胃癌淋巴结转移规律的探讨(1)
文章编号：1009-5519(2008)03-0377-03 中图分类号：R73 文献标识码：B
淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，常规组织学检查有可能忽略淋巴结微转移的存在。随着对胃癌淋巴结微转移的研究深入，胃癌淋巴结转移规律的临床意义再次引起重视。对我院2003年5月～2006年5月收治的78例胃癌患者临床资料进行回顾性分析，以探讨胃癌淋巴结转移规律。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组78例胃癌根治术标本，其中男42例，女36例，年龄31～78岁，平均45.8岁。78例共计淋巴结1 432枚，平均每例18.4枚(7～47枚)。行胃大部切除术17例，全胃切除术49例，全胃加胰尾、脾脏切除术12例。TNM分期：ⅠA期5例，Ⅱ期16例，ⅢA期27例，ⅢB期17例，Ⅳ期13例。其中胃上部21例，胃窦部39例，胃体部18例。高、中分化腺癌31例，印戒细胞癌17例，黏液细胞癌19例，低分化腺癌11例。
, 百拇医药
1.2 方法：按照日本胃癌处理规约[1]进行组站，根据肿瘤部位及淋巴结的大小、硬度和色泽由远及近取材。以4例胃良性病例(2例十二指肠溃疡、2例幽门良性狭窄)的38枚淋巴结作为对照。阳性淋巴结行HE染色，光学显微镜观察；可疑、阴性淋巴结切成两半，一半淋巴结用10%甲醛溶液固定送常规病检，另一半在-190 ℃液氮中保存。对术中评定为可疑且常规病理为阴性的淋巴结采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法进行检查。
1.3 统计学处理：采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理，采用Logistic单因素和(或)多因素回归法分析淋巴结转移与临床病理特征的关系，检验水准α=0.5。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况：52例患者1 432枚淋巴结中394枚(27.5%)常规病理检查有阳性转移，1 038枚巢式RT-PCR检查有217枚(15.2%)微转移阳性，821枚(57.3%)淋巴结阴性。胃窦部胃癌39例，其中：ⅠA期3例，No 7、8、10、12a组微转移；临床Ⅱ期8例，No 6、4d、4sb组常规病理转移，No 5、3组常规病理转移和(或)微转移，No 7、8、9、10组微转移；临床ⅢA期11例，No 3、6、4 d、5组常规病理转移，No 7、8、12a、9、4sab、12b、12p组常规病理转移和(或)微转移，No 1、11p、13、4sa组微转移；临床ⅢB期6例，No 3、6、4d、12a组常规病理转移，No 4sb、7、8、4sa组常规病理转移和(或)微转移，No 9、12b、12p组微转移；临床Ⅳ期6例，No 6、7、3组常规病理转移，No16a2、5、15、4d、8、9组常规病理转移和(或)微转移，No1组微转移。胃体部胃癌18例，其中：临床ⅠA期2例，No 7、8、9、10、12a、12p、4sa组微转移；临床ⅢA期7例，No 6、5、7、8、9组常规病理转移，No 3、4sb、4d常规病理转移和(或)微转移，No 12a、12p 、1、13组微转移；临床ⅢB期6例，No 3、6、4d、7、8组常规病理转移；临床Ⅳ期3例，No 6、3组常规病理转移，No 7、5、15、4d、8组常规病理转移和(或)微转移，No 1、15、16a2组微转移。胃上部胃癌21例，其中Ⅱ期4例，No 3、1组转移，No 4d、6、7、8组微转移，临床ⅢA期8例，No 1、2、3、7组转移，No 8、9、6、4d常规病理转移和(或)微转移，No 12a、13、14v、5、4sa、4sb组微转移；临床ⅢB期5例，No 6、7、8、9、4sb组常规病理转移，No 1、2、4sa、12a、12b、11d组常规病理转移和(或)微转移，No 3、4d、14v组微转移；临床Ⅳ期4例，No 2、3、7组常规病理转移，No 6、4d、4sb、11d、1、5、8、9组常规病理转移和(或)微转移，No 12a、13、16 b、1组微转移。
