临床路径在口腔外科病房的应用
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文章编号：1009-5519(2008)03-0456-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
临床路径(Clinical Pathway，CP)是一种融合多学科知识和技术并将整体医疗、护理进一步综合、深化的工作模式，也是目前医疗规范化管理中应用较为广范的质量效益型医疗管理模式[1]。是由医院专家根据某种疾病或某种手术方法，制定的一种被广泛认可的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每例病人的差异，以避免下一例病人住院时发生同样的失误。通过分析我科目前制定临床路径的四种疾病的诊疗情况，探讨高效合理使用CP的方法。
1 资料和方法
1.1 CP的确定：统计我科2003年1月~2005年12月出院病例，选取常见病、多发病、诊疗技术稳定、病种在临床诊疗实践中变异较少、代表我院专科水平的病种4个，包括腮腺肿物、颌下腺肿物、颌骨囊肿、甲状舌管囊肿。从病例中采集大量必须的信息，如住院天数、手术前天数、术后天数、辅助检查项目及费用，总住院费、有无并发症及治疗等。由专业院长、主任、护士长、主治医师和相关辅助科室共同研究，参考口腔颌面外科学[2]制定上述4种疾病的临床诊疗路径。由临床专家与医务科审核，最终同意试行修改后版本的CP——以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、治疗、护理、健康教育及出院计划等医疗任务为纵轴的规范化流程。
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1.2 CP的应用：从2006年2月~2007年5月在临床上述疾病患者中应用，CP参考组与CP使用组，两组患者性别、年龄、疾病部位、病情、手术方式、治疗效果差异无显著性。应用CP治疗的疾病病种的常用测评指标包括：平均住院天数、术前平均住院天数、住院费用、并发症、病种成本、在入院率、病人满意度等[3]，具体变化情况见表1。
2 结果
从医疗费用的构成内容分析发现住院时间、药费和检查费用与总费用成正比，与贾秀萍报道一致[4]。比较上述两组疾病的诊疗数据，应用CP诊疗的病种平均住院日、手术前天数明显下降。患者住院时间的可压缩性主要集中在手术前检查及手术后恢复时间的长短。确定手术时间和住院时间是必须的，没有时间限制的CP是没有意义的[5]。根据CP规定提前预约相关检查、辅助科室限时汇报结果、临床缩短术后康复时间，从而缩短住院日的同时，各种住院费用必然降低。根据CP合理的选择使用药物，既保证疗效又降低医疗成本。
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3 讨论
3.1 世界范围内的医疗费用急剧上涨，其增长速度超出了国民生产总值或国内生产总值及物价指数的增长。CP的逐步推广和发展不仅仅是控制医疗费用不合理上涨的管理措施，而且可以成为新的科学的临床医疗服务模式[6]。CP的制定与实施是以缩短平均住院日，合理利用医疗资源，控制医疗成本、减少医疗费用为宗旨。对于医院来说可以合理制定医疗活动的基础核算指标，以较低的收费和高质量的服务，赢得医疗市场、提高医院经济效益。
3.2 CP作为单病种管理的新模式，融入了绩效管理的理念，将“尽早康复”与“尽可能少的医疗费用”列为为病人服务的首要内容。病人入院时就知道自己应该享受的医疗护理服务项目，了解治疗护理的基本情况，知道何时手术、出院，需要花费多少费用等。减少了病人的思想顾虑，以积极的心态配合治疗，增加了病人的信任感，拉进了医院与病人之间的距离。建立了诚信和谐的医患关系，推动了服务质量的增长和技术进步的实现，树立了良好的行业形象[7]。
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3.3 CP对医护人员的工作态度和价值观念都会产生潜在影响。CP的实施并不是机械的照搬，也不是用固定的表格来限制医生的医疗行为，医生在关注医疗效果的同时也应注意节约医疗费用。对于临床医生高质量应用CP的前提是准确、及时诊断疾病。确定治疗目标后，根据统一标准采取规范化的治疗行动，减少临床实践的可变性，防止差错的发生，减少劣质成本。这就要求医生要熟练准确掌握专业知识，不断接受本专业发展的新技术、新药物、新进展。避免了由于临床医生学术水平、临床经验的差异，导致同一病种疗效不一。
3.4 CP是一种跨学科、综合的、深化整体医疗和整体护理的模式，其制定实施可增强多专业的合作意识，有利于培养团队精神和提高凝聚力。各科室的协调配合是贯彻落实临床路径的充分保障。CP中包含医疗、护理、检验、诊断、治疗等各种处理措施，严格依照时间安排顺序进行，任何一个环节的差错、延误、疏忽都将影响到整个治疗中临床路径的实施。
3.5 CP实施的复杂性，需要高层管理者的重视和协调，必须有相关职能科室的参与，必须有相关制度的机制保证。临床路径是复杂可变的，要结合社会、医院的实际情况，及时补充、完善、修改。在实施临床路径的过程中，要树立以病人为本，以疗效为主，要有科学、实用的态度，允许病情有变异，不能一律标准化。CP是动态的、优化的医疗服务流程，是医疗质量的长期改进过程。
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参考文献：
[1] 杨天桂，刘 芳，黄 勇.临床路径(Clinical Pathway)——一种单病种质量管理的现代新模式[J].中国卫生事业管理，2002(8)：498.
[2] 邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.6.
[3] 胡 跃，利 强.单病种质量管理与临床医疗质量关系[J].现代诊断与质量，2000，11：85.
[4] 贾秀萍，刘晓梅.临床路径在医疗费用管理中的应用分析[J].中国医院，2006，12(2)：37.
[5] 朱玉久，程 刚. 临床路径与病种付费方式的改革[J]. 华夏医药，2006，6：483.
[6] 闫 进.临床路径实施与循证医学调查[J].中国卫生质量管理，2006，13(6)：36.
[7] 于爱东，朱志忠，于世鹏，等.我院单病种成本测算的具体做法[J].中国卫生质量管理，2006，13(1)：43.
收稿日期：2007-10-12, http://www.100md.com(郑 杰 胡祥文 尤 欣 杨丽华 杜玉芳 陈 红 刘慧敏)