甲亢合并妊娠的临床诊治
甲亢是临床常见的内分泌疾病，以育龄女性多见，因此甲亢合并妊娠是内分泌科经常面临的问题，甲亢合并妊娠的发病率为0.2%[1]，妊娠影响甲亢的病理生理过程，甲亢对妊娠又产生不良作用，妊娠甲亢对母体及胎儿均有明显影响，应加强治疗及管理。
1 妊娠期甲亢的病因
主要有Graves病(GD)、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变，分泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素(HCG)等介导的甲亢。30%～50%的妊娠剧吐患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高，这些患者常无甲状腺肿大，促甲状腺素(TSH)正常，TSH受体抗体(TRAb)阴性。
2 妊娠对甲亢的影响
, 百拇医药 妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外，还受胎盘-甲状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能：(1)肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加。(2)胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕妇的代谢负担。(3)血清甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加，引起TT3、TT4水平升高。(4)高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，可引起甲亢。(5)甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎[2]。
3 甲亢对妊娠的影响
轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大，甲亢重者易发生早产、死胎死产、畸形、甲状腺危象，有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘进入胎儿，导致胎儿甲亢，其新生儿甲亢发生率为1%，严重甲亢患者可伴甲亢性心脏病，甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全，且抗甲亢药物(ATD)剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能，剂量不足时，甲亢控制不好会产生前述种种问题，剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大甚至甲减，导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。
, 百拇医药
4 诊断
根据患者主诉、症状、体征、实验室检查，一般诊断不难。多数甲亢合并妊娠的孕妇，孕前有甲亢病史，诊断已明确，但一些孕妇处在甲亢的早期，同时合并早期妊娠，应首先区分是妊娠本身引起的代谢变化还是合并甲亢。通过检查FT3、FT4、TSH确诊，若FT3↑、FT4↑、TSH↓，诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高，故TT3、TT4水平升高，因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或(和)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，则提示患者为自身免疫性甲状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺131I检查，因胎儿在孕12周起有摄碘功能。
5 治疗
5.1 药物治疗：(1)妊娠期甲亢的治疗，原则上以抗甲状腺药物为主，应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用，丙硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)、卡比马唑等，它们均能通过胎盘，都可以影响胎儿，但PTU半衰期很短，1～2小时，服用数小时即可从尿中排泄完，体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康，同时PTU胎盘通过率远低于他巴唑，故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开始剂量PTU 50～100 mg Q8h，治疗初期2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周，剂量调到最低维持量，以控制母体血中甲状腺激素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜，不可将甲状腺激素水平降至正常水平以下，否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可试停(抗甲状腺药物(ATD)数周，密切观察甲亢症状与激素水平变化，若病情处于缓解状态，可不必继续服药，直至分娩，若甲亢复发则从原剂量重新开始治疗。(2)甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有争议，过去主张在妊娠晚期加用甲状腺片，以防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，但实际上T3、T4基本不通过胎盘，不能防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，相反还增加母亲的PTU剂量，目前不主张与甲状腺激素合用[3]。(3)β—肾上腺素阻滞剂，此药可通过胎盘、乳汁，长期服用可能造成胎儿生长受限(FGR)及心动过缓，增加子宫敏感性，降低血糖，致早产，因此避免使用，但甲亢危象或甲亢开始治疗阶段心率太快时短期应用。(4)孕妇服用含碘药物应引起重视，长期服用含碘药物，有可能致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞、先天性甲减或胎死宫内，最常使用的含碘药物有：含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物，含碘的阴道坐药、lugol液，哺乳妇女及新生儿应避免与碘接触，故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。 (5)β受体兴奋剂：早产时常用沙丁胺醇、安宝，用于保胎，但此类药又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇，增加心脏负担，不适宜使用。
