隐匿性慢性乙型肝炎
文章编号：1009-5519(2008)03-0317-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
随着分子生物学技术在病毒检测技术中的应用，已发现部分血清HBsAg阴性的个体，应用聚合酶链反应(PCR)技术检测血清和(或)肝组织中HBV阳性，称之为隐匿性HBV感染(Occult hepatitis B Virus infection)。这种感染状态可发生于抗-HBs和(或)抗-HBc阳性的患者，也可见于HBV血清学均阴性的个体。
1 隐匿性HBV感染的流行率
隐匿性HBV感染的流行率与国家或地区的HBV感染流行率相关。1991年骆抗先教授等在我国华南地区对单一抗-HBc阳性人群，用PCR技术检测血清HBV DNA，阳性率为30%~35%。经6~48个月的随访复检，HBV DNA仍阳性者达71%~93%，但并无肝病症状和ALT增高。庄辉等对104例血清肝炎病毒标志物阴性的肝炎患者，应用PCR技术检测发现31例(29.8%)HBV DNA阳性。 台湾近千例非肝病门诊患者中HBsAg检出率为24.6%，HBsAg阳性者中HBV DNA阳性率为41.2%，HBsAg阴性者中HBV DNA阳性率为11%。陈乃玲等对50例HBV血清标志物均阴性的肝炎患者进行肝穿，结果在12例(24%)肝组织中检测到HBsAg和(或)HBcAg阳性表达，其中11例血清HBV DNA水平为104~105拷贝/ml，肝组织均有不同程度的炎症和纤维化改变。表明我国血清HBV标志物均阴性的不明原因肝病患者中，有相当比例是隐匿性HBV感染所致。
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Su等对来自中国的170份HBsAg阴性标本的检测结果显示，46例(27%) HBV转录体阳性，10例(6%)HBV DNA阳性。其中49例肝癌(HCC)患者，HBV转录体/DNA阳性率高达61%。在75例非肝病原因收住院的中国患者和30名健康查体人员血清中，仅查见HBV转录体，阳性率分别为15%和11%，提示在高流行区出生并长期生活的所谓“健康”人群中，部分为HBV 隐性携带者。Jorge等报道在HBV高流行地区献血员，有7%～19%为隐匿性HBV感染者，而在HBV低流行地区献血员的感染率为0%～9%。隐匿感染还可以存在于各类HBsAg阴性的肝病及其他疾病患者中 ，如在艾滋病、HCV、酒精性肝硬化、隐匿性肝硬化及肝细胞癌等患者中。
2 隐匿性HBV感染的传播
在20年前就已经认识到通过输入HBsAg阴性的血也有可能感染乙型肝炎。将含有HBV DNA隐匿性感染者血清，接种猩猩可复制出典型HBV感染的临床表现。隐匿性HBV感染的母亲可以将病毒垂直传给下一代。Liu等观察台湾4 448例输血者，在首次输血发生急性HBV感染为0.9%，有5例在输血1周后出现病毒血症，其中3例儿童接种过乙型肝炎疫苗，有抗-HBs，但仍然感染HBV，出现病毒血症。隐匿性HBV感染的传播也可能发生在器官移植中，病毒的来源可能是HBsAg阴性但抗-HBc 阳性的供肝者。虽然供肝者血清中的HBV DNA阴性，但是组织中的HBV DNA能够被测到。供肝者HBV DNA的序列与受肝者有很大的同源性，表明受肝者的HBV感染是源于隐匿性HBV感染的供肝者。Hiu等报道124例HBsAg阴性的造血干细胞献血员，接受造血干细胞者19例(15.3%)发生隐匿性HBV感染。在血液透析患者中，隐匿性HBV的感染率约36%。在北美地区的成人血液透析患者的隐匿性HBV感染，为能检测出HBsAg的4～5倍。在巴尔的摩吸毒者中隐匿性HBV感染达45%。
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3 HBV隐匿性感染的发生机制
