中西医治疗血管性痴呆的研究概况(1)
文章编号：1009-5519(2008)05-0713-03 中图分类号：R25 文献标识码：A
随着生活水平及医疗卫生条件的不断改善，社会人口老龄化日益突出。老年痴呆发病率也呈上升趋势。老年痴呆主要类型之一是血管性痴呆(Vasucular Dementia，VaD)。VaD是由出血、缺血、急性或慢性缺氧性脑血管病等一系列脑血管因素导致脑组织损害而引起的痴呆综合征，以认知障碍为其主要特征。在我国，VaD的发病率更是居于老年期痴呆的首位。预防、治疗VaD已成为需要迫切关注的社会问题。然而，由于VaD的病因复杂，至今尚未发现特效药物和治疗手段。为此，国内外学者不断从西医、中医领域探究VaD的预防和治疗。
目前普遍认为：凡是直接或间接导致脑血管病变的疾病均有可能是VaD的致病因素。流行病学报告反映VaD的相关危险因素主要有：高(低)血压、动脉粥样硬化、肥胖、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、长期吸烟、酗酒等。周农等[1]研究发现：VaD与受教育程度相关，教育程度越高，VaD的发病率越低。VaD强调早期个体化治疗，这一观点已成共识：应该根据患者的不同病因以及临床的具体病情，制定相应的治疗方案。VaD具有可逆性，早期治疗可以不同程度地改善记忆功能，从而延缓或阻止痴呆的加重、减轻痴呆的程度。临床VaD的研究主要围绕这一环节展开。迄今已取得一定的成绩和疗效。本文就近年来VaD的中西医临床研究状况进行了综述，以期为VaD防治的进一步深入研究打下基础。
, 百拇医药
1 VaD的西医治疗
1.1 西医理论：脑血管病变是导致VaD的直接原因。65岁及以上的卒中幸存者中，约有25%~41%的人发病后3个月内发展为VaD。VaD的发病率一般取决于脑梗死或脑损伤的部位、损伤灶的体积、损伤灶的数目以及损伤的频次。并且，有研究提示脑出血后VaD的发病率较脑梗死低。西医研究认为导致VaD的原因主要有以下几种情况：(1)皮质或皮质下梗死引起的VaD。脑动脉闭塞导致多发性脑梗死、大面积脑梗死、丘脑或海马等重要部位的梗死，导致神经细胞损伤和缺失、脑组织局部萎缩，引起痴呆。研究还发现脑梗死后缺血区域乙酰胆碱水平下降[2]，而脑内胆碱能递质在学习和认知过程中起着重要作用，乙酰胆碱水平下降必然影响脑功能。(2)皮质下白质病变导致的VaD。白质病变常常比灰质病变更加明显。如Binswanger病伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(dominant autosomal cerebral arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)等。MRI检测可见CADASIL患者小血管损伤和动脉壁嗜锇颗粒状物质。嗜锇颗粒状物质沉积会导致管腔进行性狭窄、减慢脑部血流，最终引起基底神经节和白质为主的病理性改变，导致痴呆[3]。(3)缺血缺氧性低灌注引起的VaD。高血压、小动脉硬化等导致小血管病变，由于脑组织长期处于缺血缺氧性低灌注状态，参与认知功能的重要部位的神经元发生迟发性凋亡、坏死和缺失，基底神经节、白质以及重要脑区产生明显损伤，逐渐出现认知功能障碍，导致不同程度的痴呆[4]。反复短暂性脑缺血再灌注也是造成VaD的主要原因。(4)出血性病变引起的VaD。脑内外出血性病变直接损伤脑实质，并且可能因为间接压迫而导致缺血或阻塞脑脊液循环通路，从而引起认知功能减退和VaD。基础性研究结果还提示：在VaD的发生和进展过程中多种神经肽参与了这一过程，包括：生长抑素、精氨酸加压素、β内啡肽、内皮素等。
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1.2 西医治疗
