高龄患者腹腔镜胆囊切除术91例临床分析
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗高龄患者胆囊良性疾病的价值。方法：对91例60~80岁患者行LC，有合并症者41例。气管插管静脉复合全身麻醉，四孔法操作，CO2气腹压8~10 mmHg。结果：85例LC成功，6例中转开腹，术后并发症发生率9例。结论：做好围手术期处理，控制好合并症，尽量缩短手术时间，LC对高龄患者是安全可行的。
【关键词】高龄；腹腔镜；胆囊切除术
文章编号：1009-5519(2008)10-1454-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胆囊良性疾病是老年人的常见病、多发病之一[1]。而高龄患者术前往往合并有其他系统疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)须在全麻下以CO2气体形成人工气腹，这样，使膈肌抬高，心肺受压，并引起一系列血流动力学改变，增加了手术风险及有关并发症的发生率。2006年10月~2007年8月，我们对91例高龄患者胆囊良性疾病行LC，取得了满意疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组91例，男40例，女51例。年龄60~80岁，其中60~70岁65例，70岁以上26例。合并胆囊结石76例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉10例，慢性萎缩性胆囊炎5例，均在术前经B超或CT检查确诊。病程1~5年50例，5~10年30例，10年以上11例。病程中均有2次以上右上腹疼痛对患者生活造成一定的影响。术前有8例因ALT、TDIL等较高，不能排除胆总管梗阻，而行ERCP检查，其中3例因胆总管开口狭窄或胆总管小结石，分别行十二指肠乳头切开、胆总管套石术及鼻胆管引流术，5例ERCP检查胆总管通畅。
有合并症41例，其中合并冠心病25例，糖尿病20例，高血压20例，慢性阻塞性肺病20例，慢性肾功能不全3例，肝硬化(肝功能Child B级)3例，同时合并2种或2种以上疾病15例。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备：有高血压者控制血压在150/100 mmHg以下，术前继续服用抗高血压药；合并冠心病者术前2天停用抗凝血药及洋地黄药物，应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血，使心功能维持在Ⅱ级以内；合并糖尿病者用胰岛素皮下注射，使空腹血糖<10 mmol/L；慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟，应用抗生素、祛痰、平喘等，使其肺功能基本正常；合并肝硬化患者术前保肝治疗；合并慢性肾功能不全者术前予以补液、利尿、维持水电解质平衡等。
1.2.2 手术方法：气管插管静脉复合全身麻醉，头高左侧卧位，四孔法操作，术中CO2气腹压力8~10 mmHg，但要保证手术野有足够的空间完成手术。基本操作与常规LC相同。根据术中具体情况决定是否放置引流。
1.2.3 术后处理：术后使用镇痛泵24 h左右，常规心电监护、吸氧、静脉补液、应用抗生素等，24 h后进少量流质饮食，鼓励患者早期下床活动，继续治疗术前合并症，注意观察心、肺、腹部体征。
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2 结果
LC治愈85例，成功率93.4%(85/91)，手术时间30~90min，出血量10~150ml，中转开腹6例，其中5例因腹腔内粘连严重，1例因术中怀疑胆囊癌。25例放置腹腔引流管，连续24h无引流液即拔管，均在术后2~3d拔除。术后发生并发症9例，其中术后并发肺部感染3例，戳孔感染3例，肠梗阻1例，胆囊窝积液1例，均经保守治疗而痊愈。术后平均住院5d(3~12d)，无胆漏及胆管损伤等。随访率65.9%(60/91)，随访3~12月，无胆管狭窄、残余小胆囊等。
3 讨论
胆石症的患病率随年龄的增高而增高[2]，其首选的治疗方法仍然是外科胆囊切除术。高龄患者由于机体功能减退，术前常伴有各种慢性器质性疾病，机体对手术的耐受性差。由于LC出血少，创伤小，对机体干扰小，下床活动早，恢复快，而且近年来腹腔镜手术迅猛发展，外科医生的微创操作技术进一步熟练，经验逐渐增多，术后并发症也逐渐减少，LC对高龄患者有明显的微创优势。本组资料及国内外文献报道[2~4]均认为：高龄患者行LC是安全、可行的方法。
