小切口有限开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症
【摘要】目的：探讨小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的方法和疗效。方法：我科4年来采用小切口有限骶棘肌剥离和椎板开窗法行腰椎髓核摘除术110例，其中腰4~561例，腰5骶127例，腰3~44例，腰4~5和腰5骶1双突出15例，腰3~4和腰4~5双突出3例。结果：本组无神经根损伤，3例硬脊膜撕裂，均修复，伤口一期愈合，腰腿痛症状消失，优良率达95.5%。结论：小切口有限骶棘肌剥离和开窗法，遵循外科微创技术行腰椎髓核摘除术，创伤小，术后康复快。熟练的手术技巧和良好的照明设备是保障手术顺利的关键。
【关键词】微创技术；小切口；有限开窗法；腰椎髓核摘除术
文章编号：1009-5519(2007)24-3672-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，大切口全椎板或半椎板手术治疗腰椎间盘突出症，由于过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳。随着诊断技术的提高，手术技巧的熟练和手术照明设备的改进，为保持下腰椎的稳定，我科4年来应用小切口有限骶棘肌剥离和椎板开窗施行腰椎髓核摘除术，治疗110例腰椎间盘突出症，经过随访效果满意，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组男65例，女45例，年龄25~76岁，平均44.2岁。腰椎间盘突出位于腰4~561例，其中中央型7例，双侧5例；腰5骶127例，其中中央型4例，双侧2例；腰3~44例，腰4~5和腰5骶1双突出15例，腰3~4和腰4~5双突出3例。椎间盘突出合并椎管狭窄13例，侧隐窝狭窄6例，髓核破入椎管19例，病程7天~12年，平均1年3个月。
1.2 手术方法：患者硬膜外麻醉后俯卧位，腰部垫高，常规消毒铺单，根据术前定位标记，以定位的棘突间为中点作一3 cm腰背正中切口，紧靠棘突切断骶棘肌附着点，剥离棘突和椎板后软组织，用手指伸入确定椎板间隙，根据实际情况适当延长切口1 cm，椎板拉钩牵开肌肉，显露椎板间隙，清除软组织，用咬骨钳咬除上位椎板下部和下位椎板上缘骨质。开窗直径约1~1.5 cm，切除黄韧带，分离并牵开硬脊膜和神经根，显露突出的椎间盘，用注射器注水证实，用尖刀十字形切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除突出的髓核及椎间隙内残除髓核碎片。如系中央型椎间盘突出，可用斜头髓核钳摘除中央和对侧变性髓核组织。如探查发现椎管或神经根管狭窄，可通过扩大开窗潜式减压或神经根管减压，解除硬脊膜和神经根受压。如两个间隙椎间盘突出，则向上或下延长切口1 cm，同法行另一椎间盘手术。如同间隙对侧椎间盘突出，不需延长切口，同法行对侧椎间盘手术。彻底止血，生理盐水冲洗椎间隙及伤口，椎间隙内置庆大霉素8万U，伤口内常规置管引流，关闭切口。
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1.6 疗效制定标准：优：随访时完全恢复正常，无残余症状，可正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，2年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛，或劳累及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活工作有一定影响；差：术后主要症状无改善，或术后主要症状改善，但近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴麻木等症状[1]。
2 治疗结果
本组无神经根损伤，3例硬脊膜撕裂，用无损伤缝合线(5~0)修补缝合，外用生物蛋白胶粘合，术后均无脑脊液漏，引流管一般术后24小时可拔除，切口均一期愈合，经半年以上随访，术后后期复发2例，经再次手术治愈。其
中优101例，良4例，可5例，优良率95.5%。
3 讨论