1.2.1 促进胆碱能系统功能的药物：常用的是胆碱酯酶抑制剂。VaD认知功能障碍的重要机制之一是中枢胆碱能神经系统功能降低。由于神经元损伤以及乙酰胆碱含量的降低都将使中枢胆碱能神经系统受损。而中枢胆碱能神经系统是学习记忆的重要通路，胆碱能系统损伤必然导致学习记忆功能下降，引起痴呆症状。因而胆碱酯酶抑制剂是目前临床治疗VaD最常用的药物，如加兰他敏[5]，多奈哌齐[6]等。石杉碱甲是我国自行研制的胆碱酯酶抑制剂，在VaD的治疗中也起到较好的疗效[7]。治疗阿尔茨海默病有较好疗效的卡巴拉汀[8]用于VaD治疗也有较好疗效。单培彦等[9]还发现：促红细胞生成素可改善VaD大鼠行为学表现和病理损害，其机制可能与保护胆碱能神经纤维有关。
1.2.2 钙离子通道阻滞剂：大量研究已经证明各种原因造成的细胞内钙离子超载以及钙稳态失衡是导致细胞死亡的共同原因。应用钙离子通道阻滞剂可以通过抑制细胞内钙离子增多而保护神经细胞，防止神经细胞死亡，延缓和阻碍疾病的发生和发展。常用的钙离子通道阻滞剂如尼莫地平等。吕佩源等[10]发现石杉碱甲也可降低VaD小鼠海马神经细胞[Ca2+]i，提高CaM、CaMPKⅡmRNA表达水平，而改善VaD临床症状。
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1.2.3 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：氨基酸类神经递质异常也是VaD的病理机制之一。美金刚等[11]具有较低亲和力的NMDA受体拮抗剂，既不影响谷氨酸的生理作用，又可以抑制兴奋性氨基酸的细胞毒性，修复和保护神经细胞，延缓疾病进展。
1.2.4 脑部血液循环改善剂：常用的是脑血管扩张药。这类药物可以改善脑血流量，改善血液浓、黏、凝、聚的状态，对于VaD的治疗有一定效果。如丁咯地尔可扩张血管，改善血流量，减慢痴呆进程[12]。叶建新等[13]对VaD的高压氧治疗法做了有益的探索。
1.2.5 脑能量代谢激活剂：越来越多的证据表明，许多疾病如VaD、衰老、帕金森病等发生发展均与能量代谢障碍密切相关。能量衰竭被认为是缺血性神经元损伤的始动因素。因而寻找有效的脑能量代谢激活剂对于防治VaD具有重要意义。在VaD的临床治疗研究中，盐酸阿曼丁、麦角二脲、茴拉西坦、艾地苯醌等药物可以改善神经元代谢，提高患者的学习记忆能力[14]。
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1.2.6 抗氧化剂：自由基是一类化学性质活跃、外层轨道有不配对电子的化学基团的总称，是引起许多疾病以及衰老的重要原因。脑组织由于含有高浓度的不饱和脂肪酸、需要相对较多的氧供应，使得脑组织产生氧自由基的机会较多。抗氧化剂(如维生素C、维生素E)可减少体内自由基的生成，从而保护神经细胞免受自由基的攻击。
2 VaD的中医治疗
2.1 中医理论：在祖国传统医学中，对痴呆症早有论述，属于“呆症”、“文痴”、“健忘”等范畴。中医理论认为VaD病虽在心脑，但与肝、脾、肾有密切联系。2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的"血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准"，将VaD的中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证等。近年来，随着对VaD的不断深入研究，本虚标实、虚实夹杂是VaD的基本证候特点已经达成共识。就虚与实的关系，中医仍然认为是有个体差异的，但证候的演进是有规律性的。一般VaD遵循由实多虚少到虚多实少的演进规律。如谢颖桢等[15]认为VaD常常是在久患消渴、胸痹以及中风等疾病基础上产生的，肾精气虚、痰瘀互结、阻滞络脉是VaD发生的病理基础，痰瘀蕴积、酿生浊毒、败坏脑络脑髓是VaD发生发展的主要机理。, 百拇医药(李 醒)
