微创经皮肾取石术治疗复杂性肾结石
文章编号：1009-5519(2008)01-0090-01 中图分类号：R6 文献标识码：B
微创经皮肾取石术是近年来腔道泌尿外科发展的新技术，尤其对复杂性肾结石的治疗具有创伤小、结石清除率高、恢复快等优点。我院自2005年11月~2007年5月采用微创经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石术(Mini-PCNL)治疗复杂性肾结石5例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组5例，男4例，女1例，年龄20～65岁。结石位于左肾3例，右肾2例。5例均为多发性肾盂及肾盏结石。结石大小：最大50 mm×20 mm，最小15 mm×10 mm。术前均行B超及KUB+IVP等常规检查确定结石部位及大小。
1.2 手术方法：采用脊椎内二点联合麻醉，即上一点为持续硬膜外麻醉，下一点为腰麻。患者先取截石位，经膀胱镜直视下向患侧输尿管逆行插入导丝，将去除尖端的F5输尿管导管沿导丝逆行推至结石下方，退出导丝，留置尿管，将输尿管导管与尿管妥善固定。再取俯卧位，垫高患侧肾区腹部(高5～6 cm)，以减少术中肾脏移动范围。消毒铺巾后，在C臂X线透视下用18 G肾穿刺针根据结石的具体情况决定选择合适的肋间隙及穿刺点。本组5例进针点均选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近。穿刺方向为向病侧肾内前上方进针，与水平线成30度～60度，与身体纵轴成50度～80度，穿中肾包膜后见针随呼吸摆动，穿入积水的肾盂或肾盏时可有明显突破感。其中2例肾盂或肾盏不积水的，经逆行的输尿管导管向肾盂内注入生理盐水或造影剂，以形成扩张积水的肾盂。当穿入肾集合系统后拔除针芯，见有尿液滴出即确定。置入斑马导丝，透视确认导丝在集合系统(输尿管)内后，以尖刀切开皮肤及筋膜，以COOK公司筋膜扩张器套在导丝上，由F8～16依次旋转推进，边推边在X线透视下监视，最后将F16的塑料鞘留下形成经皮肾取石通道。用Wolf F 8～9.8输尿管镜通过鞘进入肾集合系统并找到结石后，用EMS气压弹道碎石机粉碎结石。在碎石过程中，不断用高压泵灌注，将小结石冲出，对于较大结石则多次钳取，直至镜视下无结石残留。手术结束前，先经肾盂内事先留置的去除尖端的输尿管导管向膀胱内置入斑马导丝，再沿斑马导丝顺行置入DJ内支架管，观察位置满意后，经塑料鞘留置F16硅胶管作肾造瘘管。术后均复查B超或KUB，见无结石残留及DJ管位置无异常，6～9天后拔除肾造瘘管。
, 百拇医药
2 结果
本组5例均一期手术取尽结石。手术时间50～180分钟。其中1例因结石较大，术中行双通道碎石。所有手术均未发生气胸、大出血等并发症，术后无感染、高热、假性动脉瘤或继发性出血等。患者第二天即可下床活动，术后6～9天拔除肾造瘘管，术后1月拔除DJ管。
3 讨论
目前，复杂性肾结石尚无确切定义[1]，我们认为鹿角型结石、多发性结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、海绵肾结石、直径大于2.5 cm的、ESWL治疗失败的、手术后残留或复发的肾结石等，手术治疗比较复杂。对肾内型肾盂、巨大肾鹿角型结石及有开放手术史的患者， 手术更困难。
20世纪80年代中期以后，发展起来的PCNL需要建立较大的经皮肾穿刺通道(F26～34)，虽然具有取石速度快、手术时间短、结石清除率高、术后尿路感染发热率低等优点，但同时也存在肾脏损伤出血甚至切除肾脏的危险。
, 百拇医药
近年来，国内学者李逊等提出Mini-PCNL概念[2]，穿刺通道仅有F16～18，同时采用F8～9.8输尿管镜替代F21肾镜，大大降低了手术并发症的危险性，严重并发症的发生率仅为国外文献报道常规PCNL的1/10。Mini-PCNL的手术适应证较常规PCNL更广泛，复杂性肾结石(大体积或铸型结石、多发结石)也可以通过Mini-PCNL手术得以治疗。Mini-PCNL时建立通道是碎石取石的前提和关键。取石通道数目一般由结石大小、位置及肾集合系统的结构决定，对于复杂性结石或肾内巨大铸形结石，有时需要采用双通道或三通道碎石。最近，徐桂彬等[3]认为结石体积较大、手术时间过长、肾实质肥厚、多通道取石时均能显著增加失血量，建议对于结石体积较大的患者选择分期手术。并且，罗金泰等[4]的研究似乎也支持这一观点，他们发现Mini-PCNL单通道对肾脏术后肾内血流动力学变化影响小，多通道术后肾内血流较术前明显减少。