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3.1 微创手术已成为外科发展的趋势，显微椎间盘镜手术(MED)、经皮穿刺椎间盘髓核吸除术(APLD)及经皮射频消融术等均为微创椎间盘手术，上述方法均有一定的适应证。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，手术照明光源的改进，以往那种大切口全椎板或半椎板施行腰椎间盘手术方式逐步被放弃，骨科医师越来越多采用小切口有限剥离骶棘肌和椎板开窗的方法施行腰椎髓核摘除术[2]。该术式出血少，手术顺利，术后康复快。开放性手术视野显露清楚，可直视下显露和切除增厚的黄韧带及增生骨质。如椎管或神经根管狭窄，通过扩大开窗潜式减压或神经根管减压，可充分解除硬脊膜或神经根的压迫；如中央型椎间盘突出，可将硬脊膜及神经根向内牵开，通过斜头髓核钳摘除变性的椎间盘。本手术方式有限剥离骶棘肌、有限开窗，保留脊柱中后柱的解剖结构，保持脊柱的稳定性。由于手术创伤小，病变部位定位准确，突出及变性椎间盘切除干净，术后腰腿痛症状消失，患者可早期进行功能锻炼，下床行走，尽快恢复工作和学习。
3.2 通过4年临床实践，开展小切口有限开窗法施行腰椎髓核摘除术，我们体会如下：(1)病变间隙准确定位：腰椎间盘突出症手术成功的首要关键是准确确定病变椎间盘所在的间隙，此对小切口手术极为关键，以免误切过多软组织，遗漏真正病变的椎间盘，术前应常规行腰椎正侧位和骨盆正位X线片、CT 检查，必要时行MRI检查，仔细阅读上述影像资料，准确确定病变椎间盘所处间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系[3]。根据骨盆正位片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘，其下即为腰4~5棘突间隙，必要时在俯卧手术体位时，X线透视下确定病变间隙的体表定位点。术中以定位点为中心作一3 cm切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指伸入进一步确定病变处椎板间隙。触压该处椎板间隙，患者下肢麻痛加重。根据上述特点，可进一步确定椎间盘突出的部位。(2)有限椎板间开窗：清除相应椎板间隙和上下椎板处软组织，咬骨钳弧形咬除上位椎板下部，再弧形咬除下位椎板上缘，开骨窗，神经根剥离子剥离黄韧带下缘，血管钳夹住将其上提，剥离子伸入黄韧带前方分开硬脊膜，尖刀小心切除窗口黄韧带，避免损伤硬脊膜神经根及硬膜外血管。如椎管狭窄可适当扩大开窗。(3)显露与切除突出椎间盘：椎板间开窗切除黄韧带后，用指尖伸入椎管了解突出椎间盘大小、神经根大体走向，用神经根拉钩轻柔拉开硬脊膜和神经根，显露突出椎间盘，分开椎间盘表面血管防止损伤，十字切开后纵韧带及纤维环，取出突出髓核及椎间隙内残余变性的椎间盘组织。若定位无误，术中未发现椎间盘突出，应检查后纵韧带是否有破口，也可用椎间盘内等渗盐水注入实验验证。若无破口，可考虑椎间盘回缩的可能;若有破口，应沿着神经根仔细探查椎间盘是否脱出迁移远处。如为中央型突出，用斜头髓核钳摘除中央和对侧变性椎间盘。同时术中探查并解除神经根通道上侧隐窝的嵌压非常重要，但是应注意在解除侧隐窝压迫时，须尽可能多的保留上下小关节突，减少术后脊柱不稳的发生[4]。具体方法:切除上位椎体的下关节突内侧半及下位椎体上关节突冠状部，再沿神经根向下切除下位椎体的上关节突与椎板上缘相连部，直到神经根完全松解，减压应以受压神经根能自如上下移动1 cm为准。(4)预防出血和保持视野清晰：应紧靠棘突切开骶棘肌附着点，骨膜下剥离棘突和椎板，可减少出血，切除黄韧带时应避免损伤硬膜外血管，探查椎间盘时先用指尖触摸后用神经根拉钩轻柔拉开硬脊膜和神经根，椎间盘表面或椎管侧壁血管应分开，避免出血，如出血采用棉片压迫或明胶海绵止血，显露清楚用双极电凝夹住血管止血。(5)预防硬膜和神经根损伤：本术式视野较小，预防硬脊膜损伤对防止脑脊液漏极为重要，切开黄韧带前应将其前方硬膜分开，切椎间盘时应将硬膜和神经根向内牵开，摘除变性髓核应在后纵韧带前椎间隙内进行，可有效防止损伤硬脊膜和神经根。如果出现硬膜破损尽量给予缝合，如缝合困难采用明胶海绵压迫、肌肉填塞，术后头低足高位卧床休息3~5天，尽早拔除引流条。本组无神经根损伤，3例出现硬脊膜损伤，经修补后未出现脑脊液漏。
