新生儿窒息的产科原因分析与抢救配合
【摘要】目的：分析新生儿窒息的产科原因，并实施有效的抢救与配合。方法：对57例新生儿窒息的产科原因进行分析统计。用Apgar方法评分。结果：胎儿宫内窘迫占70%，早产占17.5%，羊水吸入占3.5%，臀位 占8.7%。轻度窒息占67%，重度窒息33%。通过实施新法抢救技术，无一例死亡及并发症的发生。结论：做好产前检查，密切监测胎心、胎动，及时发现并积极处理各种导致胎儿宫内窘迫的高危因素，采取有效的新法复苏技术，是抢救新生儿窒息的有效手段。
【关键词】新生儿窒息；产科原因；护理；抢救配合
文章编号：1009-5519(2008)01-0044-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
新生儿窒息是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，它是新生儿最常见的症状，也是引起新生儿残疾，智力障碍、脑性瘫痪甚至死亡的主要原因之一。需争分夺秒的抢救与护理。我科从2005～2006年对57例新生儿窒息实施规范有效的新法复苏技术，无1例死亡及并发症发生，现报道如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：2005年1月1日～2006年12月31日在我科出生新生儿732例，其中发生新生儿窒息57例。
1.2 方法：对新生儿窒息的病例进行产科原因分析，新生儿窒息诊断标准，用Apgar法评分，Apgar≤3为重度窒息。4～7分为轻度窒息。
1.3 结果：(1)57例新生儿窒息中，胎儿宫内窘迫40例占70%(40/57)，[其中包括：羊水Ⅲ度污染20例，占35%(20/57)脐带因素8例 占14%(8/57)]。(2)早产10例 占17.5%(10/57)。(3)臀位5例占8.7%(5/57)。(4)羊水吸入2例占3.5%(2/57)。(5)无1例死亡及并发症的发生。
2 护理
2.1 听诊胎心： 统计资料显示新生儿窒息发生的原因70%来自胎儿宫内窘迫。目前临床听诊胎心大于每分钟160次，或小于每分钟120次，仍是诊断胎儿宫内窘迫的最简便最基本的方法之一，对于有导致胎儿宫内窘迫的高危因素，如母亲有高血压，慢性肾病，心肺疾病，产程延长，胎膜早破等，要严密观察胎心，每15~30分钟监测1次，每次监测1分钟以上，如有异常首先改变卧位，左侧卧位可减少因子宫对腹主动脉，下腔静脉和盆腔血管的压迫，从而增加子宫胎盘的血流量。 卧位改变还可以解除脐带受压现象，改善胎儿缺氧情况。
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2.2 观察胎动： 胎儿窘迫时，孕妇自感胎动增加或减少，在窘迫的早期可表现为胎动过频，如缺氧未纠正或加重，则胎动减弱或消失[1]。妊娠近足月时，胎动>10次/12小时。嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次相加 乘以4，即12小时胎动次数，每日监测胎动可预知胎儿的安危。
2.3 胎儿监护仪：对胎心的听诊只能判断某段时间内胎心的情况，而胎儿监护仪可以连续的反映胎心率的变化，同时可以描记宫缩曲线，通过对同一时间胎心，胎动、宫缩的变化关系来判断胎儿宫内缺氧的情况。胎儿宫内缺氧可以表现为： 早期减速频发，晚期减速，基线变异下降2，降低胎儿血中PCO2，保证组织代谢，减轻胎儿呼吸性、代谢性酸中毒。勿连续吸氧，因连续吸氧会使子宫血管收缩，减少胎盘血供。
2.5 观察羊水：未破膜者可以用“B”超、羊膜镜进行监测。对破膜者或临产高危产妇行人工破膜，进行肉眼观察。正常羊水是白色浑浊的液体，胎儿宫内窘迫缺氧时肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水污染(分Ⅲ度：Ⅰ度 呈浅绿色，Ⅱ度呈黄绿色，Ⅲ度呈棕绿色或为棕色稠厚糊状)。如有羊水污染，进一步明确原因决定治疗方案，不要把取出胎儿作为唯一解救窘迫的方法，有时进行治疗后再行引产或剖宫产可能更利于胎儿的生存。如给氨茶碱及5%的碳酸氢钠静脉滴入等。
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3 抢救配合
新生儿的预后与窒息的严重程度及复苏是否及时、恰当准确有关。如果处理得当绝大多数窒息儿可以得到完美复苏，不留后遗症。所以要大力推广，熟练掌握新法复苏术，护理人员与医生密切配合实施有效的抢救，使产房环境温度保持在28℃～30 ℃，湿度50%～60%。
3.1 接生人员在胎头娩出后，嘱产妇不要用力，此时要彻底清理胎儿呼吸道的分泌物。接生人员用大拇指在婴儿的颈部下段，食指在鼻根部，用力挤压数次，直到婴儿的口鼻无分泌物流出，再外旋转，娩出前、后肩。娩出时手要捏住口鼻，呈头低脚高位，右手放入颈后稍抬高，使医生能将吸痰管迅速放入口腔及胃内，进行反复抽吸[2]，接生人员在新生儿出生的5秒钟迅速评估：羊水有无胎粪污染、新生儿有无呼吸或哭声、肌张力如何、皮肤颜色是否红润、婴儿是否足月妊娠 。 若其中有一项不好，立即将新生儿放置在已预热的辐射台上，摆正体位，头轻度仰伸呈吸气位，用毛巾擦干全身诱导呼吸，必要时清理呼吸道，常压给氧30分钟评估婴儿呼吸、心率和皮肤颜色。若呼吸正常、心率正常、皮肤红润，则可放置在母亲怀中，但要密切观察，以防病情变化。