随着生活水平及医疗卫生条件的不断改善，社会人口老龄化日益突出。老年痴呆发病率也呈上升趋势。老年痴呆主要类型之一是血管性痴呆(Vasucular Dementia，VaD)。VaD是由出血、缺血、急性或慢性缺氧性脑血管病等一系列脑血管因素导致脑组织损害而引起的痴呆综合征，以认知障碍为其主要特征。在我国，VaD的发病率更是居于老年期痴呆的首位。预防、治疗VaD已成为需要迫切关注的社会问题。然而，由于VaD的病因复杂，至今尚未发现特效药物和治疗手段。为此，国内外学者不断从西医、中医领域探究VaD的预防和治疗。
目前普遍认为：凡是直接或间接导致脑血管病变的疾病均有可能是VaD的致病因素。流行病学报告反映VaD的相关危险因素主要有：高(低)血压、动脉粥样硬化、肥胖、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、长期吸烟、酗酒等。周农等[1]研究发现：VaD与受教育程度相关，教育程度越高，VaD的发病率越低。VaD强调早期个体化治疗，这一观点已成共识：应该根据患者的不同病因以及临床的具体病情，制定相应的治疗方案。VaD具有可逆性，早期治疗可以不同程度地改善记忆功能，从而延缓或阻止痴呆的加重、减轻痴呆的程度。临床VaD的研究主要围绕这一环节展开。迄今已取得一定的成绩和疗效。本文就近年来VaD的中西医临床研究状况进行了综述，以期为VaD防治的进一步深入研究打下基础。
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1 VaD的西医治疗
1.1 西医理论：脑血管病变是导致VaD的直接原因。65岁及以上的卒中幸存者中，约有25%~41%的人发病后3个月内发展为VaD。VaD的发病率一般取决于脑梗死或脑损伤的部位、损伤灶的体积、损伤灶的数目以及损伤的频次。并且，有研究提示脑出血后VaD的发病率较脑梗死低。西医研究认为导致VaD的原因主要有以下几种情况：(1)皮质或皮质下梗死引起的VaD。脑动脉闭塞导致多发性脑梗死、大面积脑梗死、丘脑或海马等重要部位的梗死，导致神经细胞损伤和缺失、脑组织局部萎缩，引起痴呆。研究还发现脑梗死后缺血区域乙酰胆碱水平下降[2]，而脑内胆碱能递质在学习和认知过程中起着重要作用，乙酰胆碱水平下降必然影响脑功能。(2)皮质下白质病变导致的VaD。白质病变常常比灰质病变更加明显。如Binswanger病伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(dominant autosomal cerebral arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)等。MRI检测可见CADASIL患者小血管损伤和动脉壁嗜锇颗粒状物质。嗜锇颗粒状物质沉积会导致管腔进行性狭窄、减慢脑部血流，最终引起基底神经节和白质为主的病理性改变，导致痴呆[3]。(3)缺血缺氧性低灌注引起的VaD。高血压、小动脉硬化等导致小血管病变，由于脑组织长期处于缺血缺氧性低灌注状态，参与认知功能的重要部位的神经元发生迟发性凋亡、坏死和缺失，基底神经节、白质以及重要脑区产生明显损伤，逐渐出现认知功能障碍，导致不同程度的痴呆[4]。反复短暂性脑缺血再灌注也是造成VaD的主要原因。(4)出血性病变引起的VaD。脑内外出血性病变直接损伤脑实质，并且可能因为间接压迫而导致缺血或阻塞脑脊液循环通路，从而引起认知功能减退和VaD。基础性研究结果还提示：在VaD的发生和进展过程中多种神经肽参与了这一过程，包括：生长抑素、精氨酸加压素、β内啡肽、内皮素等。
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1.2 西医治疗