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3.3 术后康复训练：腰椎间盘突出症的成功手术只是治疗的一半，术后的康复训练不仅有助于恢复肌肉的体积、强度和耐力，而且能纠正小关节紊乱，减少结缔组织增生，增强脊柱稳定性，巩固和提高治疗效果[5]。早年那种长期卧床、石膏背心等做法均是不可取的，因为它能造成腰背肌萎缩，脊柱稳定性降低，甚至引起相邻椎间盘的突出。医生的正确指导和帮助训练无疑对患者康复及减少复发有着至关重要的作用。方法：(1)术后第二天开始行直腿抬高锻炼，10下/次，双下肢交替进行，8~10次/天，每次都要抬到尽可能的高度，但不追求速度。(2)术后3~4天腰部切口疼痛缓解后，开始行腰背肌功能锻炼(3点式或5点式)，每天60~200次，并逐渐增加，以不引起疲劳为原则。(3)术后1周内卧床休息。1周后可在医生的指导和帮助下逐渐带腰围下床活动并训练躯干肌，增强腰背肌和腹肌力量，减轻对脊柱负重的压力，活动量以训练后不感到疲劳和腰背痛加重为宜。术后坚持腰背肌锻炼3个月以上，避免重体力劳动。概而言之，对患者来说，有效维持手术效果，预防术后复发的最好方法便是坚持进行腰腹肌功能锻炼，重建腰椎稳定性及合理使用腰椎，避免承受过大应力或应力分布不均，从而导致腰椎生理弯曲改变引起慢性腰痛。
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我们认为小切口有限骶棘肌剥离和开窗法具有创伤小、手术视野及操作空间较充分，对脊柱解剖生理结构与稳定性影响小，康复快，术后神经根的刺激症状再发少等优点，是目前治疗腰椎间盘突出症最简单、最经济、最有效的手术方法。
参考文献：
[1] 侯树勋，李明全，白 巍，等. 腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23(9)：513.
[2] 江永发，尚 平.小切口椎板间开窗髓核切除术治疗椎间盘突出症[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2005，2(3)：11.
[3] 欧 阳，白跃宏. 腰椎间盘突出症术后疗效分析[J]. 颈腰痛杂志，2006，27(1)：56.
[4] 林 琳，张元豫.标准开窗术减压治疗腰椎间盘突出症疗效的回顾性分析[J]. 生物骨科材料与临床研究，2004，1(5)：16.
[5] 刘成招，王 春，吴李勇，等. 腰椎间盘突出症术后早期功能锻炼的临床意义[J]. 颈腰痛杂志，2005，26(5)：377.
修回日期：2007-09-20, 百拇医药(彭靖远 朱继明 刘志兵 杨 伟)
【关键词】微创技术；小切口；有限开窗法；腰椎髓核摘除术
文章编号：1009-5519(2007)24-3672-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，大切口全椎板或半椎板手术治疗腰椎间盘突出症，由于过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳。随着诊断技术的提高，手术技巧的熟练和手术照明设备的改进，为保持下腰椎的稳定，我科4年来应用小切口有限骶棘肌剥离和椎板开窗施行腰椎髓核摘除术，治疗110例腰椎间盘突出症，经过随访效果满意，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组男65例，女45例，年龄25~76岁，平均44.2岁。腰椎间盘突出位于腰4~561例，其中中央型7例，双侧5例；腰5骶127例，其中中央型4例，双侧2例；腰3~44例，腰4~5和腰5骶1双突出15例，腰3~4和腰4~5双突出3例。椎间盘突出合并椎管狭窄13例，侧隐窝狭窄6例，髓核破入椎管19例，病程7天~12年，平均1年3个月。
1.2 手术方法：患者硬膜外麻醉后俯卧位，腰部垫高，常规消毒铺单，根据术前定位标记，以定位的棘突间为中点作一3 cm腰背正中切口，紧靠棘突切断骶棘肌附着点，剥离棘突和椎板后软组织，用手指伸入确定椎板间隙，根据实际情况适当延长切口1 cm，椎板拉钩牵开肌肉，显露椎板间隙，清除软组织，用咬骨钳咬除上位椎板下部和下位椎板上缘骨质。开窗直径约1~1.5 cm，切除黄韧带，分离并牵开硬脊膜和神经根，显露突出的椎间盘，用注射器注水证实，用尖刀十字形切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除突出的髓核及椎间隙内残除髓核碎片。如系中央型椎间盘突出，可用斜头髓核钳摘除中央和对侧变性髓核组织。如探查发现椎管或神经根管狭窄，可通过扩大开窗潜式减压或神经根管减压，解除硬脊膜和神经根受压。如两个间隙椎间盘突出，则向上或下延长切口1 cm，同法行另一椎间盘手术。如同间隙对侧椎间盘突出，不需延长切口，同法行对侧椎间盘手术。彻底止血，生理盐水冲洗椎间隙及伤口，椎间隙内置庆大霉素8万U，伤口内常规置管引流，关闭切口。
