重型颅脑损伤病人围手术期的综合护理
文章编号：1009-5519(2008)03-0425-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
1 临床资料
本组100例，男63例，女37例。年龄3～83岁。创伤原因：车祸伤67例， 坠落伤13例，打击伤20例。硬脑膜外与硬脑膜下血肿 78例，脑挫裂伤伴脑内血肿 22例，其中治愈82例，死亡18例。
2 急救护理
颅脑损伤患者病情凶险危重，变化迅速，常因颅内压突然增高导致脑疝死亡。护理的重点必须密切观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及体温的变化，保持呼吸道的畅通，清除呼吸道分泌物或呕吐物，防止窒息。开放伤转为闭合伤，伤口应立即给予清创处理后无菌敷料包扎，包扎要有一定的压力，以利于止血并防止皮下血肿形成，颅脑损伤后易致脑水肿，需脱水以减轻水肿。
, http://www.100md.com 治疗的原则：先抗休克，后脱水，因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，造成脑细胞不可逆性损伤。纠正休克也有利于脑复苏，待休克纠正后再实施脱水治疗，还可用全血，血浆代用品，如右旋糖酐、血浆、胶体溶液，既能扩容，又不致于加重脑水肿。给予大剂量抗生素防止颅内感染。
3 术前护理
3.1 术前准备：简捷快速，尽快尽早进入手术状态：包括头部备皮、抽血、备血、导尿及各种皮试。
3.2 迅速建立静脉通道：对损伤严重、昏迷深，疑有脑疝者，应迅速降低颅内压，为手术创造条件，20 min内静脉点滴或静脉推注20%甘露醇250 ml。
3.3 安全护理：在手术前准备的同时必须注意病人的安全，此类病人多数较危重，创伤常有昏迷、躁动及抽搐。因此，护理人员必须保持冷静，要有条不紊地做好每一项准备工作，对昏迷病人要防止误服、躁动及抽搐者跌伤，并协助医生将病人抬上手术担架。
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4 术后护理
4.1 意识观察：颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其他生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，情况较好。随时观察瞳孔是否等大等圆，光反射是否存在并详细记录。
4.2 术后生命体征监测：术毕病人须安置于ICU病房，抬高床头15度～30度，立即连接心电监测仪，测血压、脉搏、呼吸、体温1次，并注意瞳孔和意识的变化及肢体活动情况。观察有无继发颅内压出血迹象。术后6 h内每30 min测试1次，平稳后为1～2 h 1次。保持病房空气清新，湿度及温度均适宜。
4.3 术后呼吸道的护理
4.3.1 保持ICU病房内空气流通，定期进行空气消毒。严格限制陪伴及探视制度，每日常规进行口腔护理2次，吸痰用具专用且每日更换，防止呼吸道感染的发生。
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4.3.2 术后病人痰液增多时应及时吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂，一般术后常规每15～30 min向气管滴入生理盐水2 ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。同时配合雾化吸入，每天4次，每次20 min，以预防肺部感染。适时合理的吸痰而非定时吸痰这非常关键。以下五种情况之一应立即吸痰：(1)病人咳嗽或有呼吸窘迫表现时；(2)在床边听到病人咽喉部有痰鸣声时；(3)因呼吸机气管压力高报警时；(4)氧饱和度或氧分压忽然降低时；(5)翻身叩背后。吸痰时注意无菌操作，手法正确，动作轻柔。
4.3.3 呼吸机的管理：机械通气的模式和参数视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果进行调节，注意每小时检查呼吸机的运作情况。记录呼吸机使用时的各种参数，包括呼吸频率、吸入峰值、吸入氧浓度、吸气末正压、呼吸比、平均气道压等，发现异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效湿度。每日更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管2次，防止呼吸道、肺部感染。
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4.3.4 为使病人尽快恢复呼吸机能，预防肺不张等并发症的发生，建立重视营养支持疗法。给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。同时协助和鼓励病人进行呼吸肌功能和肢体的被动活动，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和功能障碍。
4.4 保持术后切口敷料的清洁，预防切口渗漏，一旦发现切口渗漏立即处理。更换引流装置时严格无菌操作，防止病人呕吐物污染切口。切口感染多发生术后3～5 d，换药时注意切口颜色、愈合情况，有无分泌物和渗漏情况。
4.5 导管护理
