经蝶垂体瘤术后特殊的颅内感染1例
文章编号：1009-5519(2008)10-1541-01 中图分类号：R6 文献标识码：B
1 病例介绍
患者，女，35岁。以“头痛10年，停经泌乳8年，不孕6年”入院。查体：双眼视力下降，双颞侧偏盲。实验室检查：泌乳素824 IU/L。核磁共振提示鞍内、鞍上4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm长T1长T2信号影，略呈“腰征”，并侵入双侧海绵窦。冠扫CT见鞍底骨质受压变薄，蝶窦中隔居中，蝶窦气化良好。术前诊断：泌乳素型巨大垂体腺瘤。
诊疗经过：经术前准备，行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术。术中见肿瘤质软、灰白色、血供丰富，侵入双侧海绵窦。肿瘤近全切除，术中脑脊液漏，以明胶海绵加耳脑胶修补。术后常规行卧床、抗炎、激素等治疗，监测神志、离子、尿量、视力、视野等变化及脑脊液鼻漏情况。术后第一日，精神略差、进食差、头痛，体温38.0 ℃，余无特殊。第二日，精神不振、进食差、头痛减轻，体温37.7 ℃，余无特殊。第三日，突发剧烈头痛、呕吐、寒战、高热(体温达40 ℃)，继之谵妄，尿量增多(每小时尿量大于200 ml)。查体：见颈项强直，并迅速出现一侧瞳孔散大、固定，直、间接对光反射消失，同侧睑裂变小，上睑抬起困难，双眼视力下降，同侧面部感觉减退，急诊复查CT术区未见血肿。考虑颅内感染，行物理降温，应用垂体后叶素，脱水降颅压，大剂量激素冲击，三代头孢菌素、替硝唑、碳酸氢钠治疗。同时严密监测尿量、离子、血气情况。6小时后患者体温下降，神志有所好转，24小时后散大瞳孔回缩(仍较对侧为大)，光反射微弱，面部感觉有所恢复。后期行腰椎穿刺置管持续引流，脑脊液化验细菌培养加药敏，调整抗生素。患者病情渐平稳，术后22天出院。出院时神清，体温正常，视力较术前明显恢复，视野缺损明显好转，面部感觉对称，瞳孔基本恢复正常，光反射存在，尿量正常。
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术后半年复查基本恢复正常，泌乳素55 IU/L，磁共振复查未见肿瘤复发，月经恢复，但量少，且不规律。指导服用嗅隐停治疗。
2 讨论
本例患者行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术，术后出现的颅内感染有一定的特殊性。首先，颅内感染的发生较特殊：术前检查患者无鼻道、鼻窦炎症，术前晚剪鼻毛[1]，手术无菌操作，常规碘伏纱条鼻腔反复消毒，打开鞍底前以双氧水、生理盐水术区冲洗，术中脑脊液漏常规修补，封闭鞍底后再次双氧水、生理盐水术区冲洗。术后常规行抗炎治疗，未见脑脊液漏，但患者仍然出现了颅内感染。本例颅内感染的表现形式也较特殊：呈爆发型表现。术后前2日临床未见典型表现，而迅速表现出了严重的神经系统受累的症状和体征：高热、头痛、呕吐、颈强直、意识障碍等。特别是感染使视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经以及三叉神经、垂体柄和下丘脑均受累及，临床应属少见。考虑颅内感染可能是由于术中脑脊液漏或手术操作不慎将感染源引入了颅内，鞍底重建、耳脑胶的严密封堵使感染源局限于海绵窦内，因海绵窦组织的疏松[2]致感染易于播散，而早期表现不典型。从而使感染以爆发的形式出现，并累及了海绵窦内的神经、血管以及鞍区周围的神经结构(如垂体柄、下丘脑、视神经等)，引起了相应的症状和体征。
笔者认为及时确诊，采取措施控制尿崩、降颅压，应用大剂量激素对抗炎症反应，根据经鼻手术常见厌氧菌感染及时应用了替硝唑及三代头孢菌素，后期根据培养结果选取抗生素以及腰椎穿刺置管引流，及时发现和处理酸碱失衡和离子紊乱，使病情迅速好转出院。
参考文献：
[1] 周良辅，陈衔城.神经外科手术图解[M].上海：上海医科大学出版社，1998.71.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.45.