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3.1 高龄患者LC的适应证与禁忌证：术前正确评估高龄患者对LC的耐受性，掌握合适的手术时机，我们认为高龄患者LC的适应证如下：(1)慢性胆囊炎合并胆囊结石者，建议及早手术，以减少结石引起的并发症，降低以后因伴发冠心病、高血压、糖尿病等带来的手术风险；(2)慢性胆囊炎合并胆囊息肉者，限期手术治疗，尤其病变为单发，直径大于10 mm者，术后常规病理检查。本组1例术后病理证实为胆囊腺瘤样息肉；(3)急性胆囊炎发作在1~2 d以内，无发热、黄疸者，可以考虑行LC。
高龄患者LC的禁忌证[5]：(1)合并急性胆管炎患者；(2)急性胆囊炎病程超过2 d，伴有黄疸、发热、血象明显升高者；(3)伴有肝内外胆管结石，经ERCP检查后，套石不成功，未能行十二指肠乳头切开或留置鼻胆管失败者；(4)严重的肾功能不全或慢性阻塞性肺疾病，不能耐受麻醉者；(5)肝硬化腹水或门脉高压症，不明原因的血小板减少，有出血倾向者。
3.2 围手术期处理：高龄患者LC有一定的死亡率，死亡的主要原因是合并的心血管系统、呼吸系统疾病，以及糖尿病。LC过程中，气腹压迫，牵扯胆囊均会对患者心肺功能造成较大的影响，术前应对患者行胸片、心电图、心肺功能测定，对合并症进行积极治疗，以保证术中安全和术后顺利恢复。(1)心血管疾病：术前在专科医师指导下，改善心功能，控制高血压，使血压<150/100mmHg。术中进行心电监护、吸氧等。术后严密观察生命体征，控制好输液的量、钠盐的量及滴速等，以免发生心功能不全。(2)呼吸系统疾病：术前戒烟，训练深呼吸和咳痰等动作，帮助改善通气，应用超声雾化、氨茶碱等，如有肺部感染，应用抗生素控制感染后择期手术。术后吸氧，早期使用氨茶碱及β受体阻滞剂等。(3)糖尿病：术前详细了解病史，常规测血糖、尿糖，使用胰岛素控制空腹血糖在10 mmol/L以下。术后定时监测血糖、尿糖和尿酮，及时调整胰岛素剂量。
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3.3 建立气腹：LC术中CO2气腹使膈肌上抬，腹内压、胸内压升高，静脉系统受压，回心血量减少，影响冠状动脉血供，容易加重冠心病，甚至发生心肌梗死。因此，术中CO2气腹压力控制在8~10 mmHg为宜，防止因气腹压力过高引起血压波动，影响呼吸循环功能。
3.4 熟练的技术操作：高龄患者胆囊疾病一般病程较长，且多反复发作，胆囊三角区粘连严重，胆囊结石较大、数量较多，胆囊易萎缩及胆肠内瘘的发生率也较高，增加了手术难度。所以术者应技术熟练，经验丰富，才能提高高龄患者的手术成功率[6]，术中首先要确认胆囊壶腹、胆囊管、胆总管等重要的解剖标志。充分暴露胆囊三角，小心分离粘连。若胆囊三角致密粘连或胆囊周围粘连严重，解剖困难，或出现难以控制的出血，或胆管变异、怀疑胆囊癌等情况，要果断地及时中转开腹，尽量减少手术并发症的发生。
参考文献：
[1] 汤朝晖，宗 明，盛月红，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].肝胆外科杂志，2000，8(5)：337.
, http://www.100md.com
[2] Uecker J，Adams M，Skipper K，et al.Choecystitis in the octogenarian is laparoscopic cholecystectomy the best approach[J].Am Surg，2001，67:637.
[3] Pessaux P，Regenet N，Tuech J，et al. Laparoscopic versus open cho-lecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with a-cute cholecystitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11:252.
[4] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.235.
[5] 毛静熙，陈训如，罗 丁，等.老年人腹腔镜胆囊切除术1360例临床分析[J].西南军医，2004，6(4)：20.
