树突状细胞疫苗联合热疗治疗晚期非小细胞肺癌的观察与护理
文章编号：1009-5519(2008)03-0423-02 中图分类号：R5 文献标识码：B
树突状细胞(dendritic cells，DC)是具有最强提呈抗原功能的专职抗原递呈细胞(APC)，以DC为基础的肿瘤疫苗治疗恶性肿瘤是目前最先进的肿瘤生物治疗技术之一[1]。主要用于免疫原性较强的恶性肿瘤的治疗，如恶性黑色素瘤、前列腺癌、肾癌等，在非小细胞肺癌的治疗上则应用较少。我院采用局部热疗的方法增加非小细胞肺癌患者肿瘤细胞的免疫原性[2]，同时联合DC疫苗改善机体的抗肿瘤免疫反应性，以此治疗晚期非小细胞肺癌。我科2005年11月～2007年11月采用联合治疗方法入组16例，现将观察和护理情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年11月～2007年11月，采用联合治疗方法的患者16例，年龄37～72岁，男10例，女6例，其中肺腺癌6例，肺鳞癌6例，未分型4例。所有患者均为经过多疗程及多种化疗方案治疗无效的晚期转移性非小细胞肺癌患者。其中骨转移患者5例，锁骨上淋巴结转移5例，纵隔、肺门淋巴结转移6例。
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1.2 治疗方法：治疗前根据抗原来源不同行手术切取自体肿瘤组织或抽血行HLA-A2检测制备抗原备用，随后患者进行血液分离，留取自体单个核细胞制备DC疫苗；血液分离后第七日患者行局部热疗，热疗部位包括肺、肝脏及骨病灶；第八、十五、二十二日及二十九日予疫苗回输，回输方式为首次静脉注射、第二次起予皮下或淋巴结周围注射。
2 观察和护理
2.1 抗原制备：采用自体肿瘤组织制备抗原者需行转移淋巴结或浅表转移瘤切取(除)术。术前应充分告知手术意义、范围及可能出现的情况，消除紧张情绪；术后密切注意切口有无感染、出血。采用癌胚抗原(CEA)抗原肽者仅需抽血检测HLA-A2(主要HLA I类抗原)，抽血前告知患者抽血的目的。
2.2 血液分离：DC来自患者自体外周血单核细胞，应
用血液分离机单采单核细胞，一般要求循环血约8 L，为快速分离，之前需行深静脉留置循环通道。术前告知患者行深静脉留置的必要性。分离前患者口服葡萄糖酸钙液，分离后注意有无手足抽搐、肢体麻木等缺钙症状。16例患者中有6例分离后30min～2h内出现手足麻木情况，予静脉推注葡萄糖酸钙后均好转。
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2.3 热疗：应用内生场热疗系统对患者局部病灶进行加热，要求肿瘤中心温度达到39.5～42 ℃，热疗时间60～120 min。局部热疗会导致患者全身体温增高而引起出汗，为保证达到要求温度，热疗前肌肉注射阿托品针减少患者出汗反应。热疗时患者口干可予适量饮水，若有出汗应及时擦干，避免患者受凉感冒；热疗后注意局部皮肤有无红斑水泡，若发现烫伤，可按严重程度分别予冷敷、烧伤膏外用及龙胆紫液涂抹消毒。
2.4 疫苗回输：疫苗回输前向患者说明可能出现的反应，使患者有心理准备。回输前30 min给予肌肉注射非那根针25 mg。静脉回输者要求使用无滤网输液器，输注过程中需不断轻轻摇晃输液瓶，避免疫苗沉积；皮下注射者应选择锁骨上区，多点注射，注射后用无菌纱布覆盖，待药液吸收后去除，并嘱患者勿搔挠注射部位。DC疫苗的主要不良反应包括发热、寒战、疲劳以及过敏反应等。发热常发生于静脉点滴期间或注射后24 h内，因此在使用期间如有不适，即测体温，输注后24～48 h内也应观察体温，4次/天，发生寒战应及时让患者保暖，而疲劳则以休息为主，治疗期间尽量避免使用激素类药物，以免抑制细胞免疫。严重的不良反应主要是过敏反应，输注开始时即予心电监护直至回输结束后半小时，密切观察生命体征变化，并对过敏性休克应有抢救预案。16例患者无1例出现严重的过敏反应。