, http://www.100md.com
5.2 甲状腺手术治疗：妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除易引起流产，妊娠晚期手术可能早产，只有妊娠中期手术较适宜，若孕妇对ATD药物治疗失败(效果不佳或ATD过敏)，甲状腺肿大有压迫症状，怀疑或确诊甲状腺癌，或患者不能配合服药才考虑手术治疗。
5.3 甲状腺放射性碘治疗：放射性碘对胚胎有损伤，妊娠期完全禁止。
6 孕前咨询与产科处理
6.1 孕前及孕期咨询：(1)目前是否适合妊娠主要取决于甲亢病情，如甲亢病情不稳定，易流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内，妊娠期服药剂量不足或不服药，早亢病情会加重，服药时药物对胎儿有影响，有可能造成胎儿甲减、新生儿甲减，建议已确诊为甲亢的妇女，先治疗甲亢，待疾病痊愈后，再妊娠。(2)甲亢病情稳定后，已妊娠妇女，最好选用PTU。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避孕。
, 百拇医药
6.2 孕期监护：因甲亢孕妇处于高代谢状态，不能为胎儿提供充足的营养，易致新生儿体重偏低，产前检查 时注意查母亲体重、腹围、宫高，每1～2个月进行胎儿Β超检查，估计胎儿体重，妊娠期甲亢晚期容易并发妊高征，注意早期补钙，低盐饮食，妊娠晚期37～38W应入院观察，每周进行胎心监护。
6.3 临产及分娩：进行Β超检查了解胎儿甲状腺是否有肿大，如有异常，考虑剖宫产，一般情况可阴道分娩，产程中应补足能量，鼓励进食、输液、吸氧、胎儿监护。每2～4小时测血压、脉搏、体温1次。新生儿出生时，做好复苏准备，留脐带血，测甲状腺激素和TSH，如母亲GD需留脐血查甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，如母亲是慢性淋巴细胞性甲状脉炎，留脐血查TPOAb、TGAb。
6.4 产后观察：新生儿出生后，检查甲状腺大小、有无血管杂音，新生儿甲减时常有舌大、蛙腹，皮肤花纹、体温不升、心率慢、安静睡眠、不哭闹、反映差、张力低、体重不长、排便少、进食少。新生儿甲亢常常有易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸，甲状腺危象时出现高热、心率快、呼吸增快等。
, 百拇医药
6.5 产后哺乳：产后需继续用甲亢药物的产妇：根据WHO与UNICEF1995年联合发表的“母乳喂养与母亲用药”一书，母亲应用PTU治疗甲亢可以哺喂婴儿，最好定期对婴儿进行甲状腺功能监测。
7 甲亢合并妊娠的预后
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症将明显增加，如：流产、早产、先兆子痫、贫血、胎盘早剥、充血性心力衰竭、早亢危象、Ⅰ型糖尿病、早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。因此，甲亢患者先控制甲亢，病情治愈或平稳后再考虑妊娠。
参考文献：
[1] 徐蕴华.甲状腺病学—基础与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2003.419.
[2] 张 红.内分泌学(上)[M].北京：人民卫生出版社，2001.676.
[3] 徐蕴华.甲状腺病学—基础与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2003.424.
收稿日期：2007-08-13, http://www.100md.com(肖 蓉)
1 妊娠期甲亢的病因
主要有Graves病(GD)、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变，分泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素(HCG)等介导的甲亢。30%～50%的妊娠剧吐患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高，这些患者常无甲状腺肿大，促甲状腺素(TSH)正常，TSH受体抗体(TRAb)阴性。
2 妊娠对甲亢的影响
, 百拇医药 妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外，还受胎盘-甲状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能：(1)肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加。(2)胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕妇的代谢负担。(3)血清甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加，引起TT3、TT4水平升高。(4)高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，可引起甲亢。(5)甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎[2]。
3 甲亢对妊娠的影响
轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大，甲亢重者易发生早产、死胎死产、畸形、甲状腺危象，有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘进入胎儿，导致胎儿甲亢，其新生儿甲亢发生率为1%，严重甲亢患者可伴甲亢性心脏病，甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全，且抗甲亢药物(ATD)剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能，剂量不足时，甲亢控制不好会产生前述种种问题，剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大甚至甲减，导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。
, 百拇医药
4 诊断
根据患者主诉、症状、体征、实验室检查，一般诊断不难。多数甲亢合并妊娠的孕妇，孕前有甲亢病史，诊断已明确，但一些孕妇处在甲亢的早期，同时合并早期妊娠，应首先区分是妊娠本身引起的代谢变化还是合并甲亢。通过检查FT3、FT4、TSH确诊，若FT3↑、FT4↑、TSH↓，诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高，故TT3、TT4水平升高，因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或(和)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，则提示患者为自身免疫性甲状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺131I检查，因胎儿在孕12周起有摄碘功能。
