原发性三叉神经痛的治疗进展(1)
文章编号：1009-5519(2008)10-1505-03 中图分类号：R78 文献标识码：A
原发性三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是临床常见病，指不明原因的在三叉神经分布区域内发生的阵发性短暂的电击样剧烈疼痛，常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等动作而诱发，持续数秒及数分钟，间歇期无症状。目前对于原发性三叉神经痛的发病机制还不清楚，存在许多学说，如癫痫发作学说、微血管压迫学说、神经变性学说、骨性压迫学说等[1]。临床上对于原发性三叉神经痛的治疗，尚无特效疗法，现将临床上各种治疗方法归纳为药物、注射、手术、特殊疗法及中医疗法5类综述如下。
1 药物治疗
1.1 抗癫痫药(Antiepileptic)
1.1.1 卡马西平(Carbamazepine)：机理是作用于三叉神经脊束核及丘脑中央内侧核，从而抑制突触的传导。服药达到有效浓度后多数患者于24小时内其发作性疼痛即好转或消失，该药需长期服用方可维持疗效，停药后症状反复。长期服用后疗效下降，需要增大剂量。卡马西平虽然不能根治原发性三叉神经痛，但目前仍然是世界公认的治疗原发性三叉神经痛的一线药物[2]。
, 百拇医药
1.1.2 苯妥英钠(Phenytoin)：是最早最常用的抗癫痫药物，该药能抑制脑干三叉神经脊髓束的突触传导并增高周围神经传导电刺激的兴奋阈值而起缓解疼痛的作用。苯妥英钠用于治疗原发性三叉神经痛其止痛效果不如卡马西平[3]，长期使用效果减弱，停药后易复发，是目前临床上治疗原发性三叉神经痛的第二线药物。
1.1.3 氯硝西泮(Clonazepam)：属于苯二氮 类抗癫痫药物，对三叉神经痛有一定的疗效。其止痛效果不如苯妥英钠和卡马西平，只有当上述两药无效时才选用。有研究显示，约50%的病例能完全止痛，25%的病例疼痛可显著减轻[4]。
1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrigine)：是一种新型的抗癫痫药物，其作用机制可能是抑制脑内兴奋性氨基酸-谷氨酸、天门冬氨酸等神经递质的释放，从而产生抗癫痫作用。有研究显示，拉莫三嗪能使54%的患者明显缓解疼痛，但其长期疗效尚待临床进一步观察[5]。
, 百拇医药 1.2 匹莫齐特(Pimozide)：丁酰苯类抗精神病药，有少量临床研究表明其疗效优于卡马西平，尤其适用于顽固性三叉神经痛患者的治疗[2]。
1.3 巴氯芬(Baclofen)：属于骨骼肌松弛剂，对γ-氨基丁酸受体有激动作用，其止痛作用机制目前不十分清楚，可能与兴奋交感神经末梢的γ-氨基丁酸受体有关。国外临床研究显示巴氯芬对于卡马西平无效的三叉神经痛患者仍有一定的疗效，目前主要用于卡马西平无效患者的辅助药物治疗[6]。
2 注射疗法
注射疗法是将化学药物(如无水酒精)注射到受累的三叉神经周围支、神经干或者半月神经节内，使注射部位的神经组织发生凝固性坏死，从而阻止神经冲动的传导，使其支配的区域内感觉丧失，而达到止痛目的的一种方法。常用的注射药物有无水酒精、4%甲醛、无水甘油、阿霉素、维生素B1、B12等。该法疗效肯定，操作简单，不良反应小，术后并发症少，临床适用于年老体弱，不愿接受手术治疗或有手术禁忌者。注射部位的选择应遵循由浅入深、自远而近的原则，即由三叉神经周围支、颅底神经干至半月神经节的顺序[7]。
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3 手术治疗
3.1 病变性骨腔清除术：近年来，有学者发现部分三叉神经痛的发病与牙源性感染有关。临床研究发现，有些三叉神经痛的病例可在其上下颌骨内找到病变性骨腔的存在，病理学研究显示这些骨腔为慢性炎症病灶，表现为血管丰富的骨组织的异常愈合反应。这些病灶骨腔的位置多在以前的拨牙创附近，在临床上可以根据“扳机点”或触痛最明显处定位。当彻底刮除这些病变性骨腔后，部分病例的疼痛症状明显减轻。病变性骨腔清除术即先根据“扳机点”所在部位及已往拨牙部位行X线检查，如在X线片上显示有病变性骨腔，则按手术常规，从口内行“颌骨内病变骨腔清除术”。
