2型糖尿病合并肝脓肿25例临床分析
文章编号：1009-5519(2008)11-1667-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
糖尿病(DM)患者免疫功能低下，易合并多种感染，如皮肤、肺结核、泌尿系统感染等，但合并肝脓肿相对少见，且感染多较严重、不易控制，临床上易漏诊、误诊。现将我院2000年1月~2006年1月收治的2型DM合并肝脓肿25例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男19例(76.0%)，女6例(24.0%)，男女之比为3.2∶1；年龄42~71岁，平均54.1岁,合并慢性胆囊炎或胆囊结石7例。1.2 诊断标准：全部病例均符合1999年WHO发表的糖尿病(DM)诊断标准以及2001年8月我国外科疾病诊疗标准中肝脓肿诊断依据。
1.3 DM状况:25例均为2型DM, 其中既往明确诊断DM 17例(68.0%)，病程7~23年，平均10.3年，均不规则治疗及监测血糖，首次诊断为DM 8例(32.0%)。所有患者就诊时空腹血糖值6.7~25.1 mmol/L，平均为12.4 mmol/L，检测HBA1C共7例(28.0%)，为6.8%~14.2%，平均11.6%，合并DM酮症6例(24.0%)，有DM慢性并发症4例(16.0%)。
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1.4 临床表现：25例中20例为急性起病，畏寒、发热24例(96.0%)，热型多呈不规则波动，一般均超过38℃，最高达41℃；1例仅以中等度发热缓慢起病；右上腹痛及肝区不适者13例，肝大5例，肝区叩痛16例，黄疸2例；双侧胸腔积液5例，右侧胸腔积液4例。其中胆管感染11例，皮肤感染1例，肺部感染10例，败血症9例，感染性休克3例，尿路感染2例。
1.5 实验室检查：白细胞计数(7.80~23.00)×109/L，其中>15×109/L者9例(38.0%)，中性粒细胞0.82~0.97；肝功能异常13例(52.0%)，ALT及AST升高直接及间接胆红素均有不同程度升高。全部病例均存在低蛋白血症，其中10 cm 5例(20.0%)。11例血培养仅5例为阳性；肝脓液培养12例，阳性2例。
1.7 治疗与转归：所有病例在发热初期即使用第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类。13例外科行肝脓肿切开引流术并安置引流管，2例在B超引导下行经皮肝穿刺置管引流，10例内科保守治疗。所有病例均采用胰岛素注射控制血糖(静脉小剂量注射或皮下注射)。其他治疗措施包括输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、输血和白蛋白支持治疗。25例中13例治愈(52.0%)，9例好转(36.0%)，2例因并发感染性休克多器官功能衰竭死亡，1例酮症酸中毒自动出院。住院7~52天，平均27.4天，其中内科保守治疗组32.1天，穿刺引流组24.3天，手术组21.5天。
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2 讨论
2.1 近年来，我国DM的发病率迅速增长并呈年轻化的趋势,据调查40~50岁人群平均患病率为3.1%，相当于各年龄组的平均水平，也说明当前中年人群日益成为DM的一大群体，另外1999年广东地区一项调查表明，70%的DM是在专项调查中首次发现。本组病例中8例患者发病前无明显DM症状，此次入院后才首次诊断为DM，其中2 cm的肝脓肿，B超检出率达90%以上，由于B超具有方便、价廉、易重复、引导穿刺等优点，应首选B超检查。但是约60%的患者自感染到脓肿形成至少需3周以上，故第一次B超阴性不可轻易排除肝脓肿，应定时复查B超不致漏诊。我们还发现本组25例患者均存在不同程度的低蛋白血症，这可能与DM患者蛋白质分解加速、合成降低以及肝脓肿加重了机体营养状况的急剧恶化有关。
本组病例肝脓肿以右肝单发多见，这可能与感染途径以胆管感染居多及胆管系统结构有关。25例细菌性肝脓的主要致病菌为肺炎克雷伯菌，仅1例为大肠埃希菌，台湾Yang等[6]统计了248例肝脓肿患者，发现DM患者70.2%的致病菌为肺炎克雷伯菌，可见肺炎克雷伯菌是DM合并肝脓肿的常见致病菌。这可能与DM患者血管内膜异常使其成为肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有关。药敏结果发现病例中肺炎克雷伯菌全部对氨苄青霉素耐药，其余抗生素大部份敏感。所以临床医师在遇到DM患者并发肝脓肿时首先要考虑到肺炎克雷伯菌感染的可能，并选用适当的抗生素治疗。
