橄榄-桥脑-小脑萎缩一家系4例分析
橄榄-桥脑-小脑萎缩(Olivopontocerebellar atrophy,OPCA)是在中年或老年早期发病的一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病。本文报道一个家族中2代4例患者的发病过程，并结合文献分析。
1 临床资料
先证者：男，45岁，因进行性行走困难11年，神志不清3小时于2003年8月9日入院。患者于11年前无明显诱因出现双下肢乏力、行走不稳、步态蹒跚、步基增宽，进行性行走困难，后以轮椅代步，渐累及上肢，活动受限，最后瘫痪，长期卧床，生活不能自理；言语逐渐含混不清，无吞咽困难、饮水呛咳；入院前半年出现少汗,二便功能障碍，使用留置导尿管排尿，无四肢震颤及晕厥。此次由于尿路梗塞而致肾后性急性肾功能不全，神志不清入院，入院后经通畅尿路、抗感染、改善脑循环及其它支持对症处理，神志恢复。既往无其他病史。查体：言语不清，计算力下降，记忆力减退，定向力、理解力尚可，两眼球活动正常，颅神经检查正常；四肢肌力：双下肢I级，双上肢Ⅲ级，四肢肌张力正常，左侧腱反射(+)，右侧腱反射(++)，指鼻试验、轮替动作均不准确，共济运动检查不能配合，双侧Babinskin征(+)。
追问先证者的家族史得知，其祖母及祖父为近亲结婚，父亲于50余岁开始发病，表现为行走不稳，症状逐年加重，9年后生活不能自理，至2001不慎跌倒窒息死亡；先证者之兄，45岁左右患病，症状仅以轻度双下肢乏力为主，行走时自觉摇晃，步态蹒跚等症状不明显，生活可自理，仍能上班工作；先证者之弟，约于37岁左右起病，进行性双下肢行走困难，现已不能行走，以轮椅代步，但双上肢活动自如，生活不能完全自理，但言语清楚，无尿失禁等其他症状。先证者及其两兄弟的后代均未成年，目前均未患病。
此一家系患者，除先证者父亲外，均先后行头颅MRI检查，都有不同程度的小脑、脑干萎缩，主要征象：小脑体积对称性变小，小脑沟裂增宽，半球小叶变细变直，脑干形态变细，脑桥前后径变窄，相邻脑池及脑室扩大，脑实质无创伤性病变。
2 讨论
OPCA是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病，病理学中以小脑皮质、橄榄核、中小脑脚和绳状体的部分萎缩，细胞脱失伴胶质增生为主。
根据病理将OPCA分为两型，即遗传型(Menzel型)和散发型(Dijerine-Thomas型)。本文报道为家族性遗传型OPCA，其临床具有以下特点：(1)家族中有近亲结婚史，且以近亲结婚者的第二代开始患病；(2)为成年后发病，平均发病年龄为43岁左右，并有遗传早现特点；(3)均为男性；(4)隐匿性起病，进行性加重；(5)均以双下肢行走不稳等小脑性共济失调症状为首发症状，亦可累及上肢，有尿失禁等植物神经功能障碍的表现，可伴有锥体束征阳性或锥体外系损害；(6)头颅CT或MRI提示小脑、脑干萎缩并排除其他疾病。目前认为MRI对于脑干、小脑及颅底形态改变的显示明显优于CT，故MRI被认为是诊断OPCA的最佳影像学检查方法，但需注意早期影像学检查也有不能明确OPCA的病例，胡才友等报道38例OPCA患者中，有3例患者发病的初次MRI检查正常，后随访8个月~3.2年MRI才出现异常而明确诊断[1]。OPCA累及的系统较多，病程早期多为单个系统症状，随着病情的发展才逐渐出现植物神经、锥体束、锥体外系等多系统症状。结合本组患者先证者的临床表现，即成人以后发生的进行性小脑性共济失调、语言障碍等多体系特征及阳性家族史，则诊断遗传型OPCA明确。目前研究认为,那些散发性、成人起病的小脑共济失调综合征患者，不伴有其它植物神经、锥体束、锥体外系症状体征，同时又无充分的依据诊断为OPCA时，以散发性特发性晚发小脑共济失调(ILOCA)命名，当随访出现锥体束征阳性或锥体外系症状时才提示OPCA[2]。
关于OPCA的病因和发病机制，曾有多种推测和假设。遗传型的OPCA，以常染色体显性遗传为最多见，基本上归为脊髓小脑型共济失调。近年的分子遗传学研究对脊髓小脑型共济失调从基因水平上作了几种分型：SCA1~SCA17，其中OPCA常见的为SCA1、SCA2、SCA7等。分子机制是在病变等位基因上有一段不稳定的胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤三核苷酸(CAG)重复序列。该(CAG)n的重复突变扩增，导致受累基因的表达产物功能异常发病，此重复拷贝数越长，病情越重。研究人员还发现CAGn的拷贝数并不一样，一般子代较父代明显增多[3]，故子代比父代发病早、病情重，这可能为父系遗传与遗传早现的关系提供分子基础，该组患者就有明显的父系遗传及遗传早现现象，原因考虑与之有关。