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3.2 因各种原因造成羊水被胎粪污染，在胎头娩出后，除彻底清理呼吸道外，要评估婴儿是否有活力，如呼吸、心率和肌张力。若其中一项不好，如呼吸暂停、心率2O，以后维持在20 cmH2O，频率：40～60次/分。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸，用90%～100%氧快速缓解缺氧症状。
3.3 100%氧充分正压人工呼吸30秒后，心率<60次/分，在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。部位：胸骨下1/3。方法： 用双手拇指重叠或并列，或右手食物、中两个指尖放在胸骨上，左手支撑背部。深度：前后胸直径的1/3。胸外按压与人工呼吸的比例为3∶1，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。30秒后重新评估心率，如心率<60次/分，除继续胸外按压、人工呼吸外，考虑使用药物。
3.4 复苏药物：(1)肾上腺素：心搏停止或在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后心率持续< 60次/分。剂量：0.1～0.3 mg/kg的1∶10 000溶液，可以气管内、脐静脉给药。用头皮针进行脐静脉注射成功率较高。需要时3～5分钟重复一次。注意：浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。(2)扩容剂：有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克(面色苍白、低灌注、脉弱)并对其它复苏措施无反映时应考虑使用生理盐水(10 ml/kg静脉缓慢推入)、同型血或“O”型红细胞悬液。在进一步的临床评估和反映观察后可重复使用一次。注意：给窒息新生儿和早产不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。(3)碳酸氢钠：在一般的心肺复苏过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。剂量：5%碳酸氢钠3.3 ml/kg用等量5%～10% 葡萄糖溶液稀释后脐静脉或外周静脉缓慢注射>5分钟。注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌注后应用。再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液而定。因有腐蚀性不能经气管导管给药，只能静脉给药。(4)纳洛酮：在正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制，母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。剂量：0.1 mg/kg。如有需要，重复使用防止呼吸暂停复发。注意：母亲疑似吸毒者或持续使用镇静剂的新生儿不可使用纳络酮，否则会导致新生儿严重惊厥。
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4 讨论
资料显示新生儿窒息发生的主要原因是胎儿宫内窘迫。各种母体因素， 胎儿、胎盘、脐带、羊水功能不良，导致胎儿宫内缺氧，酸中毒的症状，称为胎儿宫内窘迫。在临床上主要表现为胎心、胎动的变化。出生前未得到纠正，出生后表现为新生儿窒息[2]。胎儿的生理决定了胎儿处于低氧状态，而且在缺氧情况下有很强的代偿能力，如心率增快，血氧蛋白解离曲线左移，周围血管收缩，以保证脑、心的血供，利用无氧酵解作为代谢的方式，使胎儿免于损害。但严重缺氧会使胎儿失去代偿能力，甚至造成胎死官内。因此护理人员要密切观察胎心胎动情况，及时发现胎儿窘迫的表现，及时处理，争取抢救时机。本资料中20例羊水Ⅲ度污染，说明羊水的量及性状是监测胎儿宫内情况的重要指标，对临产孕妇入院时必须做B 超检查，及时发现是否有脐带绕颈等，以决定是否行手术结束分娩。早产也是新生儿窒息不可忽视的因素，因为早产儿各方面发育都不成熟，特别是肺发育不良极易导致窒息。对于早产者分娩前给地塞米松10 mg肌肉注射，以促进胎肺成熟。臀位助产发生率也较高。对初产臀位或估计胎儿体重在3 500 g以上的经产妇仍以剖宫产为宜。因此，做好产前检查，及时发现并积极处理高危因素，及时发现和纠正胎儿宫内窘迫，适时适当结束分娩，使用规范的复苏新技术，是预防、抢救新生儿窒息的重要手段。
参考文献：
[1] 乐 杰.妇产科学[M].人民卫生出版社，2001.6.