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2.4 肝脓肿的治疗应结合患者的一般情况，患病时间，脓肿的位置、大小、数目及并发症来综合考虑。早期积极抗感染治疗，本组10例仅予内科抗感染治疗即获疗效。脓肿液化时除抗感染外应积极穿刺引流，以缩短患者住院时间，本文4例患者因此获治愈，且与保守治疗及外科手术治疗相比明显缩短住院时间；若穿刺效果不佳、位置深不宜穿刺或有胆管梗阻并发症则需手术。另外我们在治疗中还体会到对于DM合并肝脓肿患者，在加强抗感染的同时，可以通过静脉或皮下使用胰岛素严格控制血糖，强调支持治疗，可以更好的促进炎症的消退与吸收。
DM患者未及时诊断，或未进行规则治疗，平时血糖控制不佳易导致各种严重感染。而DM合并肝脓肿临床表现不典型，易漏诊、误诊，应引起临床工作者的高度重视。
参考文献：
[1] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].第一版.人民卫生出版社，2001.1613.
, 百拇医药
[2] 王浩然.老年糖尿病患者白细胞介素2水平测定[J].中华老年医学杂志，1994，13(1)：24.
[3] 余叶蓉,梁尽忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能[J].中华内分泌代谢杂志，1999,10(3)：143.
[4] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].第一版.人民卫生出版社，2001.1452.
[5] Chou FF,Sheen-Chen SM.Single and multiple pyogenic liver abscesses:clinical course etiology and results of treatment[J].World J Surg，1997，21(4):384.
[6] Yang CC,Yen CH, Ho MW,et al. Comparison ofpyogenicliver ab-scess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumo-niae[J].Microbiol Immunol Infect，2004，37(3):176.
收稿日期：2008-02-15, 百拇医药(吴正华)
糖尿病(DM)患者免疫功能低下，易合并多种感染，如皮肤、肺结核、泌尿系统感染等，但合并肝脓肿相对少见，且感染多较严重、不易控制，临床上易漏诊、误诊。现将我院2000年1月~2006年1月收治的2型DM合并肝脓肿25例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男19例(76.0%)，女6例(24.0%)，男女之比为3.2∶1；年龄42~71岁，平均54.1岁,合并慢性胆囊炎或胆囊结石7例。1.2 诊断标准：全部病例均符合1999年WHO发表的糖尿病(DM)诊断标准以及2001年8月我国外科疾病诊疗标准中肝脓肿诊断依据。
1.3 DM状况:25例均为2型DM, 其中既往明确诊断DM 17例(68.0%)，病程7~23年，平均10.3年，均不规则治疗及监测血糖，首次诊断为DM 8例(32.0%)。所有患者就诊时空腹血糖值6.7~25.1 mmol/L，平均为12.4 mmol/L，检测HBA1C共7例(28.0%)，为6.8%~14.2%，平均11.6%，合并DM酮症6例(24.0%)，有DM慢性并发症4例(16.0%)。
, http://www.100md.com
1.4 临床表现：25例中20例为急性起病，畏寒、发热24例(96.0%)，热型多呈不规则波动，一般均超过38℃，最高达41℃；1例仅以中等度发热缓慢起病；右上腹痛及肝区不适者13例，肝大5例，肝区叩痛16例，黄疸2例；双侧胸腔积液5例，右侧胸腔积液4例。其中胆管感染11例，皮肤感染1例，肺部感染10例，败血症9例，感染性休克3例，尿路感染2例。
1.5 实验室检查：白细胞计数(7.80~23.00)×109/L，其中>15×109/L者9例(38.0%)，中性粒细胞0.82~0.97；肝功能异常13例(52.0%)，ALT及AST升高直接及间接胆红素均有不同程度升高。全部病例均存在低蛋白血症，其中10 cm 5例(20.0%)。11例血培养仅5例为阳性；肝脓液培养12例，阳性2例。
