个体化腹股沟复发疝修补术42例体会
【摘要】目的：探讨提高腹股沟复发疝治疗水平。方法：回顾1996年12月~2006年12月42例儿童、成人腹股沟复发疝应用“个体化”的原则进行修补术。结果：手术全部成功，38例随访，随访率90.48%，无1例复发。结论：治疗腹股沟复发疝，提倡根据个人局部解剖具体情况，因人而异选择，疝囊高位结扎加内环修补；传统简易修补法；无张力疝修补法。让病人恢复快，减少痛苦，降低复发率，节省费用。
【关键词】个体化；腹股沟复发疝；修补术
文章编号：1009-5519(2008)03-0358-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
1 临床资料
1.1 一般资料：本组42例病人均为男性，年龄2~78岁，平均52.6岁，儿童10例。均经过1次手术治疗，初次诊断为腹股沟斜疝36例，腹股沟直疝6例。单纯疝囊高位结扎10例，采用Bassini法修补32例，复发时间12个月内30例，12~24个月6例，24个月以上6例。28例新疝囊位于原内环处，疝囊由原疝环内口边缘间隙突出，14例新疝囊位于Hesselbach三角，疝囊自耻骨结节处上方薄弱处突出。
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1.2 修补材料：自身解剖结构：Coper韧带；愈着的腹壁“整块组织”[1](整块组织的上侧，由紧密愈着的腹外斜肌腱膜，部分的腹内及腹横肌，联合肌腱和腹横筋膜构成；下侧是由腹外斜肌腱膜及腹股沟管内容物构成)；内环口腹横筋膜上、下缘；由聚丙烯单丝编织而成两种修补材料：网塞补片装置(mesh plug-patch)和普理灵疝装置(PHS)，由上层补片、结合体和下层补片组成。
1.3 手术方法：对小儿复发疝，切口可选择在下腹部耻骨结节外上方斜切口，2~3 cm长，切除原疤痕组织，进入腹腔后，在原疤痕上方，轻轻牵拉腹膜时，环形横断疝囊，用蚊式钳轻轻的提取疝囊内口的前后唇，充分平展，消灭腹膜凹陷，防止损伤精索，将疝囊内口作内荷包缝合关闭腹腔，仔细解剖内环口，用小指尖伸入内环口作标志，挑起质韧的腹横筋膜，直视下缝合缩小内环口[2]，有效防止疝复发。
成人复发疝修补术，选择原手术切口，切开并去除原手术皮肤瘢痕先尽量不作广泛剥离，找到疝囊后，向上游离见到腹膜外脂肪，测定疝环口缺损的大小及周围组织强度。疝囊较小可不切开直接推入内环口或直疝三角内，较大的疝囊可横断、并近端结扎。(1)传统简易修补法，参照利用腹壁重叠缝合修补疝的原则，将上述“整块组织”不加分离完整地与Cooper韧带交叉缝合，即将上侧“整块组织”与Cooper韧带交叉缝合后，再将下侧的“整块组织”重叠缝盖于上侧的“整块组织”上面，获得可靠修补效果。(2)采用疝环充填法，于疝环内放入充填网塞并与腹横筋膜或周围组织固定，然后将成型补片置于精索后并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。(3)采用三合一补片法时同样将疝囊游离后回纳，然后在腹膜和腹横筋间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，将下层补片平铺在该间隙中，结合体位于疝环水平，然后把上层补片置于精索后腹外斜肌腱膜下间隙内并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。
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2 结果
42例病人全部治愈，手术时间25~90分钟，病人切口疼痛2~3天，术后3天体温恢复正常，7天出院。38例随访，随访率90.48%，未见复发病例。
3 讨论
复发疝修补，不能拘泥于一种或几种常规方法，根据每个人自身具体情况，局部解剖病理改变，局部组织的韧性、张力、科学地选择修补方法，可防疝复发。儿童正处生长发育期，腹股沟部肌性组织在生长发育阶段，第一次手术致使腹股沟正常组织被结缔、疤痕组织代替。修补的原则是不破坏腹股沟原有的生理解剖结构，作疝囊高位结扎时使腹股沟处腹膜光滑平整，没有凹陷，受力均匀，不形成新的鞘状突。成人复发疝：(1)原有解剖结构已基本或完全破坏，已经薄弱或缺损的腹横筋膜，无法承受腹腔内的压力，并无法再次用其进行修补。(2)由于前次手术的修补欠牢固或未重视对原发疝以下区域的修补，疝囊自耻骨上、直疝三角底部突出。(3)前次手术用于修补的联合肌腱未能与腹股沟韧带紧密的结合，相反已经部分或完全萎缩；或形成了无抗张力的疤痕组织。(4)整个腹股沟区域，包括原修补的内环部位和直疝三角部位形成了一个完全缺损的薄弱区域。(5)由于感染或血肿后形成了腹股沟区网状的缺损。(6)精索疤痕化，结构不清，较难解剖游离。