临床上将自主神经功能衰竭(Shy-Drager综合征或特发性自立性低血压)，纹状体、黑质变性(SND)和OPCA 3者统称为多系统萎缩。Shy-Drager综合征以自主神经病变为主，SND以帕金森综合征为主，OPCA以小脑性共济失调为首发或主要症状，3种疾病发展到后期时，临床表现均有重叠。本组患者的先证者发病早期以行走不稳为主要症状，发展到后期出现尿失禁、少汗等自主神经功能症状。亦有人指出OPCA，Shy-Drager综合征和SND是不同作者对神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名，它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异，在临床上表现有某一系统的症状出现较早，或者受累程度相对较轻，神经病理学检查证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全一致的[4]。多系统萎缩病理改变主要为弥散性神经元萎缩、变性、消失、反应性胶质增生，Shy-Drager综合征、SND及散发的OPCA一样都有相同的包涵体，所以三者统称为多系统萎缩更合理，而遗传型OPCA无上述包涵体，故近年来有学者主张遗传型OPCA不应纳入多系统萎缩的范畴[5]。
CT、MRI问世以前OPCA的确诊基本是靠尸检。随着神经放射技术的发展，尤其是CT和MRI的应用使OPCA的临床诊断成为可能。MRI多方向成像，无骨伪影的影响，对小脑、脑干等后颅凹结构显示清晰，已成为临床诊断OPCA的首选。
治疗上葛根素扩张血管、胞二磷胆碱营养脑细胞、通畅尿路、抗炎、抗休克、补充营养等对症处理，先证者的神志恢复清醒，理解力正常，可单字回答问题，住院28天后，症状好转出院。目前，对于该病的治疗，暂无特殊，应用扩血管、活血改善脑循环，营养脑细胞神经促进脑代谢等支持、营养、对症护理等处理，防止并发症的发生，仍可以缓解症状或延缓病程。
参考文献：
[1] 胡才友，刘卫彬，范玉华，等.橄榄桥脑小脑萎缩的临床观察及随访研究[J].脑与神经病学杂志，2002，10(2)：69.
[2] 胡国华，张 均，张枢秉，等.OPCA的MRI 测量诊断[J].中风与神经疾病杂志，1992，9：174.
[3] 黄如训，梁秀龄，刘焯霖.临床神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1996.464.
[4] 郎森阳.多系统萎缩的临床和神经病理研究进展[J].中华神经科杂志，2001，34(2)：116.
[5] 戚晓昆，朱 克.多系统萎缩的诊断与治疗进展[J].中华神经科杂志，2002，35(2):114.
收稿日期：2007-08-27, 百拇医药(柯吉芙)
1 临床资料
先证者：男，45岁，因进行性行走困难11年，神志不清3小时于2003年8月9日入院。患者于11年前无明显诱因出现双下肢乏力、行走不稳、步态蹒跚、步基增宽，进行性行走困难，后以轮椅代步，渐累及上肢，活动受限，最后瘫痪，长期卧床，生活不能自理；言语逐渐含混不清，无吞咽困难、饮水呛咳；入院前半年出现少汗,二便功能障碍，使用留置导尿管排尿，无四肢震颤及晕厥。此次由于尿路梗塞而致肾后性急性肾功能不全，神志不清入院，入院后经通畅尿路、抗感染、改善脑循环及其它支持对症处理，神志恢复。既往无其他病史。查体：言语不清，计算力下降，记忆力减退，定向力、理解力尚可，两眼球活动正常，颅神经检查正常；四肢肌力：双下肢I级，双上肢Ⅲ级，四肢肌张力正常，左侧腱反射(+)，右侧腱反射(++)，指鼻试验、轮替动作均不准确，共济运动检查不能配合，双侧Babinskin征(+)。
追问先证者的家族史得知，其祖母及祖父为近亲结婚，父亲于50余岁开始发病，表现为行走不稳，症状逐年加重，9年后生活不能自理，至2001不慎跌倒窒息死亡；先证者之兄，45岁左右患病，症状仅以轻度双下肢乏力为主，行走时自觉摇晃，步态蹒跚等症状不明显，生活可自理，仍能上班工作；先证者之弟，约于37岁左右起病，进行性双下肢行走困难，现已不能行走，以轮椅代步，但双上肢活动自如，生活不能完全自理，但言语清楚，无尿失禁等其他症状。先证者及其两兄弟的后代均未成年，目前均未患病。
此一家系患者，除先证者父亲外，均先后行头颅MRI检查，都有不同程度的小脑、脑干萎缩，主要征象：小脑体积对称性变小，小脑沟裂增宽，半球小叶变细变直，脑干形态变细，脑桥前后径变窄，相邻脑池及脑室扩大，脑实质无创伤性病变。
2 讨论
OPCA是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病，病理学中以小脑皮质、橄榄核、中小脑脚和绳状体的部分萎缩，细胞脱失伴胶质增生为主。