收稿日期：2008-01-31, 百拇医药(王 磊 张 文)
1 病例介绍
患者，女，35岁。以“头痛10年，停经泌乳8年，不孕6年”入院。查体：双眼视力下降，双颞侧偏盲。实验室检查：泌乳素824 IU/L。核磁共振提示鞍内、鞍上4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm长T1长T2信号影，略呈“腰征”，并侵入双侧海绵窦。冠扫CT见鞍底骨质受压变薄，蝶窦中隔居中，蝶窦气化良好。术前诊断：泌乳素型巨大垂体腺瘤。
诊疗经过：经术前准备，行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术。术中见肿瘤质软、灰白色、血供丰富，侵入双侧海绵窦。肿瘤近全切除，术中脑脊液漏，以明胶海绵加耳脑胶修补。术后常规行卧床、抗炎、激素等治疗，监测神志、离子、尿量、视力、视野等变化及脑脊液鼻漏情况。术后第一日，精神略差、进食差、头痛，体温38.0 ℃，余无特殊。第二日，精神不振、进食差、头痛减轻，体温37.7 ℃，余无特殊。第三日，突发剧烈头痛、呕吐、寒战、高热(体温达40 ℃)，继之谵妄，尿量增多(每小时尿量大于200 ml)。查体：见颈项强直，并迅速出现一侧瞳孔散大、固定，直、间接对光反射消失，同侧睑裂变小，上睑抬起困难，双眼视力下降，同侧面部感觉减退，急诊复查CT术区未见血肿。考虑颅内感染，行物理降温，应用垂体后叶素，脱水降颅压，大剂量激素冲击，三代头孢菌素、替硝唑、碳酸氢钠治疗。同时严密监测尿量、离子、血气情况。6小时后患者体温下降，神志有所好转，24小时后散大瞳孔回缩(仍较对侧为大)，光反射微弱，面部感觉有所恢复。后期行腰椎穿刺置管持续引流，脑脊液化验细菌培养加药敏，调整抗生素。患者病情渐平稳，术后22天出院。出院时神清，体温正常，视力较术前明显恢复，视野缺损明显好转，面部感觉对称，瞳孔基本恢复正常，光反射存在，尿量正常。
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术后半年复查基本恢复正常，泌乳素55 IU/L，磁共振复查未见肿瘤复发，月经恢复，但量少，且不规律。指导服用嗅隐停治疗。
2 讨论
本例患者行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术，术后出现的颅内感染有一定的特殊性。首先，颅内感染的发生较特殊：术前检查患者无鼻道、鼻窦炎症，术前晚剪鼻毛[1]，手术无菌操作，常规碘伏纱条鼻腔反复消毒，打开鞍底前以双氧水、生理盐水术区冲洗，术中脑脊液漏常规修补，封闭鞍底后再次双氧水、生理盐水术区冲洗。术后常规行抗炎治疗，未见脑脊液漏，但患者仍然出现了颅内感染。本例颅内感染的表现形式也较特殊：呈爆发型表现。术后前2日临床未见典型表现，而迅速表现出了严重的神经系统受累的症状和体征：高热、头痛、呕吐、颈强直、意识障碍等。特别是感染使视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经以及三叉神经、垂体柄和下丘脑均受累及，临床应属少见。考虑颅内感染可能是由于术中脑脊液漏或手术操作不慎将感染源引入了颅内，鞍底重建、耳脑胶的严密封堵使感染源局限于海绵窦内，因海绵窦组织的疏松[2]致感染易于播散，而早期表现不典型。从而使感染以爆发的形式出现，并累及了海绵窦内的神经、血管以及鞍区周围的神经结构(如垂体柄、下丘脑、视神经等)，引起了相应的症状和体征。
笔者认为及时确诊，采取措施控制尿崩、降颅压，应用大剂量激素对抗炎症反应，根据经鼻手术常见厌氧菌感染及时应用了替硝唑及三代头孢菌素，后期根据培养结果选取抗生素以及腰椎穿刺置管引流，及时发现和处理酸碱失衡和离子紊乱，使病情迅速好转出院。
参考文献：
[1] 周良辅，陈衔城.神经外科手术图解[M].上海：上海医科大学出版社，1998.71.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.45.
收稿日期：2008-01-31, 百拇医药(王 磊 张 文)