3.1 病毒方面：(1)HBV保持极低水平复制：多数观察结果显示， 隐匿性HBV感染血清中HBV DNA水平较低，临床常规酶免疫测定( EIA)试剂灵敏度不能检测出， 只有依靠高灵敏度的PCR 技术，这是隐匿性HBV 感染的主要原因。(2)HBV基因变异：HBV基因变异尤其是S区及前S区变异，可影响HBV蛋白的表达，导致HBsAg阴性，或者引起抗原表位构相变化，影响抗原抗体反应，导致试剂难以检测。 X基因变异：X基因包含有基本核心启动子(BCP)、核心上游调节序列(CURS)、负性调节元件(NRE)、增强子II(ENhII)直接重复序列1、2(DR1、DR2)。X 蛋白(HBx)具有广泛的反式激活作用。X基因突变通过改变HBx和(或)重叠BCP功能可减少HBV复制。 前C/C 基因变异：前C区缺失变异，影响包装信号(Packaging Signal)的功能，减少Dane氏颗粒的形成。C蛋白第147~155位AA，是前体蛋白处理位点，相应的DNA序列发生错义突变或出现终止码将减少病毒蛋白的产生和分泌，推测此类患者缺乏HBsAg与这些基因变异有关。P基因变异：P基因区编码HBV DNA聚合酶(DNAP)。DNAP核苷酸结合位区存在高度保守的“酪氨酸(Y)蛋氨酸(M)门冬氨酸(D)”特殊结构性序列(YMDDMotif)，是DNAP发挥催化活性所必需的关键性结构。YMDD中M 易突变为异亮氨酸(Ⅰ)或缬氨酸(V)，病毒复制水平下降。(3)HBsAg分泌障碍：Acharya曾对3名血清HBsAg阴性，HBV DNA阳性的患者活检，免疫组化证明肝细胞中有大量的HBsAg，提示从内质网分泌HBsAg存在缺陷，其机制尚不清楚，可能存在影响分泌功能的不同突变。(4)HBV整合到宿主染色体中: 已知不论在急性和慢性HBV感染，HBV DNA都能够整合到肝细胞染色体中，导致病毒DNA序列重排，进而影响HBsAg的表达。(5)外周血单个核细胞(PBMC)感染HBV：有研究发现，在HBsAg消失后4年，仍可在PBMC中检测到 HBV DNA。因此肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV 感染的原因。(6)与基因型的关系：Fang等报道中国广西52例HBsAg阴性者中，发现6例HBV DNA阳性，HVB隐匿性感染者占11.5%，全部为基因型C，认为基因型C易导致HVB隐匿性感染。(7)受其他病毒感染的干扰：与其他嗜肝性病毒重叠感染，可相互影响导致HBV复制受到限制而呈低水平。
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3.2 宿主及相关因素： 宿主免疫应答异常或感染时间长也是HBV隐匿性感染的一个因素。一般认为，细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV病毒的主要机制，但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染。在HBsAg阴性的乙型肝炎患者中，老年人比例较高，这可能与老年人感染HBV时间较长有关，血液中HBsAg水平随感染时间延长而下降，或老年人免疫水平较低有关。
3.3 检测试剂的灵敏度和特异性：临床应用的诊断试剂盒一般对某一基因型或血清型有特异性，而对其他基因型或血清型灵敏度差。例如Abbott试剂盒是由ay亚型抗体和抗原制备，对检测ad亚型灵敏度相对较低。在我国，HBV血清学标志检测试剂的灵敏度可能是出现隐匿性HBV 感染的原因之一。
4 隐匿性HBV感染的诊断
隐匿性HBV感染是HBV感染的特殊形式，由于HBsAg缺失，不能以常规方法诊断，其检测依赖于高敏感性的PCR方法。另外需鉴别有无免疫应答，有免疫应答则有相应抗体与细胞免疫反应的血清学存在，以及可能存在的相应的肝脏免疫病理，无免疫应答则只能依赖HBV DNA检测或病毒抗原的免疫组化方法确认。隐匿性HBV感染者血清中HBV DNA水平为102~3拷贝/ml，每个肝细胞中为10-2~ -1拷贝。肝组织中HBV DNA的阳性率高于血清，肝组织与血清阳性率之比为2.5，两者差异有统计学意义。冷冻肝组织中的阳性率高于石蜡包埋的肝组织。因此，HBV DNA的检验样品和检测的灵敏度影响检验结果。高灵敏的PCR可检出反应中低于10个拷贝的HBV DNA。应注意检验的特异性，并防止交叉污染。据推定，使用复制序列测定的HBV 基因组不同区域的至少两套引物来检测HBV DNA，才可做出隐匿HBV病毒感染的诊断。每次测定中必须包含适宜的阴性控制及通过扩增的序列分析确定的扩增专一性。不仅在提取DNA 及PCR中，而且在样本采集和处理中， 都应该采取防止交叉感染的预防措施。
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2006年Liud等报道应用核酸扩大试验(nucleic acid amplification test，NAT)检测隐匿性HBV感染是有效的，在筛查HBsAg窗口期或隐匿性HBV感染鲜血员中起重要作用。