根据病理将OPCA分为两型，即遗传型(Menzel型)和散发型(Dijerine-Thomas型)。本文报道为家族性遗传型OPCA，其临床具有以下特点：(1)家族中有近亲结婚史，且以近亲结婚者的第二代开始患病；(2)为成年后发病，平均发病年龄为43岁左右，并有遗传早现特点；(3)均为男性；(4)隐匿性起病，进行性加重；(5)均以双下肢行走不稳等小脑性共济失调症状为首发症状，亦可累及上肢，有尿失禁等植物神经功能障碍的表现，可伴有锥体束征阳性或锥体外系损害；(6)头颅CT或MRI提示小脑、脑干萎缩并排除其他疾病。目前认为MRI对于脑干、小脑及颅底形态改变的显示明显优于CT，故MRI被认为是诊断OPCA的最佳影像学检查方法，但需注意早期影像学检查也有不能明确OPCA的病例，胡才友等报道38例OPCA患者中，有3例患者发病的初次MRI检查正常，后随访8个月~3.2年MRI才出现异常而明确诊断[1]。OPCA累及的系统较多，病程早期多为单个系统症状，随着病情的发展才逐渐出现植物神经、锥体束、锥体外系等多系统症状。结合本组患者先证者的临床表现，即成人以后发生的进行性小脑性共济失调、语言障碍等多体系特征及阳性家族史，则诊断遗传型OPCA明确。目前研究认为,那些散发性、成人起病的小脑共济失调综合征患者，不伴有其它植物神经、锥体束、锥体外系症状体征，同时又无充分的依据诊断为OPCA时，以散发性特发性晚发小脑共济失调(ILOCA)命名，当随访出现锥体束征阳性或锥体外系症状时才提示OPCA[2]。
关于OPCA的病因和发病机制，曾有多种推测和假设。遗传型的OPCA，以常染色体显性遗传为最多见，基本上归为脊髓小脑型共济失调。近年的分子遗传学研究对脊髓小脑型共济失调从基因水平上作了几种分型：SCA1~SCA17，其中OPCA常见的为SCA1、SCA2、SCA7等。分子机制是在病变等位基因上有一段不稳定的胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤三核苷酸(CAG)重复序列。该(CAG)n的重复突变扩增，导致受累基因的表达产物功能异常发病，此重复拷贝数越长，病情越重。研究人员还发现CAGn的拷贝数并不一样，一般子代较父代明显增多[3]，故子代比父代发病早、病情重，这可能为父系遗传与遗传早现的关系提供分子基础，该组患者就有明显的父系遗传及遗传早现现象，原因考虑与之有关。
临床上将自主神经功能衰竭(Shy-Drager综合征或特发性自立性低血压)，纹状体、黑质变性(SND)和OPCA 3者统称为多系统萎缩。Shy-Drager综合征以自主神经病变为主，SND以帕金森综合征为主，OPCA以小脑性共济失调为首发或主要症状，3种疾病发展到后期时，临床表现均有重叠。本组患者的先证者发病早期以行走不稳为主要症状，发展到后期出现尿失禁、少汗等自主神经功能症状。亦有人指出OPCA，Shy-Drager综合征和SND是不同作者对神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名，它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异，在临床上表现有某一系统的症状出现较早，或者受累程度相对较轻，神经病理学检查证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全一致的[4]。多系统萎缩病理改变主要为弥散性神经元萎缩、变性、消失、反应性胶质增生，Shy-Drager综合征、SND及散发的OPCA一样都有相同的包涵体，所以三者统称为多系统萎缩更合理，而遗传型OPCA无上述包涵体，故近年来有学者主张遗传型OPCA不应纳入多系统萎缩的范畴[5]。
CT、MRI问世以前OPCA的确诊基本是靠尸检。随着神经放射技术的发展，尤其是CT和MRI的应用使OPCA的临床诊断成为可能。MRI多方向成像，无骨伪影的影响，对小脑、脑干等后颅凹结构显示清晰，已成为临床诊断OPCA的首选。
治疗上葛根素扩张血管、胞二磷胆碱营养脑细胞、通畅尿路、抗炎、抗休克、补充营养等对症处理，先证者的神志恢复清醒，理解力正常，可单字回答问题，住院28天后，症状好转出院。目前，对于该病的治疗，暂无特殊，应用扩血管、活血改善脑循环，营养脑细胞神经促进脑代谢等支持、营养、对症护理等处理，防止并发症的发生，仍可以缓解症状或延缓病程。
参考文献：
[1] 胡才友，刘卫彬，范玉华，等.橄榄桥脑小脑萎缩的临床观察及随访研究[J].脑与神经病学杂志，2002，10(2)：69.
[2] 胡国华，张 均，张枢秉，等.OPCA的MRI 测量诊断[J].中风与神经疾病杂志，1992，9：174.
[3] 黄如训，梁秀龄，刘焯霖.临床神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1996.464.
[4] 郎森阳.多系统萎缩的临床和神经病理研究进展[J].中华神经科杂志，2001，34(2)：116.
[5] 戚晓昆，朱 克.多系统萎缩的诊断与治疗进展[J].中华神经科杂志，2002，35(2):114.
收稿日期：2007-08-27, 百拇医药(柯吉芙)