3.2 三叉神经周围支切断撕脱术：该方法是通过手术将三叉神经周围支的末端切断并撕脱一部分，阻断神经末梢向中枢传导的冲动，使该神经支配的区域感觉丧失，从而达到止痛的目的。此法操作简单，容易掌握，并发症少，但由于神经纤维有再生作用，术后复发率较高。临床较多应用于药物治疗和注射疗法无效，年老体弱、不能耐受更彻底的开颅手术者，但对三叉神经多支痛及深部痛效果不佳。该手术方法多适用于下牙槽神经和眶下神经痛，可选择口内入路或口外入路[8]。
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3.3 三叉神经后根切断术和三叉神经脊髓束切断术：三叉神经后根切断术的原理是切断神经的节后纤维，则其中枢端发生退行性变，神经不会再生，是治疗三叉神经痛的有效方法之一。三叉神经脊髓束切断术的原理是：三叉神经传导痛觉、温觉及部分触觉的3个神经纤维分支，均通过三叉神经脊髓束终止于三叉神经脊束核的尾侧核，当三叉神经脊髓束下行经过延髓下段时行于延髓外侧的表浅部位，在此部位切断三叉神经脊髓束(感觉传导束)，既能解除疼痛，又能保留面部的感觉，从而避免了角膜溃疡、口腔食物残留及咬颊等并发症。但开颅手术操作复杂，切断脊髓束的位置要求准确无误，并严密观察患者的血压、呼吸、脉搏、瞳孔及肢体活动的变化，否则会出现患者对侧肢体感觉减退或消失等并发症甚至危及生命。
3.4 三叉神经微血管减压术：Dandy[9]于1934年首次提出血管压迫三叉神经根导致三叉神经痛的观点，其后的一些临床研究也相继证实了血管压迫是三叉神经痛的致病因素之一。因此血管减压术就成为了治疗三叉神经痛的一种有效方法。该方法适用于保守治疗无效的原发性三叉神经痛患者、双侧性三叉神经痛患者、不愿接受切断感觉根遗留面部麻木者。该手术方法可以最大限度地保留三叉神经的功能，较少产生永久性地神经功能障碍，但由于此法亦需开颅，有一定的风险，术后复发率较高，限制了其应用[10]。
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4 特殊疗法
4.1 射频热凝治疗：其原理是利用传导痛觉的Aδ及C类无髓神经纤维与传导触温觉的Aα和Aβ有髓神经纤维对热的敏感性不同，前者在约75℃的温度下发生变性，而后者可以耐受更高的温度却不被破坏，从而可以通过调节射频仪的功率，选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的[11]。该方法操作简单，无需开颅，效果明显，可保留面部的感觉，复发后可重复操作，目前在临床上应用较广[12]。在操作过程中穿刺针准确到达三叉神经半月节是治疗成功的首要条件，热凝时间及温度的控制是保证手术效果和术后复发的关健因素[13]。
4.2 立体定向放射神经治疗：γ刀是根据立体几何定向原理，使用60CO产生的γ射线对颅骨特定部位选择性进行聚集照射，使照射部位发生局部坏死或功能改变以达到治疗目的的一种方法。与三叉神经痛的手术治疗相比，γ刀治疗操作简单，患者创伤小，很少发生严重并发症，照射部位及剂量对疼痛的缓解和并发症的发生有关[14]。最常见的并发症是面部麻木感，部分患者还会出现一过性的咀嚼功能障碍，但很少发生[15]。
5 中医治疗
5.1 针灸治疗：针灸疗法是中医学常用的治疗方法，具有调节脏腑功能、镇痛、镇静、抗感染及止血等作用，广泛应用于三叉神经痛患者的治疗，具有操作简单、安全有效、经济节约等优点。常用的主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。配穴：第一支疼痛加太阳、阳白、捞竹、头维，第二、三支疼痛加太阳、四白、下关、听会、地仓、迎香。针灸时行重刺激法并留针，也可行电针治疗。, 百拇医药(李 泽 王 涛)