5 隐匿性HBV感染的临床意义
5.1 隐源性肝病：我国学者报道，在不明原因的肝炎患者中，30%~80%为隐匿性HBV感染。Brechot等对不明原因慢性肝病患者进行肝组织及血清荧光定量PCR测HBV DNA，发现隐匿性乙型肝炎是不明原因肝病的主要原因之一。
5.2 暴发性肝衰竭：隐匿性HBV感染病情恶化已有诸多报道， 但发生频率尚不清楚。
5.3 肝癌： 隐匿感染是HCC发生的高危因素。Pollicino等在107例血清HBsAg阴性的HCC患者中，通过PCR检测，63.5%的患者肝组织HBV DNA阳性，即HBV隐匿感染的存在，而在192例血清HBsAg阴性的慢性肝病患者中，HBV隐匿感染率为32.8%，而且与患者的年龄、性别、HCV合并感染均无关。
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5.4 丙型肝炎：多数研究认为，隐匿性HBV感染会影响HCV感染的自然病程，增加疾病的严重程度，易发展为肝纤维化，对干扰素的治疗反应差。
5.5 器官移植失败：患者在植入HBV潜在感染的供体组织后，需接受大剂量免疫抑制剂，可能使HBV感染发展，移植失败。隐匿性HBV感染者行异体肝移植后，也可导致HBV的显性感染，PBMC在此扮演了很重要的角色。
6 隐匿性HBV感染的流行病学意义
6.1 乙型炎肝疫苗接种无应答原因之一：乙型炎肝疫苗接种人群HBV标记物筛选，不能排除HBsAg阴性的潜在HBV感染。正常人群接种疫苗无应答率为6%~12%，HBsAg阴性HBV感染可能是乙肝免疫失败的主要原因之一。
6.2 HBV垂直传播：在人类和旱獭肝炎模型均证实，隐匿性感染的母亲可导致下一代的病毒感染。有报道HBsAg阴性HBV自然感染孕妇也可发生垂直传播，高达52.67%。因此，HBV隐匿性感染者是HBV母婴传播途径的重要传染源。
6.3 输血后HBV肝炎：在HBsAg阴性HBV DNA阳性的献血员中，超过30%可检出抗-HBc，近70%HBV标记物全部阴性。
收稿日期：2007-07-30, http://www.100md.com(袁平戈)
随着分子生物学技术在病毒检测技术中的应用，已发现部分血清HBsAg阴性的个体，应用聚合酶链反应(PCR)技术检测血清和(或)肝组织中HBV阳性，称之为隐匿性HBV感染(Occult hepatitis B Virus infection)。这种感染状态可发生于抗-HBs和(或)抗-HBc阳性的患者，也可见于HBV血清学均阴性的个体。
1 隐匿性HBV感染的流行率
隐匿性HBV感染的流行率与国家或地区的HBV感染流行率相关。1991年骆抗先教授等在我国华南地区对单一抗-HBc阳性人群，用PCR技术检测血清HBV DNA，阳性率为30%~35%。经6~48个月的随访复检，HBV DNA仍阳性者达71%~93%，但并无肝病症状和ALT增高。庄辉等对104例血清肝炎病毒标志物阴性的肝炎患者，应用PCR技术检测发现31例(29.8%)HBV DNA阳性。 台湾近千例非肝病门诊患者中HBsAg检出率为24.6%，HBsAg阳性者中HBV DNA阳性率为41.2%，HBsAg阴性者中HBV DNA阳性率为11%。陈乃玲等对50例HBV血清标志物均阴性的肝炎患者进行肝穿，结果在12例(24%)肝组织中检测到HBsAg和(或)HBcAg阳性表达，其中11例血清HBV DNA水平为104~105拷贝/ml，肝组织均有不同程度的炎症和纤维化改变。表明我国血清HBV标志物均阴性的不明原因肝病患者中，有相当比例是隐匿性HBV感染所致。
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Su等对来自中国的170份HBsAg阴性标本的检测结果显示，46例(27%) HBV转录体阳性，10例(6%)HBV DNA阳性。其中49例肝癌(HCC)患者，HBV转录体/DNA阳性率高达61%。在75例非肝病原因收住院的中国患者和30名健康查体人员血清中，仅查见HBV转录体，阳性率分别为15%和11%，提示在高流行区出生并长期生活的所谓“健康”人群中，部分为HBV 隐性携带者。Jorge等报道在HBV高流行地区献血员，有7%～19%为隐匿性HBV感染者，而在HBV低流行地区献血员的感染率为0%～9%。隐匿感染还可以存在于各类HBsAg阴性的肝病及其他疾病患者中 ，如在艾滋病、HCV、酒精性肝硬化、隐匿性肝硬化及肝细胞癌等患者中。