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3 讨论
DC是人体内最重要的、抗原递呈能力最强的抗原递呈细胞，也是体内惟一能活化静息T淋巴细胞的抗原提呈细胞，是机体免疫应答的始动者，它具有摄取、加工抗原的作用，以MHCⅠ、Ⅱ类肽复合物的形式递呈抗原，并具有促进T、B淋巴细胞增殖的能力，在天然免疫和获得性免疫中都发挥着极其重要的作用。
成熟DC可通过以下3种途径摄取抗原:(1)以吞噬方式摄取凋亡的或坏死的肿瘤细胞；(2)以巨胞饮方式非特异、非饱和地摄取可溶性肿瘤抗原；(3)受体介导的内吞作用摄取肿瘤抗原。
DC疫苗主要有3大类：细胞性肿瘤抗原修饰的DC；肿瘤抗原肽修饰的DC；肿瘤相关抗原(TAA)基因修饰的DC。将抗原致敏的人树突状细胞(APDC)作为疫苗输入患者体内，能刺激机体产生大量的肿瘤杀伤性T淋巴细胞，这些细胞能有效地清除患者体内残存的肿瘤干细胞和处于非增殖期的肿瘤细胞，并能产生记忆细胞，长期监视和清除新发的肿瘤细胞，因而能防止肿瘤复发。其可能的机制为，DC能摄取已死亡或正在死亡的肿瘤细胞抗原，并将之传递给处于静止状态的T淋巴细胞，使T细胞激活，再去与肿瘤细胞发生特异性的免疫反应，从而消灭肿瘤，这是目前国内外公认的最有效的肿瘤疫苗疗法。
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自1996年美国斯坦福大学医学院研究小组应用抗独特型抗体体外致敏的自体DC过继回输方法治疗非何杰金B细胞淋巴瘤，至今用于临床治疗多种恶性肿瘤已有10余年的历史。
热疗联合DC疫苗治疗晚期非小细胞肺癌作用温和，不良反应轻微，患者耐受性好，热疗时注意环境温度及患者出汗情况，保证患者舒适性及避免受凉；血分一定要预留静脉通路，以较快完成分离；疫苗解冻后保存时间不应超过12 h，拿取及抽取疫苗动作应轻柔，并尽可能选用大号针头抽取，避免细胞破坏；对疫苗不良反应应有充分认识，对可能出现的严重不良反应应用处理预案。DC疫苗治疗过程简单，不良反应轻微，也可在门诊进行治疗，在护理过程中可采用支持-教育的护理体系进行护理，这种自理模式的护理方式方法为：在治疗前主管护师先对患者进行针对性的健康教育，让患者充分了解治疗的过程、主要的不良反应、治疗期间的注意事项等，以便患者更好地进行自我护理，而且，还要定期对患者的自理效果进行检测，以发现偏差，及时纠正。患者的心理护理及情感支持直接影响治疗效果[3]。晚期非小细胞肺癌预后差，疫苗治疗的费用大，患者心理负担较重，因此对患者的心理护理尤为重要。治疗前首先应向患者及家属介绍治疗原理、目的、方法，尤其向其说明DC疫苗生物靶向治疗有别于一般的化疗，它直接针对肿瘤细胞，对正常细胞损伤较少，使患者调整心态，树立战胜疾病的信心。同时还要将治疗过程中可能出现的不良反应告诉患者，使其有心理准备。关于DC参与肿瘤免疫的机制，据目前研究的材料提示，DC不能直接杀伤肿瘤细胞，但它的最大特点是能够显著刺激初始型T细胞(native T cells)增殖。在机体的细胞免疫和体液免疫中起重要的调控作用。
参考文献：
[1] 钟英强，朱兆华.树突状细胞疫苗治疗肿瘤的研究现状和展望[J].国外医学.内科学分册，2006，33(7)：295.
[2] 马胜林，吴稚冰.热疗在肿瘤治疗中的应用[J].中国医刊，2004，39(12)：645.
[3] 汝美华，徐 鸣. 恶性肿瘤自体瘤苗治疗及护理[J]. 护理学杂志，2000，15(3)：141.