我们体会，在具体碎石过程中，不能开始即从结石中央碎石，这样会使结石裂开后散落到各个肾盏、肾盂内，给进一步碎石造成困难。所以，应该从结石的周边开始“蚕食”状碎石。先不要急于钳夹细小的碎石块，它们可随高压灌注泵所形成的涡流经鞘腔冲出，从而节省了手术时间，较大的结石可予取出。
, http://www.100md.com
有人曾担心过细的微创肾造瘘通道，会使肾盂内压力过高，可能引起术后发热、菌血症甚至中毒性休克。但最近曾国华等[5]的研究证实，不同口径通道下Mini-PCNL术中肾盂内压均较低，小于国内外一般认为引起肾实质反流的极限(30 mmHg)。但任何引起灌注液流出受阻的因素均可引起肾盂内压明显升高。所以，术中应尽力保持鞘的通畅，我们的经验是可以间歇性的突然拔出输尿管镜，借肾盂内压力把细小的结石冲出，同时减低肾盂内压。
综上所述，微创经皮肾取石术具有患者痛苦小，结石取尽率高，操作相对安全、可靠，损伤小，出血少，恢复快，术后并发症少等优点，是目前治疗复杂性肾结石的首选治疗方法。
参考文献：
[1] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.646.
[2] 李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：169.
[3] 徐桂彬，李 逊，何朝朝，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(7)：456.
[4] 罗金泰，黄锦坤，袁 坚，等.微创经皮肾镜取石术对肾血流动力学的影响[J].中华泌尿外科杂志，2007,28(7)：453.
[5] 曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(2)：101.
收稿日期：2007-09-06修回日期：2007-09-17, 百拇医药(胡青林 刘 松)
微创经皮肾取石术是近年来腔道泌尿外科发展的新技术，尤其对复杂性肾结石的治疗具有创伤小、结石清除率高、恢复快等优点。我院自2005年11月~2007年5月采用微创经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下气压弹道碎石术(Mini-PCNL)治疗复杂性肾结石5例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组5例，男4例，女1例，年龄20～65岁。结石位于左肾3例，右肾2例。5例均为多发性肾盂及肾盏结石。结石大小：最大50 mm×20 mm，最小15 mm×10 mm。术前均行B超及KUB+IVP等常规检查确定结石部位及大小。
1.2 手术方法：采用脊椎内二点联合麻醉，即上一点为持续硬膜外麻醉，下一点为腰麻。患者先取截石位，经膀胱镜直视下向患侧输尿管逆行插入导丝，将去除尖端的F5输尿管导管沿导丝逆行推至结石下方，退出导丝，留置尿管，将输尿管导管与尿管妥善固定。再取俯卧位，垫高患侧肾区腹部(高5～6 cm)，以减少术中肾脏移动范围。消毒铺巾后，在C臂X线透视下用18 G肾穿刺针根据结石的具体情况决定选择合适的肋间隙及穿刺点。本组5例进针点均选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近。穿刺方向为向病侧肾内前上方进针，与水平线成30度～60度，与身体纵轴成50度～80度，穿中肾包膜后见针随呼吸摆动，穿入积水的肾盂或肾盏时可有明显突破感。其中2例肾盂或肾盏不积水的，经逆行的输尿管导管向肾盂内注入生理盐水或造影剂，以形成扩张积水的肾盂。当穿入肾集合系统后拔除针芯，见有尿液滴出即确定。置入斑马导丝，透视确认导丝在集合系统(输尿管)内后，以尖刀切开皮肤及筋膜，以COOK公司筋膜扩张器套在导丝上，由F8～16依次旋转推进，边推边在X线透视下监视，最后将F16的塑料鞘留下形成经皮肾取石通道。用Wolf F 8～9.8输尿管镜通过鞘进入肾集合系统并找到结石后，用EMS气压弹道碎石机粉碎结石。在碎石过程中，不断用高压泵灌注，将小结石冲出，对于较大结石则多次钳取，直至镜视下无结石残留。手术结束前，先经肾盂内事先留置的去除尖端的输尿管导管向膀胱内置入斑马导丝，再沿斑马导丝顺行置入DJ内支架管，观察位置满意后，经塑料鞘留置F16硅胶管作肾造瘘管。术后均复查B超或KUB，见无结石残留及DJ管位置无异常，6～9天后拔除肾造瘘管。
