儿童咳嗽变异性哮喘误诊21例原因分析
文章编号：1009-5519(2008)12-1872-02 中图分类号：R72 文献标识码：B
咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿科引起慢性咳嗽的最常见疾病之一， 临床上慢性咳嗽是主要或惟一症状，所以易被误诊，其发病机理目前尚不清楚，一般认为与典型哮喘发病机理相同，其病理生理改变都是以持续气道炎症与气道高反应为特点。笔者将近年来本院门诊诊治的21例误诊病例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：共21例，男12例，女9例。年龄4~14岁，其中4~10岁16例，11~14岁5例。病程：1个月以上16例，2个月以上4例，3个月以上1例。
1.2 过敏史：既往患过婴幼儿湿疹8例，有药物过敏史3例(分别为青霉素1例，磺胺2例)，有皮肤荨麻疹病史6例， 有一级亲属哮喘史3例。
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1.3 临床表现：四季均有发病，其中冬春季发病15例， 夏秋季发病6例。均以慢性咳嗽为主要或惟一症状，且咳嗽时间长，多在34天～3个月之间，并在凌晨和(或)夜间明显，吸入冷空气、异味及运动或哭闹后加重，咳嗽剧烈时可出现呕吐，痰少，病初部分患儿有低～中度发热，体温在37.5~38.2 ℃之间，咽部轻度充血伴肺部呼吸音粗者9例，单纯性咽部轻度充血8例， 4例未见明显异常。辅助检查：21例结核抗体全部阴性。胸部透视6例肺纹理增粗， 15例正常。确诊前在院内外反复使用抗生素及祛痰镇咳治疗无效，18例患儿在院外做了支气管激发试验均呈阳性，21例患儿符合咳嗽变异性哮喘诊断标准，按哮喘治疗有效。
1.4 误诊情况：本组患儿在确诊前曾在院内外被误诊为反复上呼吸道感染12例，支气管炎5例，扁桃体炎和慢性咽炎各2例，误诊时间34天~3月。
1.5 诊断标准：CVA的诊断标准[1]为：(1)持续或反复发作性咳嗽>1个月，抗生素治疗无效；(2)支气管舒张剂可缓解咳嗽发作；(3)过敏史或过敏性家族史；(4)气道高反应性，支气管激发试验阳性；(5)除外其他引起慢性咳嗽的疾病。本组21例患儿均符合儿童CVA诊断标准。
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2 讨论
本组21例中有12例误诊为上呼吸道感染，占总例数的57%，5例误诊为支气管炎，占总例数的23.8%；4例误诊为扁桃体炎和慢性咽炎，占总例数的19%，误诊的原因主要是：(1)以上几种疾病与CVA都有一个共同特点—咳嗽。该症状与前几种疾病共同存在时就没有想到CVA的可能；(2)对CVA的认识不足，警惕性不高，第一反应想到的就是常见病，思维局限；(3)对CVA诊断标准掌握不熟练，如长期咳嗽经抗生素规范治疗无效者没想到用支气管扩张剂做诊断性治疗，而这一点在诊断中具有重要意义；(4)没有详细询问病史，如CVA合并上呼吸道感染时，咳嗽是感冒以前就有的，是贯穿整个病程的长期咳嗽，而不是只有感冒期间才有的症状；(5)对个人和家庭史没有认真询问，大多患儿都有轻重不等的个人或家族过敏史；(6)忽略了疾病的整体观及鉴别诊断，支气管炎、上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎等都有各自相应的局部症状，如咽部充血伴淋巴滤泡，扁桃体肿大，有时可见下颌和颈部淋巴结肿大，此外发烧和炎症的毒性反应较突出，而支气管炎患儿还有肺部的X线胸片表现。而CVA不具备这些表现。然而CVA的诊断并不难，为防止和减少误诊，在诊疗工作中应特别注意以下几点：(1)熟练掌握诊断标准。(2)详细询问病史。(3)临床上遇到慢性咳嗽、无感染征象、肺部无阳性体征、经反复调整抗生素仍不凑效者，应扩展诊断思路，进行全面检查，有条件者可做支气管激发试验，变应原检测可协助诊断。(4)诊断性应用平喘药物，采用治疗哮喘的方法治疗CVA，一般认为茶碱类或β2受体兴奋剂，激素吸入治疗能取得较好的效果。笔者认为试验性治疗对于基层医生来说不失为一种较好的快速明确CVA的方法。
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由于CVA的发病机制与哮喘相似，都存在气道慢性变态反应性炎症或气道高反应性的病理改变，为了防止CVA发展成典型的支气管哮喘，所以CVA的治疗应与典型哮喘基本相同，一经确诊为本病，应进行系统的长期治疗。有结果表明随着应用糖皮质激素吸入治疗时间的延长，患儿远期复发率明显降低，可见在患儿无临床症状期间坚持规范的糖皮质激素吸入治疗，可以抑制呼吸道的慢性炎症及气道的高反应状态，故治疗儿童哮喘多主张坚持糖皮质激素吸入治疗2年以上。吸入糖皮质激素有用量少，药物可直接达到病变部位，起效迅速、全身不良反应少的优点[2]，易被家长接受。小儿CVA是儿科的常见病，在临床上与很多呼吸道疾病有相似症状和临床表现，极易被误诊。
参考文献：
[1] 杨锡强，易著文.儿科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004.196.
[2] 王慕逖.儿科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1997.157.