2 隐匿性HBV感染的传播
在20年前就已经认识到通过输入HBsAg阴性的血也有可能感染乙型肝炎。将含有HBV DNA隐匿性感染者血清，接种猩猩可复制出典型HBV感染的临床表现。隐匿性HBV感染的母亲可以将病毒垂直传给下一代。Liu等观察台湾4 448例输血者，在首次输血发生急性HBV感染为0.9%，有5例在输血1周后出现病毒血症，其中3例儿童接种过乙型肝炎疫苗，有抗-HBs，但仍然感染HBV，出现病毒血症。隐匿性HBV感染的传播也可能发生在器官移植中，病毒的来源可能是HBsAg阴性但抗-HBc 阳性的供肝者。虽然供肝者血清中的HBV DNA阴性，但是组织中的HBV DNA能够被测到。供肝者HBV DNA的序列与受肝者有很大的同源性，表明受肝者的HBV感染是源于隐匿性HBV感染的供肝者。Hiu等报道124例HBsAg阴性的造血干细胞献血员，接受造血干细胞者19例(15.3%)发生隐匿性HBV感染。在血液透析患者中，隐匿性HBV的感染率约36%。在北美地区的成人血液透析患者的隐匿性HBV感染，为能检测出HBsAg的4～5倍。在巴尔的摩吸毒者中隐匿性HBV感染达45%。
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3 HBV隐匿性感染的发生机制
3.1 病毒方面：(1)HBV保持极低水平复制：多数观察结果显示， 隐匿性HBV感染血清中HBV DNA水平较低，临床常规酶免疫测定( EIA)试剂灵敏度不能检测出， 只有依靠高灵敏度的PCR 技术，这是隐匿性HBV 感染的主要原因。(2)HBV基因变异：HBV基因变异尤其是S区及前S区变异，可影响HBV蛋白的表达，导致HBsAg阴性，或者引起抗原表位构相变化，影响抗原抗体反应，导致试剂难以检测。 X基因变异：X基因包含有基本核心启动子(BCP)、核心上游调节序列(CURS)、负性调节元件(NRE)、增强子II(ENhII)直接重复序列1、2(DR1、DR2)。X 蛋白(HBx)具有广泛的反式激活作用。X基因突变通过改变HBx和(或)重叠BCP功能可减少HBV复制。 前C/C 基因变异：前C区缺失变异，影响包装信号(Packaging Signal)的功能，减少Dane氏颗粒的形成。C蛋白第147~155位AA，是前体蛋白处理位点，相应的DNA序列发生错义突变或出现终止码将减少病毒蛋白的产生和分泌，推测此类患者缺乏HBsAg与这些基因变异有关。P基因变异：P基因区编码HBV DNA聚合酶(DNAP)。DNAP核苷酸结合位区存在高度保守的“酪氨酸(Y)蛋氨酸(M)门冬氨酸(D)”特殊结构性序列(YMDDMotif)，是DNAP发挥催化活性所必需的关键性结构。YMDD中M 易突变为异亮氨酸(Ⅰ)或缬氨酸(V)，病毒复制水平下降。(3)HBsAg分泌障碍：Acharya曾对3名血清HBsAg阴性，HBV DNA阳性的患者活检，免疫组化证明肝细胞中有大量的HBsAg，提示从内质网分泌HBsAg存在缺陷，其机制尚不清楚，可能存在影响分泌功能的不同突变。(4)HBV整合到宿主染色体中: 已知不论在急性和慢性HBV感染，HBV DNA都能够整合到肝细胞染色体中，导致病毒DNA序列重排，进而影响HBsAg的表达。(5)外周血单个核细胞(PBMC)感染HBV：有研究发现，在HBsAg消失后4年，仍可在PBMC中检测到 HBV DNA。因此肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV 感染的原因。(6)与基因型的关系：Fang等报道中国广西52例HBsAg阴性者中，发现6例HBV DNA阳性，HVB隐匿性感染者占11.5%，全部为基因型C，认为基因型C易导致HVB隐匿性感染。(7)受其他病毒感染的干扰：与其他嗜肝性病毒重叠感染，可相互影响导致HBV复制受到限制而呈低水平。