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1.6 疗效制定标准：优：随访时完全恢复正常，无残余症状，可正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，2年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛，或劳累及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活工作有一定影响；差：术后主要症状无改善，或术后主要症状改善，但近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴麻木等症状[1]。
2 治疗结果
本组无神经根损伤，3例硬脊膜撕裂，用无损伤缝合线(5~0)修补缝合，外用生物蛋白胶粘合，术后均无脑脊液漏，引流管一般术后24小时可拔除，切口均一期愈合，经半年以上随访，术后后期复发2例，经再次手术治愈。其
中优101例，良4例，可5例，优良率95.5%。
3 讨论
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3.1 微创手术已成为外科发展的趋势，显微椎间盘镜手术(MED)、经皮穿刺椎间盘髓核吸除术(APLD)及经皮射频消融术等均为微创椎间盘手术，上述方法均有一定的适应证。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，手术照明光源的改进，以往那种大切口全椎板或半椎板施行腰椎间盘手术方式逐步被放弃，骨科医师越来越多采用小切口有限剥离骶棘肌和椎板开窗的方法施行腰椎髓核摘除术[2]。该术式出血少，手术顺利，术后康复快。开放性手术视野显露清楚，可直视下显露和切除增厚的黄韧带及增生骨质。如椎管或神经根管狭窄，通过扩大开窗潜式减压或神经根管减压，可充分解除硬脊膜或神经根的压迫；如中央型椎间盘突出，可将硬脊膜及神经根向内牵开，通过斜头髓核钳摘除变性的椎间盘。本手术方式有限剥离骶棘肌、有限开窗，保留脊柱中后柱的解剖结构，保持脊柱的稳定性。由于手术创伤小，病变部位定位准确，突出及变性椎间盘切除干净，术后腰腿痛症状消失，患者可早期进行功能锻炼，下床行走，尽快恢复工作和学习。
3.2 通过4年临床实践，开展小切口有限开窗法施行腰椎髓核摘除术，我们体会如下：(1)病变间隙准确定位：腰椎间盘突出症手术成功的首要关键是准确确定病变椎间盘所在的间隙，此对小切口手术极为关键，以免误切过多软组织，遗漏真正病变的椎间盘，术前应常规行腰椎正侧位和骨盆正位X线片、CT 检查，必要时行MRI检查，仔细阅读上述影像资料，准确确定病变椎间盘所处间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系[3]。根据骨盆正位片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘，其下即为腰4~5棘突间隙，必要时在俯卧手术体位时，X线透视下确定病变间隙的体表定位点。术中以定位点为中心作一3 cm切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指伸入进一步确定病变处椎板间隙。触压该处椎板间隙，患者下肢麻痛加重。根据上述特点，可进一步确定椎间盘突出的部位。(2)有限椎板间开窗：清除相应椎板间隙和上下椎板处软组织，咬骨钳弧形咬除上位椎板下部，再弧形咬除下位椎板上缘，开骨窗，神经根剥离子剥离黄韧带下缘，血管钳夹住将其上提，剥离子伸入黄韧带前方分开硬脊膜，尖刀小心切除窗口黄韧带，避免损伤硬脊膜神经根及硬膜外血管。如椎管狭窄可适当扩大开窗。