原发性三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是临床常见病，指不明原因的在三叉神经分布区域内发生的阵发性短暂的电击样剧烈疼痛，常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等动作而诱发，持续数秒及数分钟，间歇期无症状。目前对于原发性三叉神经痛的发病机制还不清楚，存在许多学说，如癫痫发作学说、微血管压迫学说、神经变性学说、骨性压迫学说等[1]。临床上对于原发性三叉神经痛的治疗，尚无特效疗法，现将临床上各种治疗方法归纳为药物、注射、手术、特殊疗法及中医疗法5类综述如下。
1 药物治疗
1.1 抗癫痫药(Antiepileptic)
1.1.1 卡马西平(Carbamazepine)：机理是作用于三叉神经脊束核及丘脑中央内侧核，从而抑制突触的传导。服药达到有效浓度后多数患者于24小时内其发作性疼痛即好转或消失，该药需长期服用方可维持疗效，停药后症状反复。长期服用后疗效下降，需要增大剂量。卡马西平虽然不能根治原发性三叉神经痛，但目前仍然是世界公认的治疗原发性三叉神经痛的一线药物[2]。
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1.1.2 苯妥英钠(Phenytoin)：是最早最常用的抗癫痫药物，该药能抑制脑干三叉神经脊髓束的突触传导并增高周围神经传导电刺激的兴奋阈值而起缓解疼痛的作用。苯妥英钠用于治疗原发性三叉神经痛其止痛效果不如卡马西平[3]，长期使用效果减弱，停药后易复发，是目前临床上治疗原发性三叉神经痛的第二线药物。
1.1.3 氯硝西泮(Clonazepam)：属于苯二氮 类抗癫痫药物，对三叉神经痛有一定的疗效。其止痛效果不如苯妥英钠和卡马西平，只有当上述两药无效时才选用。有研究显示，约50%的病例能完全止痛，25%的病例疼痛可显著减轻[4]。
1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrigine)：是一种新型的抗癫痫药物，其作用机制可能是抑制脑内兴奋性氨基酸-谷氨酸、天门冬氨酸等神经递质的释放，从而产生抗癫痫作用。有研究显示，拉莫三嗪能使54%的患者明显缓解疼痛，但其长期疗效尚待临床进一步观察[5]。
, 百拇医药 1.2 匹莫齐特(Pimozide)：丁酰苯类抗精神病药，有少量临床研究表明其疗效优于卡马西平，尤其适用于顽固性三叉神经痛患者的治疗[2]。
1.3 巴氯芬(Baclofen)：属于骨骼肌松弛剂，对γ-氨基丁酸受体有激动作用，其止痛作用机制目前不十分清楚，可能与兴奋交感神经末梢的γ-氨基丁酸受体有关。国外临床研究显示巴氯芬对于卡马西平无效的三叉神经痛患者仍有一定的疗效，目前主要用于卡马西平无效患者的辅助药物治疗[6]。
2 注射疗法
注射疗法是将化学药物(如无水酒精)注射到受累的三叉神经周围支、神经干或者半月神经节内，使注射部位的神经组织发生凝固性坏死，从而阻止神经冲动的传导，使其支配的区域内感觉丧失，而达到止痛目的的一种方法。常用的注射药物有无水酒精、4%甲醛、无水甘油、阿霉素、维生素B1、B12等。该法疗效肯定，操作简单，不良反应小，术后并发症少，临床适用于年老体弱，不愿接受手术治疗或有手术禁忌者。注射部位的选择应遵循由浅入深、自远而近的原则，即由三叉神经周围支、颅底神经干至半月神经节的顺序[7]。
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3 手术治疗
3.1 病变性骨腔清除术：近年来，有学者发现部分三叉神经痛的发病与牙源性感染有关。临床研究发现，有些三叉神经痛的病例可在其上下颌骨内找到病变性骨腔的存在，病理学研究显示这些骨腔为慢性炎症病灶，表现为血管丰富的骨组织的异常愈合反应。这些病灶骨腔的位置多在以前的拨牙创附近，在临床上可以根据“扳机点”或触痛最明显处定位。当彻底刮除这些病变性骨腔后，部分病例的疼痛症状明显减轻。病变性骨腔清除术即先根据“扳机点”所在部位及已往拨牙部位行X线检查，如在X线片上显示有病变性骨腔，则按手术常规，从口内行“颌骨内病变骨腔清除术”。