收稿日期：2007-10-24, 百拇医药(张彩霞 董春红 杜 雯)
树突状细胞(dendritic cells，DC)是具有最强提呈抗原功能的专职抗原递呈细胞(APC)，以DC为基础的肿瘤疫苗治疗恶性肿瘤是目前最先进的肿瘤生物治疗技术之一[1]。主要用于免疫原性较强的恶性肿瘤的治疗，如恶性黑色素瘤、前列腺癌、肾癌等，在非小细胞肺癌的治疗上则应用较少。我院采用局部热疗的方法增加非小细胞肺癌患者肿瘤细胞的免疫原性[2]，同时联合DC疫苗改善机体的抗肿瘤免疫反应性，以此治疗晚期非小细胞肺癌。我科2005年11月～2007年11月采用联合治疗方法入组16例，现将观察和护理情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年11月～2007年11月，采用联合治疗方法的患者16例，年龄37～72岁，男10例，女6例，其中肺腺癌6例，肺鳞癌6例，未分型4例。所有患者均为经过多疗程及多种化疗方案治疗无效的晚期转移性非小细胞肺癌患者。其中骨转移患者5例，锁骨上淋巴结转移5例，纵隔、肺门淋巴结转移6例。
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1.2 治疗方法：治疗前根据抗原来源不同行手术切取自体肿瘤组织或抽血行HLA-A2检测制备抗原备用，随后患者进行血液分离，留取自体单个核细胞制备DC疫苗；血液分离后第七日患者行局部热疗，热疗部位包括肺、肝脏及骨病灶；第八、十五、二十二日及二十九日予疫苗回输，回输方式为首次静脉注射、第二次起予皮下或淋巴结周围注射。
2 观察和护理
2.1 抗原制备：采用自体肿瘤组织制备抗原者需行转移淋巴结或浅表转移瘤切取(除)术。术前应充分告知手术意义、范围及可能出现的情况，消除紧张情绪；术后密切注意切口有无感染、出血。采用癌胚抗原(CEA)抗原肽者仅需抽血检测HLA-A2(主要HLA I类抗原)，抽血前告知患者抽血的目的。
2.2 血液分离：DC来自患者自体外周血单核细胞，应
用血液分离机单采单核细胞，一般要求循环血约8 L，为快速分离，之前需行深静脉留置循环通道。术前告知患者行深静脉留置的必要性。分离前患者口服葡萄糖酸钙液，分离后注意有无手足抽搐、肢体麻木等缺钙症状。16例患者中有6例分离后30min～2h内出现手足麻木情况，予静脉推注葡萄糖酸钙后均好转。
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2.3 热疗：应用内生场热疗系统对患者局部病灶进行加热，要求肿瘤中心温度达到39.5～42 ℃，热疗时间60～120 min。局部热疗会导致患者全身体温增高而引起出汗，为保证达到要求温度，热疗前肌肉注射阿托品针减少患者出汗反应。热疗时患者口干可予适量饮水，若有出汗应及时擦干，避免患者受凉感冒；热疗后注意局部皮肤有无红斑水泡，若发现烫伤，可按严重程度分别予冷敷、烧伤膏外用及龙胆紫液涂抹消毒。
2.4 疫苗回输：疫苗回输前向患者说明可能出现的反应，使患者有心理准备。回输前30 min给予肌肉注射非那根针25 mg。静脉回输者要求使用无滤网输液器，输注过程中需不断轻轻摇晃输液瓶，避免疫苗沉积；皮下注射者应选择锁骨上区，多点注射，注射后用无菌纱布覆盖，待药液吸收后去除，并嘱患者勿搔挠注射部位。DC疫苗的主要不良反应包括发热、寒战、疲劳以及过敏反应等。发热常发生于静脉点滴期间或注射后24 h内，因此在使用期间如有不适，即测体温，输注后24～48 h内也应观察体温，4次/天，发生寒战应及时让患者保暖，而疲劳则以休息为主，治疗期间尽量避免使用激素类药物，以免抑制细胞免疫。严重的不良反应主要是过敏反应，输注开始时即予心电监护直至回输结束后半小时，密切观察生命体征变化，并对过敏性休克应有抢救预案。16例患者无1例出现严重的过敏反应。