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3.2 宿主及相关因素： 宿主免疫应答异常或感染时间长也是HBV隐匿性感染的一个因素。一般认为，细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV病毒的主要机制，但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染。在HBsAg阴性的乙型肝炎患者中，老年人比例较高，这可能与老年人感染HBV时间较长有关，血液中HBsAg水平随感染时间延长而下降，或老年人免疫水平较低有关。
3.3 检测试剂的灵敏度和特异性：临床应用的诊断试剂盒一般对某一基因型或血清型有特异性，而对其他基因型或血清型灵敏度差。例如Abbott试剂盒是由ay亚型抗体和抗原制备，对检测ad亚型灵敏度相对较低。在我国，HBV血清学标志检测试剂的灵敏度可能是出现隐匿性HBV 感染的原因之一。
4 隐匿性HBV感染的诊断
隐匿性HBV感染是HBV感染的特殊形式，由于HBsAg缺失，不能以常规方法诊断，其检测依赖于高敏感性的PCR方法。另外需鉴别有无免疫应答，有免疫应答则有相应抗体与细胞免疫反应的血清学存在，以及可能存在的相应的肝脏免疫病理，无免疫应答则只能依赖HBV DNA检测或病毒抗原的免疫组化方法确认。隐匿性HBV感染者血清中HBV DNA水平为102~3拷贝/ml，每个肝细胞中为10-2~ -1拷贝。肝组织中HBV DNA的阳性率高于血清，肝组织与血清阳性率之比为2.5，两者差异有统计学意义。冷冻肝组织中的阳性率高于石蜡包埋的肝组织。因此，HBV DNA的检验样品和检测的灵敏度影响检验结果。高灵敏的PCR可检出反应中低于10个拷贝的HBV DNA。应注意检验的特异性，并防止交叉污染。据推定，使用复制序列测定的HBV 基因组不同区域的至少两套引物来检测HBV DNA，才可做出隐匿HBV病毒感染的诊断。每次测定中必须包含适宜的阴性控制及通过扩增的序列分析确定的扩增专一性。不仅在提取DNA 及PCR中，而且在样本采集和处理中， 都应该采取防止交叉感染的预防措施。
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2006年Liud等报道应用核酸扩大试验(nucleic acid amplification test，NAT)检测隐匿性HBV感染是有效的，在筛查HBsAg窗口期或隐匿性HBV感染鲜血员中起重要作用。
5 隐匿性HBV感染的临床意义
5.1 隐源性肝病：我国学者报道，在不明原因的肝炎患者中，30%~80%为隐匿性HBV感染。Brechot等对不明原因慢性肝病患者进行肝组织及血清荧光定量PCR测HBV DNA，发现隐匿性乙型肝炎是不明原因肝病的主要原因之一。
5.2 暴发性肝衰竭：隐匿性HBV感染病情恶化已有诸多报道， 但发生频率尚不清楚。
5.3 肝癌： 隐匿感染是HCC发生的高危因素。Pollicino等在107例血清HBsAg阴性的HCC患者中，通过PCR检测，63.5%的患者肝组织HBV DNA阳性，即HBV隐匿感染的存在，而在192例血清HBsAg阴性的慢性肝病患者中，HBV隐匿感染率为32.8%，而且与患者的年龄、性别、HCV合并感染均无关。
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5.4 丙型肝炎：多数研究认为，隐匿性HBV感染会影响HCV感染的自然病程，增加疾病的严重程度，易发展为肝纤维化，对干扰素的治疗反应差。
5.5 器官移植失败：患者在植入HBV潜在感染的供体组织后，需接受大剂量免疫抑制剂，可能使HBV感染发展，移植失败。隐匿性HBV感染者行异体肝移植后，也可导致HBV的显性感染，PBMC在此扮演了很重要的角色。
6 隐匿性HBV感染的流行病学意义
6.1 乙型炎肝疫苗接种无应答原因之一：乙型炎肝疫苗接种人群HBV标记物筛选，不能排除HBsAg阴性的潜在HBV感染。正常人群接种疫苗无应答率为6%~12%，HBsAg阴性HBV感染可能是乙肝免疫失败的主要原因之一。
6.2 HBV垂直传播：在人类和旱獭肝炎模型均证实，隐匿性感染的母亲可导致下一代的病毒感染。有报道HBsAg阴性HBV自然感染孕妇也可发生垂直传播，高达52.67%。因此，HBV隐匿性感染者是HBV母婴传播途径的重要传染源。
6.3 输血后HBV肝炎：在HBsAg阴性HBV DNA阳性的献血员中，超过30%可检出抗-HBc，近70%HBV标记物全部阴性。
收稿日期：2007-07-30, http://www.100md.com(袁平戈)