[2] 张志诚.临床产科学[M].天津科学技术出版社，1994.7.
收稿日期：2007-08-14修回日期：2007-09-10, http://www.100md.com(李国华)
【关键词】新生儿窒息；产科原因；护理；抢救配合
文章编号：1009-5519(2008)01-0044-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
新生儿窒息是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，它是新生儿最常见的症状，也是引起新生儿残疾，智力障碍、脑性瘫痪甚至死亡的主要原因之一。需争分夺秒的抢救与护理。我科从2005～2006年对57例新生儿窒息实施规范有效的新法复苏技术，无1例死亡及并发症发生，现报道如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：2005年1月1日～2006年12月31日在我科出生新生儿732例，其中发生新生儿窒息57例。
1.2 方法：对新生儿窒息的病例进行产科原因分析，新生儿窒息诊断标准，用Apgar法评分，Apgar≤3为重度窒息。4～7分为轻度窒息。
1.3 结果：(1)57例新生儿窒息中，胎儿宫内窘迫40例占70%(40/57)，[其中包括：羊水Ⅲ度污染20例，占35%(20/57)脐带因素8例 占14%(8/57)]。(2)早产10例 占17.5%(10/57)。(3)臀位5例占8.7%(5/57)。(4)羊水吸入2例占3.5%(2/57)。(5)无1例死亡及并发症的发生。
2 护理
2.1 听诊胎心： 统计资料显示新生儿窒息发生的原因70%来自胎儿宫内窘迫。目前临床听诊胎心大于每分钟160次，或小于每分钟120次，仍是诊断胎儿宫内窘迫的最简便最基本的方法之一，对于有导致胎儿宫内窘迫的高危因素，如母亲有高血压，慢性肾病，心肺疾病，产程延长，胎膜早破等，要严密观察胎心，每15~30分钟监测1次，每次监测1分钟以上，如有异常首先改变卧位，左侧卧位可减少因子宫对腹主动脉，下腔静脉和盆腔血管的压迫，从而增加子宫胎盘的血流量。 卧位改变还可以解除脐带受压现象，改善胎儿缺氧情况。
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2.2 观察胎动： 胎儿窘迫时，孕妇自感胎动增加或减少，在窘迫的早期可表现为胎动过频，如缺氧未纠正或加重，则胎动减弱或消失[1]。妊娠近足月时，胎动>10次/12小时。嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次相加 乘以4，即12小时胎动次数，每日监测胎动可预知胎儿的安危。
2.3 胎儿监护仪：对胎心的听诊只能判断某段时间内胎心的情况，而胎儿监护仪可以连续的反映胎心率的变化，同时可以描记宫缩曲线，通过对同一时间胎心，胎动、宫缩的变化关系来判断胎儿宫内缺氧的情况。胎儿宫内缺氧可以表现为： 早期减速频发，晚期减速，基线变异下降2，降低胎儿血中PCO2，保证组织代谢，减轻胎儿呼吸性、代谢性酸中毒。勿连续吸氧，因连续吸氧会使子宫血管收缩，减少胎盘血供。
2.5 观察羊水：未破膜者可以用“B”超、羊膜镜进行监测。对破膜者或临产高危产妇行人工破膜，进行肉眼观察。正常羊水是白色浑浊的液体，胎儿宫内窘迫缺氧时肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水污染(分Ⅲ度：Ⅰ度 呈浅绿色，Ⅱ度呈黄绿色，Ⅲ度呈棕绿色或为棕色稠厚糊状)。如有羊水污染，进一步明确原因决定治疗方案，不要把取出胎儿作为唯一解救窘迫的方法，有时进行治疗后再行引产或剖宫产可能更利于胎儿的生存。如给氨茶碱及5%的碳酸氢钠静脉滴入等。
, 百拇医药
3 抢救配合
新生儿的预后与窒息的严重程度及复苏是否及时、恰当准确有关。如果处理得当绝大多数窒息儿可以得到完美复苏，不留后遗症。所以要大力推广，熟练掌握新法复苏术，护理人员与医生密切配合实施有效的抢救，使产房环境温度保持在28℃～30 ℃，湿度50%～60%。
3.1 接生人员在胎头娩出后，嘱产妇不要用力，此时要彻底清理胎儿呼吸道的分泌物。接生人员用大拇指在婴儿的颈部下段，食指在鼻根部，用力挤压数次，直到婴儿的口鼻无分泌物流出，再外旋转，娩出前、后肩。娩出时手要捏住口鼻，呈头低脚高位，右手放入颈后稍抬高，使医生能将吸痰管迅速放入口腔及胃内，进行反复抽吸[2]，接生人员在新生儿出生的5秒钟迅速评估：羊水有无胎粪污染、新生儿有无呼吸或哭声、肌张力如何、皮肤颜色是否红润、婴儿是否足月妊娠 。 若其中有一项不好，立即将新生儿放置在已预热的辐射台上，摆正体位，头轻度仰伸呈吸气位，用毛巾擦干全身诱导呼吸，必要时清理呼吸道，常压给氧30分钟评估婴儿呼吸、心率和皮肤颜色。若呼吸正常、心率正常、皮肤红润，则可放置在母亲怀中，但要密切观察，以防病情变化。