, 百拇医药
2 结果
本组5例均一期手术取尽结石。手术时间50～180分钟。其中1例因结石较大，术中行双通道碎石。所有手术均未发生气胸、大出血等并发症，术后无感染、高热、假性动脉瘤或继发性出血等。患者第二天即可下床活动，术后6～9天拔除肾造瘘管，术后1月拔除DJ管。
3 讨论
目前，复杂性肾结石尚无确切定义[1]，我们认为鹿角型结石、多发性结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、海绵肾结石、直径大于2.5 cm的、ESWL治疗失败的、手术后残留或复发的肾结石等，手术治疗比较复杂。对肾内型肾盂、巨大肾鹿角型结石及有开放手术史的患者， 手术更困难。
20世纪80年代中期以后，发展起来的PCNL需要建立较大的经皮肾穿刺通道(F26～34)，虽然具有取石速度快、手术时间短、结石清除率高、术后尿路感染发热率低等优点，但同时也存在肾脏损伤出血甚至切除肾脏的危险。
, 百拇医药
近年来，国内学者李逊等提出Mini-PCNL概念[2]，穿刺通道仅有F16～18，同时采用F8～9.8输尿管镜替代F21肾镜，大大降低了手术并发症的危险性，严重并发症的发生率仅为国外文献报道常规PCNL的1/10。Mini-PCNL的手术适应证较常规PCNL更广泛，复杂性肾结石(大体积或铸型结石、多发结石)也可以通过Mini-PCNL手术得以治疗。Mini-PCNL时建立通道是碎石取石的前提和关键。取石通道数目一般由结石大小、位置及肾集合系统的结构决定，对于复杂性结石或肾内巨大铸形结石，有时需要采用双通道或三通道碎石。最近，徐桂彬等[3]认为结石体积较大、手术时间过长、肾实质肥厚、多通道取石时均能显著增加失血量，建议对于结石体积较大的患者选择分期手术。并且，罗金泰等[4]的研究似乎也支持这一观点，他们发现Mini-PCNL单通道对肾脏术后肾内血流动力学变化影响小，多通道术后肾内血流较术前明显减少。
我们体会，在具体碎石过程中，不能开始即从结石中央碎石，这样会使结石裂开后散落到各个肾盏、肾盂内，给进一步碎石造成困难。所以，应该从结石的周边开始“蚕食”状碎石。先不要急于钳夹细小的碎石块，它们可随高压灌注泵所形成的涡流经鞘腔冲出，从而节省了手术时间，较大的结石可予取出。
, http://www.100md.com
有人曾担心过细的微创肾造瘘通道，会使肾盂内压力过高，可能引起术后发热、菌血症甚至中毒性休克。但最近曾国华等[5]的研究证实，不同口径通道下Mini-PCNL术中肾盂内压均较低，小于国内外一般认为引起肾实质反流的极限(30 mmHg)。但任何引起灌注液流出受阻的因素均可引起肾盂内压明显升高。所以，术中应尽力保持鞘的通畅，我们的经验是可以间歇性的突然拔出输尿管镜，借肾盂内压力把细小的结石冲出，同时减低肾盂内压。
综上所述，微创经皮肾取石术具有患者痛苦小，结石取尽率高，操作相对安全、可靠，损伤小，出血少，恢复快，术后并发症少等优点，是目前治疗复杂性肾结石的首选治疗方法。
参考文献：
[1] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.646.
[2] 李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：169.
[3] 徐桂彬，李 逊，何朝朝，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(7)：456.
[4] 罗金泰，黄锦坤，袁 坚，等.微创经皮肾镜取石术对肾血流动力学的影响[J].中华泌尿外科杂志，2007,28(7)：453.
[5] 曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(2)：101.
收稿日期：2007-09-06修回日期：2007-09-17, 百拇医药(胡青林 刘 松)