3.2 三叉神经周围支切断撕脱术：该方法是通过手术将三叉神经周围支的末端切断并撕脱一部分，阻断神经末梢向中枢传导的冲动，使该神经支配的区域感觉丧失，从而达到止痛的目的。此法操作简单，容易掌握，并发症少，但由于神经纤维有再生作用，术后复发率较高。临床较多应用于药物治疗和注射疗法无效，年老体弱、不能耐受更彻底的开颅手术者，但对三叉神经多支痛及深部痛效果不佳。该手术方法多适用于下牙槽神经和眶下神经痛，可选择口内入路或口外入路[8]。
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3.3 三叉神经后根切断术和三叉神经脊髓束切断术：三叉神经后根切断术的原理是切断神经的节后纤维，则其中枢端发生退行性变，神经不会再生，是治疗三叉神经痛的有效方法之一。三叉神经脊髓束切断术的原理是：三叉神经传导痛觉、温觉及部分触觉的3个神经纤维分支，均通过三叉神经脊髓束终止于三叉神经脊束核的尾侧核，当三叉神经脊髓束下行经过延髓下段时行于延髓外侧的表浅部位，在此部位切断三叉神经脊髓束(感觉传导束)，既能解除疼痛，又能保留面部的感觉，从而避免了角膜溃疡、口腔食物残留及咬颊等并发症。但开颅手术操作复杂，切断脊髓束的位置要求准确无误，并严密观察患者的血压、呼吸、脉搏、瞳孔及肢体活动的变化，否则会出现患者对侧肢体感觉减退或消失等并发症甚至危及生命。
3.4 三叉神经微血管减压术：Dandy[9]于1934年首次提出血管压迫三叉神经根导致三叉神经痛的观点，其后的一些临床研究也相继证实了血管压迫是三叉神经痛的致病因素之一。因此血管减压术就成为了治疗三叉神经痛的一种有效方法。该方法适用于保守治疗无效的原发性三叉神经痛患者、双侧性三叉神经痛患者、不愿接受切断感觉根遗留面部麻木者。该手术方法可以最大限度地保留三叉神经的功能，较少产生永久性地神经功能障碍，但由于此法亦需开颅，有一定的风险，术后复发率较高，限制了其应用[10]。
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4 特殊疗法
4.1 射频热凝治疗：其原理是利用传导痛觉的Aδ及C类无髓神经纤维与传导触温觉的Aα和Aβ有髓神经纤维对热的敏感性不同，前者在约75℃的温度下发生变性，而后者可以耐受更高的温度却不被破坏，从而可以通过调节射频仪的功率，选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的[11]。该方法操作简单，无需开颅，效果明显，可保留面部的感觉，复发后可重复操作，目前在临床上应用较广[12]。在操作过程中穿刺针准确到达三叉神经半月节是治疗成功的首要条件，热凝时间及温度的控制是保证手术效果和术后复发的关健因素[13]。
4.2 立体定向放射神经治疗：γ刀是根据立体几何定向原理，使用60CO产生的γ射线对颅骨特定部位选择性进行聚集照射，使照射部位发生局部坏死或功能改变以达到治疗目的的一种方法。与三叉神经痛的手术治疗相比，γ刀治疗操作简单，患者创伤小，很少发生严重并发症，照射部位及剂量对疼痛的缓解和并发症的发生有关[14]。最常见的并发症是面部麻木感，部分患者还会出现一过性的咀嚼功能障碍，但很少发生[15]。
5 中医治疗
5.1 针灸治疗：针灸疗法是中医学常用的治疗方法，具有调节脏腑功能、镇痛、镇静、抗感染及止血等作用，广泛应用于三叉神经痛患者的治疗，具有操作简单、安全有效、经济节约等优点。常用的主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。配穴：第一支疼痛加太阳、阳白、捞竹、头维，第二、三支疼痛加太阳、四白、下关、听会、地仓、迎香。针灸时行重刺激法并留针，也可行电针治疗。, 百拇医药(李 泽 王 涛)