1.2.1 促进胆碱能系统功能的药物：常用的是胆碱酯酶抑制剂。VaD认知功能障碍的重要机制之一是中枢胆碱能神经系统功能降低。由于神经元损伤以及乙酰胆碱含量的降低都将使中枢胆碱能神经系统受损。而中枢胆碱能神经系统是学习记忆的重要通路，胆碱能系统损伤必然导致学习记忆功能下降，引起痴呆症状。因而胆碱酯酶抑制剂是目前临床治疗VaD最常用的药物，如加兰他敏[5]，多奈哌齐[6]等。石杉碱甲是我国自行研制的胆碱酯酶抑制剂，在VaD的治疗中也起到较好的疗效[7]。治疗阿尔茨海默病有较好疗效的卡巴拉汀[8]用于VaD治疗也有较好疗效。单培彦等[9]还发现：促红细胞生成素可改善VaD大鼠行为学表现和病理损害，其机制可能与保护胆碱能神经纤维有关。
1.2.2 钙离子通道阻滞剂：大量研究已经证明各种原因造成的细胞内钙离子超载以及钙稳态失衡是导致细胞死亡的共同原因。应用钙离子通道阻滞剂可以通过抑制细胞内钙离子增多而保护神经细胞，防止神经细胞死亡，延缓和阻碍疾病的发生和发展。常用的钙离子通道阻滞剂如尼莫地平等。吕佩源等[10]发现石杉碱甲也可降低VaD小鼠海马神经细胞[Ca2+]i，提高CaM、CaMPKⅡmRNA表达水平，而改善VaD临床症状。
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1.2.3 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：氨基酸类神经递质异常也是VaD的病理机制之一。美金刚等[11]具有较低亲和力的NMDA受体拮抗剂，既不影响谷氨酸的生理作用，又可以抑制兴奋性氨基酸的细胞毒性，修复和保护神经细胞，延缓疾病进展。
1.2.4 脑部血液循环改善剂：常用的是脑血管扩张药。这类药物可以改善脑血流量，改善血液浓、黏、凝、聚的状态，对于VaD的治疗有一定效果。如丁咯地尔可扩张血管，改善血流量，减慢痴呆进程[12]。叶建新等[13]对VaD的高压氧治疗法做了有益的探索。
1.2.5 脑能量代谢激活剂：越来越多的证据表明，许多疾病如VaD、衰老、帕金森病等发生发展均与能量代谢障碍密切相关。能量衰竭被认为是缺血性神经元损伤的始动因素。因而寻找有效的脑能量代谢激活剂对于防治VaD具有重要意义。在VaD的临床治疗研究中，盐酸阿曼丁、麦角二脲、茴拉西坦、艾地苯醌等药物可以改善神经元代谢，提高患者的学习记忆能力[14]。
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1.2.6 抗氧化剂：自由基是一类化学性质活跃、外层轨道有不配对电子的化学基团的总称，是引起许多疾病以及衰老的重要原因。脑组织由于含有高浓度的不饱和脂肪酸、需要相对较多的氧供应，使得脑组织产生氧自由基的机会较多。抗氧化剂(如维生素C、维生素E)可减少体内自由基的生成，从而保护神经细胞免受自由基的攻击。
2 VaD的中医治疗
2.1 中医理论：在祖国传统医学中，对痴呆症早有论述，属于“呆症”、“文痴”、“健忘”等范畴。中医理论认为VaD病虽在心脑，但与肝、脾、肾有密切联系。2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的"血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准"，将VaD的中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证等。近年来，随着对VaD的不断深入研究，本虚标实、虚实夹杂是VaD的基本证候特点已经达成共识。就虚与实的关系，中医仍然认为是有个体差异的，但证候的演进是有规律性的。一般VaD遵循由实多虚少到虚多实少的演进规律。如谢颖桢等[15]认为VaD常常是在久患消渴、胸痹以及中风等疾病基础上产生的，肾精气虚、痰瘀互结、阻滞络脉是VaD发生的病理基础，痰瘀蕴积、酿生浊毒、败坏脑络脑髓是VaD发生发展的主要机理。, 百拇医药(李 醒)