4.5.1 对留置导尿管病人应定时开放，以保持膀胱舒缩功能。防止膀胱空虚或过度膨胀。每天用呋喃西林液冲洗膀胱，每周更换导尿管1次，避免排尿障碍和泌尿系感染。
4.5.2 引流管的护理：穿刺后立即在无菌操作下接无菌引流袋，低于穿刺部位3 cm并固定，以维持正常颅内压，防止引流袋液反流入颅内而引起感染。头部两侧用沙袋固定，避免活动幅度过大；在翻身、治疗操作时头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流管脱落。密切观察引流管是否受压、扭曲，以保持引流管通畅。并正确记录脑脊液的量、颜色、性质。穿刺部位更换无菌纱布，1次/日，保持局部干燥、清洁。
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4.5.3 深静脉置管护理：预防感染是深静脉置管成功的关键，感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤， 对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可2～3天更换无菌薄膜1次。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。
4.6 术后并发症护理
4.6.1 一般护理：昏迷者给鼻饲，给高营养易消化饮食，每次鼻饲后温开水冲鼻饲管，以免管腔堵塞。另外加强口腔护理，每日2次。每周更换1次鼻饲管。对疑有神经性肠胃出血者应及时发现并做好抢救准备。对神志逐渐清醒，能自己进食的病人给以高热量、高蛋白、高维生素饮食，每次饭后行朵贝尔液漱口。
4.6.2 胃出血护理：手术后发生上消化道出血，有咖啡色胃液，这可能由于外伤使丘脑下部脑干损伤，迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛，黏膜缺血坏死；大剂量糖皮质激素的使用破坏胃黏膜屏障，进食使胃酸失去食物的中和作用而直接作用于胃黏膜的时间过长，导致肝及十二指肠溃疡和出血。采取禁食，严格观察血压、脉搏变化、胃肠减压，用冰盐水750 ml加去甲肾上腺素8 ml反复冲洗后，在胃管内注入氢氧化铝凝胶，6～8小时/次，每次30 ml，或用云南白药，并使H2受体拮抗剂、雷尼替丁、洛赛克等，经上述处理后一般2～4 d内出血均可得到控制。
4.7 皮肤护理：脑出血病人均处于昏迷，有高热，皮肤护理至关重要。根据病人的具体情况按时翻身1次/2小时，在骨突出处置软垫，搬动时忌拖拉，动作要轻柔；做好便血病人的皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便。清洗局部并用红霉素软膏涂于肛周， 保持床单清洁、干燥、平整，以防褥疮、红臀发生。
收稿日期：2007-10-18, 百拇医药(张维淑)
1 临床资料
本组100例，男63例，女37例。年龄3～83岁。创伤原因：车祸伤67例， 坠落伤13例，打击伤20例。硬脑膜外与硬脑膜下血肿 78例，脑挫裂伤伴脑内血肿 22例，其中治愈82例，死亡18例。
2 急救护理
颅脑损伤患者病情凶险危重，变化迅速，常因颅内压突然增高导致脑疝死亡。护理的重点必须密切观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及体温的变化，保持呼吸道的畅通，清除呼吸道分泌物或呕吐物，防止窒息。开放伤转为闭合伤，伤口应立即给予清创处理后无菌敷料包扎，包扎要有一定的压力，以利于止血并防止皮下血肿形成，颅脑损伤后易致脑水肿，需脱水以减轻水肿。
, http://www.100md.com 治疗的原则：先抗休克，后脱水，因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，造成脑细胞不可逆性损伤。纠正休克也有利于脑复苏，待休克纠正后再实施脱水治疗，还可用全血，血浆代用品，如右旋糖酐、血浆、胶体溶液，既能扩容，又不致于加重脑水肿。给予大剂量抗生素防止颅内感染。
3 术前护理
3.1 术前准备：简捷快速，尽快尽早进入手术状态：包括头部备皮、抽血、备血、导尿及各种皮试。
3.2 迅速建立静脉通道：对损伤严重、昏迷深，疑有脑疝者，应迅速降低颅内压，为手术创造条件，20 min内静脉点滴或静脉推注20%甘露醇250 ml。
3.3 安全护理：在手术前准备的同时必须注意病人的安全，此类病人多数较危重，创伤常有昏迷、躁动及抽搐。因此，护理人员必须保持冷静，要有条不紊地做好每一项准备工作，对昏迷病人要防止误服、躁动及抽搐者跌伤，并协助医生将病人抬上手术担架。
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4 术后护理
4.1 意识观察：颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其他生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，情况较好。随时观察瞳孔是否等大等圆，光反射是否存在并详细记录。
4.2 术后生命体征监测：术毕病人须安置于ICU病房，抬高床头15度～30度，立即连接心电监测仪，测血压、脉搏、呼吸、体温1次，并注意瞳孔和意识的变化及肢体活动情况。观察有无继发颅内压出血迹象。术后6 h内每30 min测试1次，平稳后为1～2 h 1次。保持病房空气清新，湿度及温度均适宜。