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经过1次腹股沟疝修补手术，腹股沟处解剖结构发生了上述变化，在疝囊上侧，构成腹壁上侧“整块组织”，将“整块组织”不加分离，与Cooper韧带缝合后，将下侧“整块组织”，重叠覆盖于上侧“整块组织”上面，这种无法简化手术修补过程又避免分离出血及损伤，获得可靠修补效果，减少使用补片的费用，适合于疝环缺损不大，周围组织粘连严重，强度较大的病例，无张力疝修补复发率1%~2%，本组随访未见复发，可能是病例较少有关。对复发疝越来越多外科医生采用无张力疝修补术，考虑到术后的复发病例研究，在术中的应做到以下几点[3]：(1)术中尽量做到精细解剖，虽然复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失，但我们还应尽量将原有的层次解剖出来，包括疝囊，疝环，如缺损压域，解剖范围一般内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3~4 cm，下侧超过耻骨结节面2 cm左右。(2)缝线应选择具有一定张力的不吸收合成线。(3)在术中应严格探查腹股沟后壁尤其是凹间韧带内侧区域并对其进行修补。(4)在固定网塞时应间断缝合4~8针或连续缝合，网塞应固定于内环周围坚韧的组织上，如腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹直肌缘、腹股沟韧带。(5)应用三合一补片时一定要在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，确保下层补片能平整地铺在该间隙中，并应严密止血。(6)对疝环充填法时应用的补片的远端要固定在超过耻骨结节缘1~2 cm的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力，补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，补片的下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上。补片放置要确保平整，缝合四周不留间隙，缝合间距0.5~0.7 cm。(7)积极治疗引起术后腹内压增高的疾病，预防感染，加强营养。
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本组病例几种手术方式在临床应用中，我们提倡因人而异，提出应用“个体化”的原则。根据病人年龄的局部解剖组织的实际情况做出选择。我们经验是小儿应消除内环处新腹膜鞘状突，疝囊高位结扎，内环修补法；对于疝环缺损不大，疝环周围粘连重，组织有一定强度，经济状况差的病例，可选用传统简易修补法；对于疝环缺损小于4 cm，周围组织有一定强度可应用疝环充填法；疝环大于4 cm或疝环周围组织薄弱无强度者，使用三合一补片法。总之腹股沟复发疝修补时，必须要充分考虑到对修补周围组织变形所产生的强度减弱，即“个体化”解剖特点，这一点在应用任何修补方式时都应特别引起注意。
参考文献：
[1] 曹伟家，王钦尧，方之千.复发性腹股沟疝的简易修补法[J].中国实用外科杂志，1994，14(2)：84.
[2] 李新村.腹股沟斜疝手术内环处理技巧[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：724.
[3] 李晓斌，杨大来，张双民，等.充填式无张力疝修补术后复发的预防[J].腹部外科，2003，16(5)：283.
收稿日期：2007-10-12, http://www.100md.com(徐开益)
【关键词】个体化；腹股沟复发疝；修补术
文章编号：1009-5519(2008)03-0358-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
1 临床资料
1.1 一般资料：本组42例病人均为男性，年龄2~78岁，平均52.6岁，儿童10例。均经过1次手术治疗，初次诊断为腹股沟斜疝36例，腹股沟直疝6例。单纯疝囊高位结扎10例，采用Bassini法修补32例，复发时间12个月内30例，12~24个月6例，24个月以上6例。28例新疝囊位于原内环处，疝囊由原疝环内口边缘间隙突出，14例新疝囊位于Hesselbach三角，疝囊自耻骨结节处上方薄弱处突出。
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1.2 修补材料：自身解剖结构：Coper韧带；愈着的腹壁“整块组织”[1](整块组织的上侧，由紧密愈着的腹外斜肌腱膜，部分的腹内及腹横肌，联合肌腱和腹横筋膜构成；下侧是由腹外斜肌腱膜及腹股沟管内容物构成)；内环口腹横筋膜上、下缘；由聚丙烯单丝编织而成两种修补材料：网塞补片装置(mesh plug-patch)和普理灵疝装置(PHS)，由上层补片、结合体和下层补片组成。
1.3 手术方法：对小儿复发疝，切口可选择在下腹部耻骨结节外上方斜切口，2~3 cm长，切除原疤痕组织，进入腹腔后，在原疤痕上方，轻轻牵拉腹膜时，环形横断疝囊，用蚊式钳轻轻的提取疝囊内口的前后唇，充分平展，消灭腹膜凹陷，防止损伤精索，将疝囊内口作内荷包缝合关闭腹腔，仔细解剖内环口，用小指尖伸入内环口作标志，挑起质韧的腹横筋膜，直视下缝合缩小内环口[2]，有效防止疝复发。
成人复发疝修补术，选择原手术切口，切开并去除原手术皮肤瘢痕先尽量不作广泛剥离，找到疝囊后，向上游离见到腹膜外脂肪，测定疝环口缺损的大小及周围组织强度。疝囊较小可不切开直接推入内环口或直疝三角内，较大的疝囊可横断、并近端结扎。(1)传统简易修补法，参照利用腹壁重叠缝合修补疝的原则，将上述“整块组织”不加分离完整地与Cooper韧带交叉缝合，即将上侧“整块组织”与Cooper韧带交叉缝合后，再将下侧的“整块组织”重叠缝盖于上侧的“整块组织”上面，获得可靠修补效果。(2)采用疝环充填法，于疝环内放入充填网塞并与腹横筋膜或周围组织固定，然后将成型补片置于精索后并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。(3)采用三合一补片法时同样将疝囊游离后回纳，然后在腹膜和腹横筋间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，将下层补片平铺在该间隙中，结合体位于疝环水平，然后把上层补片置于精索后腹外斜肌腱膜下间隙内并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。