[6] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000.160.
收稿日期：2008-01-28, http://www.100md.com(徐应臣 巫骏川 江燕红)
【关键词】高龄；腹腔镜；胆囊切除术
文章编号：1009-5519(2008)10-1454-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胆囊良性疾病是老年人的常见病、多发病之一[1]。而高龄患者术前往往合并有其他系统疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)须在全麻下以CO2气体形成人工气腹，这样，使膈肌抬高，心肺受压，并引起一系列血流动力学改变，增加了手术风险及有关并发症的发生率。2006年10月~2007年8月，我们对91例高龄患者胆囊良性疾病行LC，取得了满意疗效，现报道如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料：本组91例，男40例，女51例。年龄60~80岁，其中60~70岁65例，70岁以上26例。合并胆囊结石76例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉10例，慢性萎缩性胆囊炎5例，均在术前经B超或CT检查确诊。病程1~5年50例，5~10年30例，10年以上11例。病程中均有2次以上右上腹疼痛对患者生活造成一定的影响。术前有8例因ALT、TDIL等较高，不能排除胆总管梗阻，而行ERCP检查，其中3例因胆总管开口狭窄或胆总管小结石，分别行十二指肠乳头切开、胆总管套石术及鼻胆管引流术，5例ERCP检查胆总管通畅。
有合并症41例，其中合并冠心病25例，糖尿病20例，高血压20例，慢性阻塞性肺病20例，慢性肾功能不全3例，肝硬化(肝功能Child B级)3例，同时合并2种或2种以上疾病15例。
1.2 方法
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1.2.1 术前准备：有高血压者控制血压在150/100 mmHg以下，术前继续服用抗高血压药；合并冠心病者术前2天停用抗凝血药及洋地黄药物，应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血，使心功能维持在Ⅱ级以内；合并糖尿病者用胰岛素皮下注射，使空腹血糖<10 mmol/L；慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟，应用抗生素、祛痰、平喘等，使其肺功能基本正常；合并肝硬化患者术前保肝治疗；合并慢性肾功能不全者术前予以补液、利尿、维持水电解质平衡等。
1.2.2 手术方法：气管插管静脉复合全身麻醉，头高左侧卧位，四孔法操作，术中CO2气腹压力8~10 mmHg，但要保证手术野有足够的空间完成手术。基本操作与常规LC相同。根据术中具体情况决定是否放置引流。
1.2.3 术后处理：术后使用镇痛泵24 h左右，常规心电监护、吸氧、静脉补液、应用抗生素等，24 h后进少量流质饮食，鼓励患者早期下床活动，继续治疗术前合并症，注意观察心、肺、腹部体征。
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2 结果
LC治愈85例，成功率93.4%(85/91)，手术时间30~90min，出血量10~150ml，中转开腹6例，其中5例因腹腔内粘连严重，1例因术中怀疑胆囊癌。25例放置腹腔引流管，连续24h无引流液即拔管，均在术后2~3d拔除。术后发生并发症9例，其中术后并发肺部感染3例，戳孔感染3例，肠梗阻1例，胆囊窝积液1例，均经保守治疗而痊愈。术后平均住院5d(3~12d)，无胆漏及胆管损伤等。随访率65.9%(60/91)，随访3~12月，无胆管狭窄、残余小胆囊等。
3 讨论
胆石症的患病率随年龄的增高而增高[2]，其首选的治疗方法仍然是外科胆囊切除术。高龄患者由于机体功能减退，术前常伴有各种慢性器质性疾病，机体对手术的耐受性差。由于LC出血少，创伤小，对机体干扰小，下床活动早，恢复快，而且近年来腹腔镜手术迅猛发展，外科医生的微创操作技术进一步熟练，经验逐渐增多，术后并发症也逐渐减少，LC对高龄患者有明显的微创优势。本组资料及国内外文献报道[2~4]均认为：高龄患者行LC是安全、可行的方法。
, 百拇医药
