不同治疗方法对下肢慢性静脉溃疡的疗效分析
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【摘要】目的：探讨不同治疗方式对慢性静脉溃疡的临床疗效。方法：对84例采用不同治疗方法的病例进行对照分析。结果：采用不同治疗方案的病例术后1个月溃疡愈合率分别为14%、33%、73%，3个月分别为 42%、66%、91%。结论：采用合理的手术及术后处理可以进一步提高疗效。
【关键词】下肢静脉溃疡；疗效
文章编号：1009-5519(2008)09-1327-01 中图分类号：R6 文献标识码：A
慢性静脉性疾病，特别是下肢静脉疾病是我国人群的常见血管疾病，张培华等[1]调查我国各种职业人群600余人，下肢静脉病的患病率为8.89%，其中有12%~14%的病人存在静脉溃疡，轻者妨碍生活和工作能力，重者可致不同程度的病残。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共84例，其中男54例，女30例，年龄34～78岁，平均58.4岁，其中继发于单纯大隐静脉曲张者24例，继发于深静脉功能不全者38例，两者同时存在22例。均伴有程度不同的交通静脉功能不全，其中12例合并糖尿病。
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1.2 方法：本组病人采用3种不同的治疗方法。(1)弹力支持与局部溃疡清创。本组共14例，因拒绝手术采用溃疡局部清创，同时应用弹力绷带包扎或阶梯弹力袜进行患肢弹力支持治疗。(2)传统筋膜下交通静脉结扎术(linton术式)。合并隐股静脉瓣返流者同时行大隐静脉高位结扎及剥脱术(传统术式)，同时行溃疡清创。本组共24例。(3)下肢曲张静脉点式剥脱术。合并隐肢静脉瓣功能不全者加行大隐静脉高位结扎及点式剥脱术。本组共46例。
1.2.1 术前准备：术前以记号笔沿曲张静脉行径进行标记。
1.2.2 手术方法：术前病人站立用记号笔将所有曲张静脉仔细描出，作为术中切口及抽剥的标志。(1)大隐静脉高位结扎：取平行于腹股沟皮纹上方约1 cm处显露大隐静脉与股静脉交点结扎切断大隐静脉及属支。(2)大腿部大隐静脉剥除：用尖刀片在大腿部大隐静脉行径处做3～4个戳创口，拉紧大隐静脉至琴弦状用弯蚊式钳自戳口内插入，拨动静脉，牵拉手即有感觉，确定为大隐静脉后用蚊式钳将静脉拉出，依次向下抽剥至膝关节处。(3)小腿部点式曲张静脉抽剥：先用驱血带足背向上包扎驱血至大腿中段，在该处固定扎紧另一驱血带用做止血带，去掉小腿驱血带，在无血状态下沿术前标记部位依次逐一做多个小戳创口用蚊钳将静脉拉出，拉至最大限度将静脉拉断取出，不应遗漏。足背或溃疡周围曲张静脉同法抽掉，溃疡底曲张静脉拉断取出。同时注意遇有交通静脉需用力拉出，结扎或拉断即可。
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曲张静脉抽剥完成后，创口盖凡士林纱布，纱布包扎创面，最后用弹力绷带加压包扎至大腿中段去除包扎固定之驱血带，再将弹力绷带包扎至大腿根部。
1.2.3 术后处理：术后6小时下床活动，弹力绷带包扎至术后3周，也可术后1周除去弹力绷带包扎，改穿弹力袜。
2 结果(见表1)
3 讨论
下肢浅静脉曲张的病因分血液倒流和回流障碍两大类，其病理生理改变均有下肢静脉瘀血和高压，长期的静脉高压导致浅静脉曲张、瘀血导致足靴区营养障碍表现。严重者导致慢性静脉溃疡，经久不愈。
下肢静脉功能不全的病人，单独存在交通静脉功能不全者不足5%[1]，其余均伴有不同程度的深静脉及浅静脉功能不全。在下肢慢性静脉溃疡的病人中，在溃疡区相应的范围内通常有功能不全的交通静脉存在[2]。因而我们认为最理想的治疗方式应该在阻断交通静脉返流的前提下，同时针对深、浅静脉的功能不全进行处理。然而，在目前针对深静脉功能不全，尤其是深静脉的返流性疾病的外科手术治疗仍处于一种前瞻性的研究阶段，远未普及。在临床上，对于这一类病人我们采用下肢阶梯弹力袜进行弹力支持，也取得了较好的效果。
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传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术，在浅静脉严重迂曲的病例不能顺利插入剥脱探条。往往需要多切口分段抽剥或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉，传统的交通静脉结扎术由于切口大，剥离广泛[3]，术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死、切口感染等并发症[4]。
1994年，我院开展点式曲张静脉剥除术治疗下肢慢性静脉溃疡。我们体会该术式有以下优点：(1)在阻断交通静脉返流的同时，可以彻底去除曲张静脉，同时，一部分病人的深静脉不全症状亦不同程度的缓解。(2)戳孔仅为0.3～0.4 mm，减少了因在病变区域手术造成的二次损伤，戳孔不需缝合。(3)术后几乎不留瘢痕，病人十分满意。无血状态下手术，手术时间较短，该术式的不足之处是对于继发于下肢深静脉功能不全的病人，仍需要在术后长期穿阶梯弹力袜，但在目前来看，我们采用的治疗方式仍是一种合理的、较实际的方式。
参考文献：
[1] 张培华，黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，21(5):257.
[2] 张纪蔚，张柏根.下肢难治性静脉溃疡[J].中国实用外科杂志，2001，21(5):270.
[3] 蒋米尔.普通外科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社，1996.615.
[4] 王深明.慢性静脉疾病的外科治疗进展[J].中国实用外科杂志，2000，26(6)：371.
收稿日期：2008-01-22, 百拇医药(葛 巍 龙晓丹 孙远旭 吴 琼 徐艳霞 王大巍)