯体、神经系统疾病以及药物和各种有害物质所致的抑郁。对这类患者除积极治疗原发疾病以外，前期可采用认知治疗,使患者能够以积极乐观的态度来面对自己的疾病。对有一定领悟能力和治疗要求的患者可对其做进一步的心理动力学治疗。大多数体因性抑郁属于心身疾病范畴，对其社会因素的了解和治疗，纠正其不良的行为模式，可大大提高对其躯体疾病治疗的疗效。
2.3 心因性抑郁：心因性抑郁包括各种有社会心理因素所致的抑郁状态，对这类抑郁患者的心理治疗比药物治疗更重要，一般给予合理的疏导和安慰，都可获得比较满意的疗效。 大多数患者都表现出强烈的求治欲望，但值得注意的是，他们常把求医行为作为平衡内部心理冲突的方式，而并非是解决心理冲突。因此治疗师要具备足够好的共情技巧，以取得患者的认同。然后在正性移情的基础上逐步引导其认识自己的潜意识动机。
参考文献：
[1] KesslerRC，Berglund，Demler O.The epidenmiology of major depressivedisorder:resuits from the national comorbidity survey replication(NCS-R)[J].JAMA,2003,289(23):3095., 百拇医药(许晓英 龚飞中)
抑郁症是以显著而持久的情绪低落，活动能力减退，思维与认知功能迟缓为临床主要特征的一类心境障碍。1994年美国国家共病调查(NCS)结果表明，抑郁症终身患病率为17.1%，2003年再次进行的共病调查结果显示为16%[1]。每例抑郁症患者平均年社会功能丧失约为35.2天[2]，可见本病已成为严重危害人类健康的疾病之一。目前主要有药物、心理、电休克(ECT)、跨颅磁刺激(TMS)、迷走神经刺激(VNS)、睡眠剥夺、光照、精神外科手术治疗等。本文就目前精神科临床对抑郁症患者常用的药物及心理治疗方法予以概述。
1 药物治疗
1.1 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)老一代的MAOI即非选择性MAOI如苯乙肼，异丙肼等曾用于治疗难治性抑郁症，但因不良反应大且与很多食物和药物存在不良的相互作用，现已极少使用。新一代可逆性、选择性MAOIs以吗氯贝胺为代表，具有起效快、作用持续时间短，不良反应甚微且对精神运动迟滞的患者尤为适用等特点，临床应用前景光明。
1.2 三环类(TCAs)及杂环类抗抑郁药：主要包括丙咪嗪(米帕明)、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪、安拿芬尼)、多塞平(多虑平)、马普替林(路滴美)、去甲替林、地苯帕明(去甲米帕明)，但是，TCA对多种神经递质均有明显的作用，存在抗胆碱和对心血管系统的不良反应，过量服用甚至可以作为自杀的工具。MAOI和TCA作为抑郁症药物治疗的主流持续了30年，直到80年代SSRI出现为止。
1.3 5-羟色胺再摄取抑制药(SSRIs)：主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西肽普兰。SSRI选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取,从而增加突触间隙中5-HT的浓度以传递信息,达到抗抑郁的目的，与TCA疗效相当，但不良反应少，服用方便，治疗依从性好。最近，Mac Gillivray等对11项研究中2 951例抑郁症患者接受SSRI和TCA对照治疗的疗效作了系统回顾和荟萃分析，确认SSRI的疗效与TCA相当，不良反应少，适用于抑郁症患者的治疗[3]。SSRI的出现是抑郁症治疗的里程碑。
1.4 5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)：他的代表药为文拉法辛(怡诺思、博乐欣)，低剂量仅有5-羟色胺再摄取阻滞，中至高剂量有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取阻滞，对M1、H1、?琢1受体作用轻微，相应不良反应亦少。Lecrubier等针对轻至中度门诊抑郁症患者，采用文拉法辛和丙咪嗪进行随机双盲对照研究，结果发现，文拉法辛的疗效优于丙咪嗪，Einarson等通过对多项随机对照研究的荟萃分析，发现文拉法辛缓释剂对抑郁症的疗效优于TCA和SSRI，且起效更快，约为一周[4]。