1.7 治疗与转归：所有病例在发热初期即使用第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类。13例外科行肝脓肿切开引流术并安置引流管，2例在B超引导下行经皮肝穿刺置管引流，10例内科保守治疗。所有病例均采用胰岛素注射控制血糖(静脉小剂量注射或皮下注射)。其他治疗措施包括输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、输血和白蛋白支持治疗。25例中13例治愈(52.0%)，9例好转(36.0%)，2例因并发感染性休克多器官功能衰竭死亡，1例酮症酸中毒自动出院。住院7~52天，平均27.4天，其中内科保守治疗组32.1天，穿刺引流组24.3天，手术组21.5天。
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2 讨论
2.1 近年来，我国DM的发病率迅速增长并呈年轻化的趋势,据调查40~50岁人群平均患病率为3.1%，相当于各年龄组的平均水平，也说明当前中年人群日益成为DM的一大群体，另外1999年广东地区一项调查表明，70%的DM是在专项调查中首次发现。本组病例中8例患者发病前无明显DM症状，此次入院后才首次诊断为DM，其中2 cm的肝脓肿，B超检出率达90%以上，由于B超具有方便、价廉、易重复、引导穿刺等优点，应首选B超检查。但是约60%的患者自感染到脓肿形成至少需3周以上，故第一次B超阴性不可轻易排除肝脓肿，应定时复查B超不致漏诊。我们还发现本组25例患者均存在不同程度的低蛋白血症，这可能与DM患者蛋白质分解加速、合成降低以及肝脓肿加重了机体营养状况的急剧恶化有关。
本组病例肝脓肿以右肝单发多见，这可能与感染途径以胆管感染居多及胆管系统结构有关。25例细菌性肝脓的主要致病菌为肺炎克雷伯菌，仅1例为大肠埃希菌，台湾Yang等[6]统计了248例肝脓肿患者，发现DM患者70.2%的致病菌为肺炎克雷伯菌，可见肺炎克雷伯菌是DM合并肝脓肿的常见致病菌。这可能与DM患者血管内膜异常使其成为肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有关。药敏结果发现病例中肺炎克雷伯菌全部对氨苄青霉素耐药，其余抗生素大部份敏感。所以临床医师在遇到DM患者并发肝脓肿时首先要考虑到肺炎克雷伯菌感染的可能，并选用适当的抗生素治疗。
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2.4 肝脓肿的治疗应结合患者的一般情况，患病时间，脓肿的位置、大小、数目及并发症来综合考虑。早期积极抗感染治疗，本组10例仅予内科抗感染治疗即获疗效。脓肿液化时除抗感染外应积极穿刺引流，以缩短患者住院时间，本文4例患者因此获治愈，且与保守治疗及外科手术治疗相比明显缩短住院时间；若穿刺效果不佳、位置深不宜穿刺或有胆管梗阻并发症则需手术。另外我们在治疗中还体会到对于DM合并肝脓肿患者，在加强抗感染的同时，可以通过静脉或皮下使用胰岛素严格控制血糖，强调支持治疗，可以更好的促进炎症的消退与吸收。
DM患者未及时诊断，或未进行规则治疗，平时血糖控制不佳易导致各种严重感染。而DM合并肝脓肿临床表现不典型，易漏诊、误诊，应引起临床工作者的高度重视。
参考文献：
[1] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].第一版.人民卫生出版社，2001.1613.
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[2] 王浩然.老年糖尿病患者白细胞介素2水平测定[J].中华老年医学杂志，1994，13(1)：24.
[3] 余叶蓉,梁尽忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能[J].中华内分泌代谢杂志，1999,10(3)：143.
[4] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].第一版.人民卫生出版社，2001.1452.
[5] Chou FF,Sheen-Chen SM.Single and multiple pyogenic liver abscesses:clinical course etiology and results of treatment[J].World J Surg，1997，21(4):384.
[6] Yang CC,Yen CH, Ho MW,et al. Comparison ofpyogenicliver ab-scess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumo-niae[J].Microbiol Immunol Infect，2004，37(3):176.
收稿日期：2008-02-15, 百拇医药(吴正华)