3.1 高龄患者LC的适应证与禁忌证：术前正确评估高龄患者对LC的耐受性，掌握合适的手术时机，我们认为高龄患者LC的适应证如下：(1)慢性胆囊炎合并胆囊结石者，建议及早手术，以减少结石引起的并发症，降低以后因伴发冠心病、高血压、糖尿病等带来的手术风险；(2)慢性胆囊炎合并胆囊息肉者，限期手术治疗，尤其病变为单发，直径大于10 mm者，术后常规病理检查。本组1例术后病理证实为胆囊腺瘤样息肉；(3)急性胆囊炎发作在1~2 d以内，无发热、黄疸者，可以考虑行LC。
高龄患者LC的禁忌证[5]：(1)合并急性胆管炎患者；(2)急性胆囊炎病程超过2 d，伴有黄疸、发热、血象明显升高者；(3)伴有肝内外胆管结石，经ERCP检查后，套石不成功，未能行十二指肠乳头切开或留置鼻胆管失败者；(4)严重的肾功能不全或慢性阻塞性肺疾病，不能耐受麻醉者；(5)肝硬化腹水或门脉高压症，不明原因的血小板减少，有出血倾向者。
3.2 围手术期处理：高龄患者LC有一定的死亡率，死亡的主要原因是合并的心血管系统、呼吸系统疾病，以及糖尿病。LC过程中，气腹压迫，牵扯胆囊均会对患者心肺功能造成较大的影响，术前应对患者行胸片、心电图、心肺功能测定，对合并症进行积极治疗，以保证术中安全和术后顺利恢复。(1)心血管疾病：术前在专科医师指导下，改善心功能，控制高血压，使血压<150/100mmHg。术中进行心电监护、吸氧等。术后严密观察生命体征，控制好输液的量、钠盐的量及滴速等，以免发生心功能不全。(2)呼吸系统疾病：术前戒烟，训练深呼吸和咳痰等动作，帮助改善通气，应用超声雾化、氨茶碱等，如有肺部感染，应用抗生素控制感染后择期手术。术后吸氧，早期使用氨茶碱及β受体阻滞剂等。(3)糖尿病：术前详细了解病史，常规测血糖、尿糖，使用胰岛素控制空腹血糖在10 mmol/L以下。术后定时监测血糖、尿糖和尿酮，及时调整胰岛素剂量。
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3.3 建立气腹：LC术中CO2气腹使膈肌上抬，腹内压、胸内压升高，静脉系统受压，回心血量减少，影响冠状动脉血供，容易加重冠心病，甚至发生心肌梗死。因此，术中CO2气腹压力控制在8~10 mmHg为宜，防止因气腹压力过高引起血压波动，影响呼吸循环功能。
3.4 熟练的技术操作：高龄患者胆囊疾病一般病程较长，且多反复发作，胆囊三角区粘连严重，胆囊结石较大、数量较多，胆囊易萎缩及胆肠内瘘的发生率也较高，增加了手术难度。所以术者应技术熟练，经验丰富，才能提高高龄患者的手术成功率[6]，术中首先要确认胆囊壶腹、胆囊管、胆总管等重要的解剖标志。充分暴露胆囊三角，小心分离粘连。若胆囊三角致密粘连或胆囊周围粘连严重，解剖困难，或出现难以控制的出血，或胆管变异、怀疑胆囊癌等情况，要果断地及时中转开腹，尽量减少手术并发症的发生。
参考文献：
[1] 汤朝晖，宗 明，盛月红，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].肝胆外科杂志，2000，8(5)：337.
, http://www.100md.com
[2] Uecker J，Adams M，Skipper K，et al.Choecystitis in the octogenarian is laparoscopic cholecystectomy the best approach[J].Am Surg，2001，67:637.
[3] Pessaux P，Regenet N，Tuech J，et al. Laparoscopic versus open cho-lecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with a-cute cholecystitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11:252.
[4] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.235.
[5] 毛静熙，陈训如，罗 丁，等.老年人腹腔镜胆囊切除术1360例临床分析[J].西南军医，2004，6(4)：20.
[6] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000.160.
收稿日期：2008-01-28, http://www.100md.com(徐应臣 巫骏川 江燕红)