1.5 甲肾上腺素及特异性5-羟色胺受体拮抗药 (NassAs)：主要有米氮平(瑞美隆)，该类药在对NE和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁药，它不阻断神经递质的再摄取，而阻断突触前NE能神经元末梢的肾上腺素自身受体和对突触前5-HT能神经元末梢有抑制作用的a受体，可同时增加NE和5-HT的释放，消除抑郁症状。米氮平对5-HT2和5-HT3受体也有拮抗作用，所以不会导致性功能障碍或焦虑[5]。 米氮平与帕罗西汀治疗老年抑郁患者的随机对照试验表明，米氮平相对于帕罗西汀其作用与耐受性均高[6]。一项用于抑郁症治疗与SSRI的疗效比较研究显示，接受米氮平治疗者治疗一周后就可见抗抑郁疗效，其起效时间比氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰快[6]。
1.6 其他抗抑郁药：米非司酮(Mifepristone)为糖皮质激素(GRII)和孕酮受体拮抗剂,其对盐皮质激素受体无作用, 糖皮质激素的阻断对治疗伴有精神症状的抑郁症有效，一项非双盲多中心试验研究表明：米非司酮对精神抑郁型患者有较快的治疗效果[7]。促肾上腺皮质激素释放因子受体拮抗剂：抑郁症患者脑积液中促皮质激素释放因子(CRF)浓度增高。根据抑郁症的CRF这一假说，最新研制的CRF1受体拮抗剂R121919为新型的抗抑郁药物。最近一项小型开放1期安全性研究表明用R121919治疗后抑郁症和焦虑症状均有好转[8]。CRF1受体拮抗剂的研究正处于不同的阶段,其前景非常乐观。P物质(SP)拮抗剂：研究表明：SP受体拮抗剂MK-869的作用优于安慰剂，没有性功能障碍的不良反应，对中度和重症抑郁症与帕罗西汀的疗效相同[9]。
2 心理治疗
抑郁症按其来源可分为三类：内源性抑郁、体因性抑郁、心因性抑郁[10]。类型不同其心理治疗的侧重点和方法也有所不同。
2.1 内源性抑郁：这类抑郁的发病往往缺乏明显的社会心理因素背景。因此，许多精神科医生认为这种抑郁与心理因素无关，在治疗上只强调药物的作用，忽略了心理治疗。从心理动力学的观点来看，这种抑郁仍有其潜在的心理动力因素，这些因素可能存在于患者的早期生活经历和(或)隐藏在现在的一些日常生活事件中。 这类患者对心理治疗往往缺乏足够的动力,前期的治疗以药物治疗为主, 心理治疗只能在较浅的层面上进行，一般可给予一些心理健康知识的辅导，理解和安慰性支持。在患者的抑郁情绪得到部分缓解后，开始对其进行认知性的治疗，同时配合一些行为治疗技术，对其与产生抑郁情绪有关的行为模式进行行为矫正治疗，能够完成这一阶段的心理治疗的患者其抵抗抑郁复发的能力明显增强。大多抑郁患者的内心存在较强的心理动力冲突，他们对现实的强烈不满和缺乏自信的矛盾心理状态致使他们长期压抑自己的心理需求。抑郁症状只是他们对压抑的承受能力达到一定极限时的一种自我保护机制。因此，解决他们心理动力上的冲突才是最根本的治疗,能够完成这一阶段的患者可望最终彻底摆脱抑郁药物的依赖。另有研究报道，认知治疗对抑郁症复发的预防疗效较好，其复发率为20%~40%，而药物治疗的复发率为60%~75%[11]。
2.2 体因性抑郁：体因性抑郁包括各种由躯体、神经系统疾病以及药物和各种有害物质所致的抑郁。对这类患者除积极治疗原发疾病以外，前期可采用认知治疗,使患者能够以积极乐观的态度来面对自己的疾病。对有一定领悟能力和治疗要求的患者可对其做进一步的心理动力学治疗。大多数体因性抑郁属于心身疾病范畴，对其社会因素的了解和治疗，纠正其不良的行为模式，可大大提高对其躯体疾病治疗的疗效。
2.3 心因性抑郁：心因性抑郁包括各种有社会心理因素所致的抑郁状态，对这类抑郁患者的心理治疗比药物治疗更重要，一般给予合理的疏导和安慰，都可获得比较满意的疗效。 大多数患者都表现出强烈的求治欲望，但值得注意的是，他们常把求医行为作为平衡内部心理冲突的方式，而并非是解决心理冲突。因此治疗师要具备足够好的共情技巧，以取得患者的认同。然后在正性移情的基础上逐步引导其认识自己的潜意识动机。
参考文献：
[1] KesslerRC，Berglund，Demler O.The epidenmiology of major depressivedisorder:resuits from the national comorbidity survey replication(NCS-R)[J].JAMA,2003,289(23):3095., 百拇医药(许晓英 龚飞中)