, 百拇医药
2.2 不同部位的淋巴结转移率：胃上部胃癌No2、3、1、7组淋巴结转移率分别为65.3%、69.1%、65.7%、66.1%，No 12p无转移；胃体部胃癌No 6、7、3组淋巴结转移率分别为83.4%、79.5%、61.8%，No 12b组无转移；胃窦部胃癌No 3、6组淋巴结转移率分别为88.5%、79.8%。
2.3 单因素分析：经单因素分析，胃癌淋巴结转移与患者年龄、性别无明显关系(P>0.05)，但与患者原发肿瘤大小、组织类型、肿瘤部位、肿瘤浸润胃壁的深度呈一定关系，肿瘤直径<3 cm与3～6 cm者淋巴结转移率差异有统计学意义(P<0.05)，而直径>6 cm与>10 cm的肿瘤相比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 多因素分析：将No 8、9组淋巴结作为入选标准，经多因素分析发现No 8、9组淋巴结群发生转移主要影响因素依次为组织类型、部位、肿瘤浸润深度。模型为：LogitP=-7.768+0.828浸润深度+1.222部位+2.390组织类型。
, 百拇医药
3 讨论
研究淋巴结转移规律，制定可供选择的合理淋巴结清扫范围，规范胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要意义。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃窦部淋巴回流的规律为：自No 3、6组淋巴结起，依次回流至No 4d→6→3→7→5→8/9→12/14v→16等组。本组胃窦部早期No 3、6、5、4d组常规病理转移，No 7、8、9、10组微转移；淋巴回流首先向No 3、6组，No 4d、5组作为补充，No 3组呈扇形回流向No 7、8、12a组；No 6组接收No 4sb、4d组及胃窦部淋巴向No 8、12a、14v、13组回流，No 8、12a组可能为主回流方向，No 14v、13组为补充。因此No 3、6、4d、5组是胃窦各期胃癌淋巴结转移的第一站，No 7、8、9、12a组为第二站转移，No 14v、13、15、16a2组为第三站转移。No 3、6、5、4d、 7、8、12a、9、4sb、12p组淋巴结转移阳性率较高，其原因可能是胃窦区其淋巴输入管引流胃幽门部的淋巴，其输出管向幽门上→肝总动脉、幽门下和胃左动脉周围淋巴结3个方向回流。No 6、5、4d、7、8、9、12组淋巴结转移率高，这一发现与以往的临床经验有所不同，原因在于：(1)手术操作中加强对上述淋巴结清扫，造成以往统计数据的偏倚；(2)加强了对胃癌整体认识，较前比较区分各组淋巴结较为容易，淋巴结分组清晰明了。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃体部淋巴回流的大致规律为：No 3→4sb→4d→1→4sa/2/6→7→9/5→10/19→16等组。本组胃体部No 3、6、7、8组转移率分别为62.5%、87.5%、75.0%、50.0%，No 4d、4sb组转移率为50.0%，胃体部转移规律复杂，No 12a、12p、1、10组跳跃性转移多见，早期即有广泛No 7、8、9、10、12a、12p、4sa组微转移。Shoji[4]发现6例胃中部小弯侧肿瘤6枚淋巴结沿No 3→7组微转移，1枚No 3→8组微转移，3例中部大弯侧肿瘤主要向No 3→7组微转移，此外向No 4d组微转移，No 4d→6组微转移。在认识体部淋巴结转移规律的复杂性同时要了解胃的胚胎发生：在4～5周时形成胃的原基，胃的背侧缘生长快形成大弯，腹侧缘生长缓慢形成小弯，胃背系膜发育为突向左侧的网膜囊。由此可见，胃的大弯侧淋巴回流胚胎期就向背侧腹腔干方向，胃体部胃癌以腹腔干为主要方向。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃上部淋巴回流的大致规律为：No 2→1→3→7→4s/9→10→11→19→16等组。本组胃上部癌早期No 3、1组常规病理转移常见，No 6、7、8组微转移，进展期No 6、7、8、9组转移多见。No12a、12b、14v组淋巴结有跳跃性转移，早期胃癌患者较晚期胃癌有更多微转移和跳跃性微转移，一方面由于常规病理常发现胃周邻近淋巴管存在癌栓，区域淋巴回流受阻。, 百拇医药(杨兴华 赵 平)
淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，常规组织学检查有可能忽略淋巴结微转移的存在。随着对胃癌淋巴结微转移的研究深入，胃癌淋巴结转移规律的临床意义再次引起重视。对我院2003年5月～2006年5月收治的78例胃癌患者临床资料进行回顾性分析，以探讨胃癌淋巴结转移规律。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组78例胃癌根治术标本，其中男42例，女36例，年龄31～78岁，平均45.8岁。78例共计淋巴结1 432枚，平均每例18.4枚(7～47枚)。行胃大部切除术17例，全胃切除术49例，全胃加胰尾、脾脏切除术12例。TNM分期：ⅠA期5例，Ⅱ期16例，ⅢA期27例，ⅢB期17例，Ⅳ期13例。其中胃上部21例，胃窦部39例，胃体部18例。高、中分化腺癌31例，印戒细胞癌17例，黏液细胞癌19例，低分化腺癌11例。
, 百拇医药
1.2 方法：按照日本胃癌处理规约[1]进行组站，根据肿瘤部位及淋巴结的大小、硬度和色泽由远及近取材。以4例胃良性病例(2例十二指肠溃疡、2例幽门良性狭窄)的38枚淋巴结作为对照。阳性淋巴结行HE染色，光学显微镜观察；可疑、阴性淋巴结切成两半，一半淋巴结用10%甲醛溶液固定送常规病检，另一半在-190 ℃液氮中保存。对术中评定为可疑且常规病理为阴性的淋巴结采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法进行检查。
1.3 统计学处理：采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理，采用Logistic单因素和(或)多因素回归法分析淋巴结转移与临床病理特征的关系，检验水准α=0.5。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况：52例患者1 432枚淋巴结中394枚(27.5%)常规病理检查有阳性转移，1 038枚巢式RT-PCR检查有217枚(15.2%)微转移阳性，821枚(57.3%)淋巴结阴性。胃窦部胃癌39例，其中：ⅠA期3例，No 7、8、10、12a组微转移；临床Ⅱ期8例，No 6、4d、4sb组常规病理转移，No 5、3组常规病理转移和(或)微转移，No 7、8、9、10组微转移；临床ⅢA期11例，No 3、6、4 d、5组常规病理转移，No 7、8、12a、9、4sab、12b、12p组常规病理转移和(或)微转移，No 1、11p、13、4sa组微转移；临床ⅢB期6例，No 3、6、4d、12a组常规病理转移，No 4sb、7、8、4sa组常规病理转移和(或)微转移，No 9、12b、12p组微转移；临床Ⅳ期6例，No 6、7、3组常规病理转移，No16a2、5、15、4d、8、9组常规病理转移和(或)微转移，No1组微转移。胃体部胃癌18例，其中：临床ⅠA期2例，No 7、8、9、10、12a、12p、4sa组微转移；临床ⅢA期7例，No 6、5、7、8、9组常规病理转移，No 3、4sb、4d常规病理转移和(或)微转移，No 12a、12p 、1、13组微转移；临床ⅢB期6例，No 3、6、4d、7、8组常规病理转移；临床Ⅳ期3例，No 6、3组常规病理转移，No 7、5、15、4d、8组常规病理转移和(或)微转移，No 1、15、16a2组微转移。胃上部胃癌21例，其中Ⅱ期4例，No 3、1组转移，No 4d、6、7、8组微转移，临床ⅢA期8例，No 1、2、3、7组转移，No 8、9、6、4d常规病理转移和(或)微转移，No 12a、13、14v、5、4sa、4sb组微转移；临床ⅢB期5例，No 6、7、8、9、4sb组常规病理转移，No 1、2、4sa、12a、12b、11d组常规病理转移和(或)微转移，No 3、4d、14v组微转移；临床Ⅳ期4例，No 2、3、7组常规病理转移，No 6、4d、4sb、11d、1、5、8、9组常规病理转移和(或)微转移，No 12a、13、16 b、1组微转移。
, 百拇医药