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3.2 因各种原因造成羊水被胎粪污染，在胎头娩出后，除彻底清理呼吸道外，要评估婴儿是否有活力，如呼吸、心率和肌张力。若其中一项不好，如呼吸暂停、心率2O，以后维持在20 cmH2O，频率：40～60次/分。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸，用90%～100%氧快速缓解缺氧症状。
3.3 100%氧充分正压人工呼吸30秒后，心率<60次/分，在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。部位：胸骨下1/3。方法： 用双手拇指重叠或并列，或右手食物、中两个指尖放在胸骨上，左手支撑背部。深度：前后胸直径的1/3。胸外按压与人工呼吸的比例为3∶1，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。30秒后重新评估心率，如心率<60次/分，除继续胸外按压、人工呼吸外，考虑使用药物。
3.4 复苏药物：(1)肾上腺素：心搏停止或在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后心率持续< 60次/分。剂量：0.1～0.3 mg/kg的1∶10 000溶液，可以气管内、脐静脉给药。用头皮针进行脐静脉注射成功率较高。需要时3～5分钟重复一次。注意：浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。(2)扩容剂：有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克(面色苍白、低灌注、脉弱)并对其它复苏措施无反映时应考虑使用生理盐水(10 ml/kg静脉缓慢推入)、同型血或“O”型红细胞悬液。在进一步的临床评估和反映观察后可重复使用一次。注意：给窒息新生儿和早产不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。(3)碳酸氢钠：在一般的心肺复苏过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。剂量：5%碳酸氢钠3.3 ml/kg用等量5%～10% 葡萄糖溶液稀释后脐静脉或外周静脉缓慢注射>5分钟。注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌注后应用。再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液而定。因有腐蚀性不能经气管导管给药，只能静脉给药。(4)纳洛酮：在正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制，母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。剂量：0.1 mg/kg。如有需要，重复使用防止呼吸暂停复发。注意：母亲疑似吸毒者或持续使用镇静剂的新生儿不可使用纳络酮，否则会导致新生儿严重惊厥。
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4 讨论
资料显示新生儿窒息发生的主要原因是胎儿宫内窘迫。各种母体因素， 胎儿、胎盘、脐带、羊水功能不良，导致胎儿宫内缺氧，酸中毒的症状，称为胎儿宫内窘迫。在临床上主要表现为胎心、胎动的变化。出生前未得到纠正，出生后表现为新生儿窒息[2]。胎儿的生理决定了胎儿处于低氧状态，而且在缺氧情况下有很强的代偿能力，如心率增快，血氧蛋白解离曲线左移，周围血管收缩，以保证脑、心的血供，利用无氧酵解作为代谢的方式，使胎儿免于损害。但严重缺氧会使胎儿失去代偿能力，甚至造成胎死官内。因此护理人员要密切观察胎心胎动情况，及时发现胎儿窘迫的表现，及时处理，争取抢救时机。本资料中20例羊水Ⅲ度污染，说明羊水的量及性状是监测胎儿宫内情况的重要指标，对临产孕妇入院时必须做B 超检查，及时发现是否有脐带绕颈等，以决定是否行手术结束分娩。早产也是新生儿窒息不可忽视的因素，因为早产儿各方面发育都不成熟，特别是肺发育不良极易导致窒息。对于早产者分娩前给地塞米松10 mg肌肉注射，以促进胎肺成熟。臀位助产发生率也较高。对初产臀位或估计胎儿体重在3 500 g以上的经产妇仍以剖宫产为宜。因此，做好产前检查，及时发现并积极处理高危因素，及时发现和纠正胎儿宫内窘迫，适时适当结束分娩，使用规范的复苏新技术，是预防、抢救新生儿窒息的重要手段。
参考文献：
[1] 乐 杰.妇产科学[M].人民卫生出版社，2001.6.
[2] 张志诚.临床产科学[M].天津科学技术出版社，1994.7.
收稿日期：2007-08-14修回日期：2007-09-10, http://www.100md.com(李国华)