(3)显露与切除突出椎间盘：椎板间开窗切除黄韧带后，用指尖伸入椎管了解突出椎间盘大小、神经根大体走向，用神经根拉钩轻柔拉开硬脊膜和神经根，显露突出椎间盘，分开椎间盘表面血管防止损伤，十字切开后纵韧带及纤维环，取出突出髓核及椎间隙内残余变性的椎间盘组织。若定位无误，术中未发现椎间盘突出，应检查后纵韧带是否有破口，也可用椎间盘内等渗盐水注入实验验证。若无破口，可考虑椎间盘回缩的可能;若有破口，应沿着神经根仔细探查椎间盘是否脱出迁移远处。如为中央型突出，用斜头髓核钳摘除中央和对侧变性椎间盘。同时术中探查并解除神经根通道上侧隐窝的嵌压非常重要，但是应注意在解除侧隐窝压迫时，须尽可能多的保留上下小关节突，减少术后脊柱不稳的发生[4]。具体方法:切除上位椎体的下关节突内侧半及下位椎体上关节突冠状部，再沿神经根向下切除下位椎体的上关节突与椎板上缘相连部，直到神经根完全松解，减压应以受压神经根能自如上下移动1 cm为准。(4)预防出血和保持视野清晰：应紧靠棘突切开骶棘肌附着点，骨膜下剥离棘突和椎板，可减少出血，切除黄韧带时应避免损伤硬膜外血管，探查椎间盘时先用指尖触摸后用神经根拉钩轻柔拉开硬脊膜和神经根，椎间盘表面或椎管侧壁血管应分开，避免出血，如出血采用棉片压迫或明胶海绵止血，显露清楚用双极电凝夹住血管止血。(5)预防硬膜和神经根损伤：本术式视野较小，预防硬脊膜损伤对防止脑脊液漏极为重要，切开黄韧带前应将其前方硬膜分开，切椎间盘时应将硬膜和神经根向内牵开，摘除变性髓核应在后纵韧带前椎间隙内进行，可有效防止损伤硬脊膜和神经根。如果出现硬膜破损尽量给予缝合，如缝合困难采用明胶海绵压迫、肌肉填塞，术后头低足高位卧床休息3~5天，尽早拔除引流条。本组无神经根损伤，3例出现硬脊膜损伤，经修补后未出现脑脊液漏。
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3.3 术后康复训练：腰椎间盘突出症的成功手术只是治疗的一半，术后的康复训练不仅有助于恢复肌肉的体积、强度和耐力，而且能纠正小关节紊乱，减少结缔组织增生，增强脊柱稳定性，巩固和提高治疗效果[5]。早年那种长期卧床、石膏背心等做法均是不可取的，因为它能造成腰背肌萎缩，脊柱稳定性降低，甚至引起相邻椎间盘的突出。医生的正确指导和帮助训练无疑对患者康复及减少复发有着至关重要的作用。方法：(1)术后第二天开始行直腿抬高锻炼，10下/次，双下肢交替进行，8~10次/天，每次都要抬到尽可能的高度，但不追求速度。(2)术后3~4天腰部切口疼痛缓解后，开始行腰背肌功能锻炼(3点式或5点式)，每天60~200次，并逐渐增加，以不引起疲劳为原则。(3)术后1周内卧床休息。1周后可在医生的指导和帮助下逐渐带腰围下床活动并训练躯干肌，增强腰背肌和腹肌力量，减轻对脊柱负重的压力，活动量以训练后不感到疲劳和腰背痛加重为宜。术后坚持腰背肌锻炼3个月以上，避免重体力劳动。概而言之，对患者来说，有效维持手术效果，预防术后复发的最好方法便是坚持进行腰腹肌功能锻炼，重建腰椎稳定性及合理使用腰椎，避免承受过大应力或应力分布不均，从而导致腰椎生理弯曲改变引起慢性腰痛。
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我们认为小切口有限骶棘肌剥离和开窗法具有创伤小、手术视野及操作空间较充分，对脊柱解剖生理结构与稳定性影响小，康复快，术后神经根的刺激症状再发少等优点，是目前治疗腰椎间盘突出症最简单、最经济、最有效的手术方法。
参考文献：
[1] 侯树勋，李明全，白 巍，等. 腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23(9)：513.
[2] 江永发，尚 平.小切口椎板间开窗髓核切除术治疗椎间盘突出症[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2005，2(3)：11.
[3] 欧 阳，白跃宏. 腰椎间盘突出症术后疗效分析[J]. 颈腰痛杂志，2006，27(1)：56.
[4] 林 琳，张元豫.标准开窗术减压治疗腰椎间盘突出症疗效的回顾性分析[J]. 生物骨科材料与临床研究，2004，1(5)：16.
[5] 刘成招，王 春，吴李勇，等. 腰椎间盘突出症术后早期功能锻炼的临床意义[J]. 颈腰痛杂志，2005，26(5)：377.
修回日期：2007-09-20, 百拇医药(彭靖远 朱继明 刘志兵 杨 伟)