2.2 不同部位的淋巴结转移率：胃上部胃癌No2、3、1、7组淋巴结转移率分别为65.3%、69.1%、65.7%、66.1%，No 12p无转移；胃体部胃癌No 6、7、3组淋巴结转移率分别为83.4%、79.5%、61.8%，No 12b组无转移；胃窦部胃癌No 3、6组淋巴结转移率分别为88.5%、79.8%。
2.3 单因素分析：经单因素分析，胃癌淋巴结转移与患者年龄、性别无明显关系(P>0.05)，但与患者原发肿瘤大小、组织类型、肿瘤部位、肿瘤浸润胃壁的深度呈一定关系，肿瘤直径<3 cm与3～6 cm者淋巴结转移率差异有统计学意义(P<0.05)，而直径>6 cm与>10 cm的肿瘤相比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 多因素分析：将No 8、9组淋巴结作为入选标准，经多因素分析发现No 8、9组淋巴结群发生转移主要影响因素依次为组织类型、部位、肿瘤浸润深度。模型为：LogitP=-7.768+0.828浸润深度+1.222部位+2.390组织类型。
, 百拇医药
3 讨论
研究淋巴结转移规律，制定可供选择的合理淋巴结清扫范围，规范胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要意义。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃窦部淋巴回流的规律为：自No 3、6组淋巴结起，依次回流至No 4d→6→3→7→5→8/9→12/14v→16等组。本组胃窦部早期No 3、6、5、4d组常规病理转移，No 7、8、9、10组微转移；淋巴回流首先向No 3、6组，No 4d、5组作为补充，No 3组呈扇形回流向No 7、8、12a组；No 6组接收No 4sb、4d组及胃窦部淋巴向No 8、12a、14v、13组回流，No 8、12a组可能为主回流方向，No 14v、13组为补充。因此No 3、6、4d、5组是胃窦各期胃癌淋巴结转移的第一站，No 7、8、9、12a组为第二站转移，No 14v、13、15、16a2组为第三站转移。No 3、6、5、4d、 7、8、12a、9、4sb、12p组淋巴结转移阳性率较高，其原因可能是胃窦区其淋巴输入管引流胃幽门部的淋巴，其输出管向幽门上→肝总动脉、幽门下和胃左动脉周围淋巴结3个方向回流。No 6、5、4d、7、8、9、12组淋巴结转移率高，这一发现与以往的临床经验有所不同，原因在于：(1)手术操作中加强对上述淋巴结清扫，造成以往统计数据的偏倚；(2)加强了对胃癌整体认识，较前比较区分各组淋巴结较为容易，淋巴结分组清晰明了。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃体部淋巴回流的大致规律为：No 3→4sb→4d→1→4sa/2/6→7→9/5→10/19→16等组。本组胃体部No 3、6、7、8组转移率分别为62.5%、87.5%、75.0%、50.0%，No 4d、4sb组转移率为50.0%，胃体部转移规律复杂，No 12a、12p、1、10组跳跃性转移多见，早期即有广泛No 7、8、9、10、12a、12p、4sa组微转移。Shoji[4]发现6例胃中部小弯侧肿瘤6枚淋巴结沿No 3→7组微转移，1枚No 3→8组微转移，3例中部大弯侧肿瘤主要向No 3→7组微转移，此外向No 4d组微转移，No 4d→6组微转移。在认识体部淋巴结转移规律的复杂性同时要了解胃的胚胎发生：在4～5周时形成胃的原基，胃的背侧缘生长快形成大弯，腹侧缘生长缓慢形成小弯，胃背系膜发育为突向左侧的网膜囊。由此可见，胃的大弯侧淋巴回流胚胎期就向背侧腹腔干方向，胃体部胃癌以腹腔干为主要方向。张岂凡[2]、陈国林等[3]认为胃上部淋巴回流的大致规律为：No 2→1→3→7→4s/9→10→11→19→16等组。本组胃上部癌早期No 3、1组常规病理转移常见，No 6、7、8组微转移，进展期No 6、7、8、9组转移多见。No12a、12b、14v组淋巴结有跳跃性转移，早期胃癌患者较晚期胃癌有更多微转移和跳跃性微转移，一方面由于常规病理常发现胃周邻近淋巴管存在癌栓，区域淋巴回流受阻。, 百拇医药(杨兴华 赵 平)