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2 结果
42例病人全部治愈，手术时间25~90分钟，病人切口疼痛2~3天，术后3天体温恢复正常，7天出院。38例随访，随访率90.48%，未见复发病例。
3 讨论
复发疝修补，不能拘泥于一种或几种常规方法，根据每个人自身具体情况，局部解剖病理改变，局部组织的韧性、张力、科学地选择修补方法，可防疝复发。儿童正处生长发育期，腹股沟部肌性组织在生长发育阶段，第一次手术致使腹股沟正常组织被结缔、疤痕组织代替。修补的原则是不破坏腹股沟原有的生理解剖结构，作疝囊高位结扎时使腹股沟处腹膜光滑平整，没有凹陷，受力均匀，不形成新的鞘状突。成人复发疝：(1)原有解剖结构已基本或完全破坏，已经薄弱或缺损的腹横筋膜，无法承受腹腔内的压力，并无法再次用其进行修补。(2)由于前次手术的修补欠牢固或未重视对原发疝以下区域的修补，疝囊自耻骨上、直疝三角底部突出。(3)前次手术用于修补的联合肌腱未能与腹股沟韧带紧密的结合，相反已经部分或完全萎缩；或形成了无抗张力的疤痕组织。(4)整个腹股沟区域，包括原修补的内环部位和直疝三角部位形成了一个完全缺损的薄弱区域。(5)由于感染或血肿后形成了腹股沟区网状的缺损。(6)精索疤痕化，结构不清，较难解剖游离。
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经过1次腹股沟疝修补手术，腹股沟处解剖结构发生了上述变化，在疝囊上侧，构成腹壁上侧“整块组织”，将“整块组织”不加分离，与Cooper韧带缝合后，将下侧“整块组织”，重叠覆盖于上侧“整块组织”上面，这种无法简化手术修补过程又避免分离出血及损伤，获得可靠修补效果，减少使用补片的费用，适合于疝环缺损不大，周围组织粘连严重，强度较大的病例，无张力疝修补复发率1%~2%，本组随访未见复发，可能是病例较少有关。对复发疝越来越多外科医生采用无张力疝修补术，考虑到术后的复发病例研究，在术中的应做到以下几点[3]：(1)术中尽量做到精细解剖，虽然复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失，但我们还应尽量将原有的层次解剖出来，包括疝囊，疝环，如缺损压域，解剖范围一般内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3~4 cm，下侧超过耻骨结节面2 cm左右。(2)缝线应选择具有一定张力的不吸收合成线。(3)在术中应严格探查腹股沟后壁尤其是凹间韧带内侧区域并对其进行修补。(4)在固定网塞时应间断缝合4~8针或连续缝合，网塞应固定于内环周围坚韧的组织上，如腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹直肌缘、腹股沟韧带。(5)应用三合一补片时一定要在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，确保下层补片能平整地铺在该间隙中，并应严密止血。(6)对疝环充填法时应用的补片的远端要固定在超过耻骨结节缘1~2 cm的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力，补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，补片的下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上。补片放置要确保平整，缝合四周不留间隙，缝合间距0.5~0.7 cm。(7)积极治疗引起术后腹内压增高的疾病，预防感染，加强营养。
, 百拇医药
本组病例几种手术方式在临床应用中，我们提倡因人而异，提出应用“个体化”的原则。根据病人年龄的局部解剖组织的实际情况做出选择。我们经验是小儿应消除内环处新腹膜鞘状突，疝囊高位结扎，内环修补法；对于疝环缺损不大，疝环周围粘连重，组织有一定强度，经济状况差的病例，可选用传统简易修补法；对于疝环缺损小于4 cm，周围组织有一定强度可应用疝环充填法；疝环大于4 cm或疝环周围组织薄弱无强度者，使用三合一补片法。总之腹股沟复发疝修补时，必须要充分考虑到对修补周围组织变形所产生的强度减弱，即“个体化”解剖特点，这一点在应用任何修补方式时都应特别引起注意。
参考文献：
[1] 曹伟家，王钦尧，方之千.复发性腹股沟疝的简易修补法[J].中国实用外科杂志，1994，14(2)：84.
[2] 李新村.腹股沟斜疝手术内环处理技巧[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：724.
[3] 李晓斌，杨大来，张双民，等.充填式无张力疝修补术后复发的预防[J].腹部外科，2003，16(5)：283.
收稿日期：2007-10-12, http://www.100md.com(徐开益)