收稿日期：2008-02-21 修回日期：2008-02-25, 百拇医药(高安丽)
咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿科引起慢性咳嗽的最常见疾病之一， 临床上慢性咳嗽是主要或惟一症状，所以易被误诊，其发病机理目前尚不清楚，一般认为与典型哮喘发病机理相同，其病理生理改变都是以持续气道炎症与气道高反应为特点。笔者将近年来本院门诊诊治的21例误诊病例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：共21例，男12例，女9例。年龄4~14岁，其中4~10岁16例，11~14岁5例。病程：1个月以上16例，2个月以上4例，3个月以上1例。
1.2 过敏史：既往患过婴幼儿湿疹8例，有药物过敏史3例(分别为青霉素1例，磺胺2例)，有皮肤荨麻疹病史6例， 有一级亲属哮喘史3例。
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1.3 临床表现：四季均有发病，其中冬春季发病15例， 夏秋季发病6例。均以慢性咳嗽为主要或惟一症状，且咳嗽时间长，多在34天～3个月之间，并在凌晨和(或)夜间明显，吸入冷空气、异味及运动或哭闹后加重，咳嗽剧烈时可出现呕吐，痰少，病初部分患儿有低～中度发热，体温在37.5~38.2 ℃之间，咽部轻度充血伴肺部呼吸音粗者9例，单纯性咽部轻度充血8例， 4例未见明显异常。辅助检查：21例结核抗体全部阴性。胸部透视6例肺纹理增粗， 15例正常。确诊前在院内外反复使用抗生素及祛痰镇咳治疗无效，18例患儿在院外做了支气管激发试验均呈阳性，21例患儿符合咳嗽变异性哮喘诊断标准，按哮喘治疗有效。
1.4 误诊情况：本组患儿在确诊前曾在院内外被误诊为反复上呼吸道感染12例，支气管炎5例，扁桃体炎和慢性咽炎各2例，误诊时间34天~3月。
1.5 诊断标准：CVA的诊断标准[1]为：(1)持续或反复发作性咳嗽>1个月，抗生素治疗无效；(2)支气管舒张剂可缓解咳嗽发作；(3)过敏史或过敏性家族史；(4)气道高反应性，支气管激发试验阳性；(5)除外其他引起慢性咳嗽的疾病。本组21例患儿均符合儿童CVA诊断标准。
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2 讨论
本组21例中有12例误诊为上呼吸道感染，占总例数的57%，5例误诊为支气管炎，占总例数的23.8%；4例误诊为扁桃体炎和慢性咽炎，占总例数的19%，误诊的原因主要是：(1)以上几种疾病与CVA都有一个共同特点—咳嗽。该症状与前几种疾病共同存在时就没有想到CVA的可能；(2)对CVA的认识不足，警惕性不高，第一反应想到的就是常见病，思维局限；(3)对CVA诊断标准掌握不熟练，如长期咳嗽经抗生素规范治疗无效者没想到用支气管扩张剂做诊断性治疗，而这一点在诊断中具有重要意义；(4)没有详细询问病史，如CVA合并上呼吸道感染时，咳嗽是感冒以前就有的，是贯穿整个病程的长期咳嗽，而不是只有感冒期间才有的症状；(5)对个人和家庭史没有认真询问，大多患儿都有轻重不等的个人或家族过敏史；(6)忽略了疾病的整体观及鉴别诊断，支气管炎、上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎等都有各自相应的局部症状，如咽部充血伴淋巴滤泡，扁桃体肿大，有时可见下颌和颈部淋巴结肿大，此外发烧和炎症的毒性反应较突出，而支气管炎患儿还有肺部的X线胸片表现。而CVA不具备这些表现。然而CVA的诊断并不难，为防止和减少误诊，在诊疗工作中应特别注意以下几点：(1)熟练掌握诊断标准。(2)详细询问病史。(3)临床上遇到慢性咳嗽、无感染征象、肺部无阳性体征、经反复调整抗生素仍不凑效者，应扩展诊断思路，进行全面检查，有条件者可做支气管激发试验，变应原检测可协助诊断。(4)诊断性应用平喘药物，采用治疗哮喘的方法治疗CVA，一般认为茶碱类或β2受体兴奋剂，激素吸入治疗能取得较好的效果。笔者认为试验性治疗对于基层医生来说不失为一种较好的快速明确CVA的方法。
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由于CVA的发病机制与哮喘相似，都存在气道慢性变态反应性炎症或气道高反应性的病理改变，为了防止CVA发展成典型的支气管哮喘，所以CVA的治疗应与典型哮喘基本相同，一经确诊为本病，应进行系统的长期治疗。有结果表明随着应用糖皮质激素吸入治疗时间的延长，患儿远期复发率明显降低，可见在患儿无临床症状期间坚持规范的糖皮质激素吸入治疗，可以抑制呼吸道的慢性炎症及气道的高反应状态，故治疗儿童哮喘多主张坚持糖皮质激素吸入治疗2年以上。吸入糖皮质激素有用量少，药物可直接达到病变部位，起效迅速、全身不良反应少的优点[2]，易被家长接受。小儿CVA是儿科的常见病，在临床上与很多呼吸道疾病有相似症状和临床表现，极易被误诊。
参考文献：
[1] 杨锡强，易著文.儿科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004.196.
[2] 王慕逖.儿科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1997.157.
收稿日期：2008-02-21 修回日期：2008-02-25, 百拇医药(高安丽)