5 治疗
5.1 药物治疗：(1)妊娠期甲亢的治疗，原则上以抗甲状腺药物为主，应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用，丙硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)、卡比马唑等，它们均能通过胎盘，都可以影响胎儿，但PTU半衰期很短，1～2小时，服用数小时即可从尿中排泄完，体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康，同时PTU胎盘通过率远低于他巴唑，故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开始剂量PTU 50～100 mg Q8h，治疗初期2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周，剂量调到最低维持量，以控制母体血中甲状腺激素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜，不可将甲状腺激素水平降至正常水平以下，否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可试停(抗甲状腺药物(ATD)数周，密切观察甲亢症状与激素水平变化，若病情处于缓解状态，可不必继续服药，直至分娩，若甲亢复发则从原剂量重新开始治疗。(2)甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有争议，过去主张在妊娠晚期加用甲状腺片，以防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，但实际上T3、T4基本不通过胎盘，不能防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，相反还增加母亲的PTU剂量，目前不主张与甲状腺激素合用[3]。(3)β—肾上腺素阻滞剂，此药可通过胎盘、乳汁，长期服用可能造成胎儿生长受限(FGR)及心动过缓，增加子宫敏感性，降低血糖，致早产，因此避免使用，但甲亢危象或甲亢开始治疗阶段心率太快时短期应用。(4)孕妇服用含碘药物应引起重视，长期服用含碘药物，有可能致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞、先天性甲减或胎死宫内，最常使用的含碘药物有：含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物，含碘的阴道坐药、lugol液，哺乳妇女及新生儿应避免与碘接触，故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。 (5)β受体兴奋剂：早产时常用沙丁胺醇、安宝，用于保胎，但此类药又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇，增加心脏负担，不适宜使用。
, http://www.100md.com
5.2 甲状腺手术治疗：妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除易引起流产，妊娠晚期手术可能早产，只有妊娠中期手术较适宜，若孕妇对ATD药物治疗失败(效果不佳或ATD过敏)，甲状腺肿大有压迫症状，怀疑或确诊甲状腺癌，或患者不能配合服药才考虑手术治疗。
5.3 甲状腺放射性碘治疗：放射性碘对胚胎有损伤，妊娠期完全禁止。
6 孕前咨询与产科处理
6.1 孕前及孕期咨询：(1)目前是否适合妊娠主要取决于甲亢病情，如甲亢病情不稳定，易流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内，妊娠期服药剂量不足或不服药，早亢病情会加重，服药时药物对胎儿有影响，有可能造成胎儿甲减、新生儿甲减，建议已确诊为甲亢的妇女，先治疗甲亢，待疾病痊愈后，再妊娠。(2)甲亢病情稳定后，已妊娠妇女，最好选用PTU。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避孕。
, 百拇医药
6.2 孕期监护：因甲亢孕妇处于高代谢状态，不能为胎儿提供充足的营养，易致新生儿体重偏低，产前检查 时注意查母亲体重、腹围、宫高，每1～2个月进行胎儿Β超检查，估计胎儿体重，妊娠期甲亢晚期容易并发妊高征，注意早期补钙，低盐饮食，妊娠晚期37～38W应入院观察，每周进行胎心监护。
6.3 临产及分娩：进行Β超检查了解胎儿甲状腺是否有肿大，如有异常，考虑剖宫产，一般情况可阴道分娩，产程中应补足能量，鼓励进食、输液、吸氧、胎儿监护。每2～4小时测血压、脉搏、体温1次。新生儿出生时，做好复苏准备，留脐带血，测甲状腺激素和TSH，如母亲GD需留脐血查甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，如母亲是慢性淋巴细胞性甲状脉炎，留脐血查TPOAb、TGAb。
6.4 产后观察：新生儿出生后，检查甲状腺大小、有无血管杂音，新生儿甲减时常有舌大、蛙腹，皮肤花纹、体温不升、心率慢、安静睡眠、不哭闹、反映差、张力低、体重不长、排便少、进食少。新生儿甲亢常常有易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸，甲状腺危象时出现高热、心率快、呼吸增快等。
, 百拇医药
6.5 产后哺乳：产后需继续用甲亢药物的产妇：根据WHO与UNICEF1995年联合发表的“母乳喂养与母亲用药”一书，母亲应用PTU治疗甲亢可以哺喂婴儿，最好定期对婴儿进行甲状腺功能监测。
7 甲亢合并妊娠的预后
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症将明显增加，如：流产、早产、先兆子痫、贫血、胎盘早剥、充血性心力衰竭、早亢危象、Ⅰ型糖尿病、早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。因此，甲亢患者先控制甲亢，病情治愈或平稳后再考虑妊娠。
参考文献：
[1] 徐蕴华.甲状腺病学—基础与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2003.419.
[2] 张 红.内分泌学(上)[M].北京：人民卫生出版社，2001.676.
[3] 徐蕴华.甲状腺病学—基础与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2003.424.
收稿日期：2007-08-13, http://www.100md.com(肖 蓉)