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3 讨论
DC是人体内最重要的、抗原递呈能力最强的抗原递呈细胞，也是体内惟一能活化静息T淋巴细胞的抗原提呈细胞，是机体免疫应答的始动者，它具有摄取、加工抗原的作用，以MHCⅠ、Ⅱ类肽复合物的形式递呈抗原，并具有促进T、B淋巴细胞增殖的能力，在天然免疫和获得性免疫中都发挥着极其重要的作用。
成熟DC可通过以下3种途径摄取抗原:(1)以吞噬方式摄取凋亡的或坏死的肿瘤细胞；(2)以巨胞饮方式非特异、非饱和地摄取可溶性肿瘤抗原；(3)受体介导的内吞作用摄取肿瘤抗原。
DC疫苗主要有3大类：细胞性肿瘤抗原修饰的DC；肿瘤抗原肽修饰的DC；肿瘤相关抗原(TAA)基因修饰的DC。将抗原致敏的人树突状细胞(APDC)作为疫苗输入患者体内，能刺激机体产生大量的肿瘤杀伤性T淋巴细胞，这些细胞能有效地清除患者体内残存的肿瘤干细胞和处于非增殖期的肿瘤细胞，并能产生记忆细胞，长期监视和清除新发的肿瘤细胞，因而能防止肿瘤复发。其可能的机制为，DC能摄取已死亡或正在死亡的肿瘤细胞抗原，并将之传递给处于静止状态的T淋巴细胞，使T细胞激活，再去与肿瘤细胞发生特异性的免疫反应，从而消灭肿瘤，这是目前国内外公认的最有效的肿瘤疫苗疗法。
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自1996年美国斯坦福大学医学院研究小组应用抗独特型抗体体外致敏的自体DC过继回输方法治疗非何杰金B细胞淋巴瘤，至今用于临床治疗多种恶性肿瘤已有10余年的历史。
热疗联合DC疫苗治疗晚期非小细胞肺癌作用温和，不良反应轻微，患者耐受性好，热疗时注意环境温度及患者出汗情况，保证患者舒适性及避免受凉；血分一定要预留静脉通路，以较快完成分离；疫苗解冻后保存时间不应超过12 h，拿取及抽取疫苗动作应轻柔，并尽可能选用大号针头抽取，避免细胞破坏；对疫苗不良反应应有充分认识，对可能出现的严重不良反应应用处理预案。DC疫苗治疗过程简单，不良反应轻微，也可在门诊进行治疗，在护理过程中可采用支持-教育的护理体系进行护理，这种自理模式的护理方式方法为：在治疗前主管护师先对患者进行针对性的健康教育，让患者充分了解治疗的过程、主要的不良反应、治疗期间的注意事项等，以便患者更好地进行自我护理，而且，还要定期对患者的自理效果进行检测，以发现偏差，及时纠正。患者的心理护理及情感支持直接影响治疗效果[3]。晚期非小细胞肺癌预后差，疫苗治疗的费用大，患者心理负担较重，因此对患者的心理护理尤为重要。治疗前首先应向患者及家属介绍治疗原理、目的、方法，尤其向其说明DC疫苗生物靶向治疗有别于一般的化疗，它直接针对肿瘤细胞，对正常细胞损伤较少，使患者调整心态，树立战胜疾病的信心。同时还要将治疗过程中可能出现的不良反应告诉患者，使其有心理准备。关于DC参与肿瘤免疫的机制，据目前研究的材料提示，DC不能直接杀伤肿瘤细胞，但它的最大特点是能够显著刺激初始型T细胞(native T cells)增殖。在机体的细胞免疫和体液免疫中起重要的调控作用。
参考文献：
[1] 钟英强，朱兆华.树突状细胞疫苗治疗肿瘤的研究现状和展望[J].国外医学.内科学分册，2006，33(7)：295.
[2] 马胜林，吴稚冰.热疗在肿瘤治疗中的应用[J].中国医刊，2004，39(12)：645.
[3] 汝美华，徐 鸣. 恶性肿瘤自体瘤苗治疗及护理[J]. 护理学杂志，2000，15(3)：141.
收稿日期：2007-10-24, 百拇医药(张彩霞 董春红 杜 雯)