4.3 术后呼吸道的护理
4.3.1 保持ICU病房内空气流通，定期进行空气消毒。严格限制陪伴及探视制度，每日常规进行口腔护理2次，吸痰用具专用且每日更换，防止呼吸道感染的发生。
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4.3.2 术后病人痰液增多时应及时吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂，一般术后常规每15～30 min向气管滴入生理盐水2 ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。同时配合雾化吸入，每天4次，每次20 min，以预防肺部感染。适时合理的吸痰而非定时吸痰这非常关键。以下五种情况之一应立即吸痰：(1)病人咳嗽或有呼吸窘迫表现时；(2)在床边听到病人咽喉部有痰鸣声时；(3)因呼吸机气管压力高报警时；(4)氧饱和度或氧分压忽然降低时；(5)翻身叩背后。吸痰时注意无菌操作，手法正确，动作轻柔。
4.3.3 呼吸机的管理：机械通气的模式和参数视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果进行调节，注意每小时检查呼吸机的运作情况。记录呼吸机使用时的各种参数，包括呼吸频率、吸入峰值、吸入氧浓度、吸气末正压、呼吸比、平均气道压等，发现异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效湿度。每日更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管2次，防止呼吸道、肺部感染。
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4.3.4 为使病人尽快恢复呼吸机能，预防肺不张等并发症的发生，建立重视营养支持疗法。给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。同时协助和鼓励病人进行呼吸肌功能和肢体的被动活动，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和功能障碍。
4.4 保持术后切口敷料的清洁，预防切口渗漏，一旦发现切口渗漏立即处理。更换引流装置时严格无菌操作，防止病人呕吐物污染切口。切口感染多发生术后3～5 d，换药时注意切口颜色、愈合情况，有无分泌物和渗漏情况。
4.5 导管护理
4.5.1 对留置导尿管病人应定时开放，以保持膀胱舒缩功能。防止膀胱空虚或过度膨胀。每天用呋喃西林液冲洗膀胱，每周更换导尿管1次，避免排尿障碍和泌尿系感染。
4.5.2 引流管的护理：穿刺后立即在无菌操作下接无菌引流袋，低于穿刺部位3 cm并固定，以维持正常颅内压，防止引流袋液反流入颅内而引起感染。头部两侧用沙袋固定，避免活动幅度过大；在翻身、治疗操作时头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流管脱落。密切观察引流管是否受压、扭曲，以保持引流管通畅。并正确记录脑脊液的量、颜色、性质。穿刺部位更换无菌纱布，1次/日，保持局部干燥、清洁。
, http://www.100md.com
4.5.3 深静脉置管护理：预防感染是深静脉置管成功的关键，感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤， 对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可2～3天更换无菌薄膜1次。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。
4.6 术后并发症护理
4.6.1 一般护理：昏迷者给鼻饲，给高营养易消化饮食，每次鼻饲后温开水冲鼻饲管，以免管腔堵塞。另外加强口腔护理，每日2次。每周更换1次鼻饲管。对疑有神经性肠胃出血者应及时发现并做好抢救准备。对神志逐渐清醒，能自己进食的病人给以高热量、高蛋白、高维生素饮食，每次饭后行朵贝尔液漱口。
4.6.2 胃出血护理：手术后发生上消化道出血，有咖啡色胃液，这可能由于外伤使丘脑下部脑干损伤，迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛，黏膜缺血坏死；大剂量糖皮质激素的使用破坏胃黏膜屏障，进食使胃酸失去食物的中和作用而直接作用于胃黏膜的时间过长，导致肝及十二指肠溃疡和出血。采取禁食，严格观察血压、脉搏变化、胃肠减压，用冰盐水750 ml加去甲肾上腺素8 ml反复冲洗后，在胃管内注入氢氧化铝凝胶，6～8小时/次，每次30 ml，或用云南白药，并使H2受体拮抗剂、雷尼替丁、洛赛克等，经上述处理后一般2～4 d内出血均可得到控制。
4.7 皮肤护理：脑出血病人均处于昏迷，有高热，皮肤护理至关重要。根据病人的具体情况按时翻身1次/2小时，在骨突出处置软垫，搬动时忌拖拉，动作要轻柔；做好便血病人的皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便。清洗局部并用红霉素软膏涂于肛周， 保持床单清洁、干燥、平整，以防褥疮、红臀发生。
收稿日期：2007-10-18, 百拇医药(张维淑)