高龄患者白内障摘除术的安全性及手术疗效分析
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【摘要】目的：探讨80岁以上高龄白内障患者行白内障摘除术的安全性及手术疗效。方法：对45例(50眼)高龄白内障患者行白内障摘除联合人工晶体植入术。囊外白内障摘除术(ECCE)组22例(25眼)，超声乳化组(PHACO)23例(25眼)。对术后视力及并发症进行比较分析。术中进行心电监护。结果：术中约20%患者出现不同程度血氧饱和度下降、血压升高、心率加快或减慢。术后3天脱残率(视力≥0.05~0.8)ECCE组92%，超声乳化组96%，两组比较差异无显著性(P>0.05，U=0.595)。结论：对高龄白内障患者行白内障手术是安全的，可以获得较好的手术复明效果。术前详细的全身检查、术中心电监护可降低手术风险。
【关键词】高龄；白内障摘除术
文章编号：1009-5519(2008)13-1922-03 中图分类号：R77 文献标识码：A
自2001年1月~2008年1月我们对80岁以上高龄白内障患者45例(50眼)行白内障摘除联合人工晶体植入术，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：高龄白内障患者45例(50眼)，男27例，女18例。年龄80~97岁，平均87.5岁。术前视力：光感~0.03。其中老年性白内障40例，糖尿病性白内障3例，并发性白内障2例(包括高度近视、前葡萄膜炎并发性白内障)。其中伴有高血压病的10例(22%)，糖尿病3例(0.07%)，慢性支气管炎肺气肿的5例，其他疾病3例。心电图检查提示有房性早搏、室性早搏、缺血性ST-T段改变、各类房室传导阻滞等12例。
1.2 手术前准备
1.2.1 术前应根据全身状况给予相应的内科综合治疗以改善患者的心肺功能，全部都请内科医生会诊，协助治疗。伴有高血压的利用药物将血压控制至安全水平；糖尿病患者血糖控制在8.3 mmol/L以下；对伴有慢性支气管炎的可根据情况给予相应的抗感染、止咳平喘等治疗。通过治疗后患者基本能够平卧休息20分钟左右，能够耐受手术所需时间。
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1.2.2 手术前常规口服鲁米那镇静，无高血压者用美多丽眼水散瞳，否则用托比卡胺眼液散瞳孔，常规建立通道，以防不测，便于抢救。向患者及家属交代手术过程，减轻思想负担，便于手术进行，同时相互理解并共同承担手术的风险。
1.3 手术方法：根据患者的具体情况，将患者随机分为两组：囊外白内障摘除术(ECCE)组22例(25眼)、超声乳化(PHACO)组23例(25眼)。手术中都采用心电监护仪对患者血氧饱和度、脉搏、血压进行常规监护，特殊情况者请心内科医生进行现场术中心电监测。部分老年患者给予了吸氧。均为采用球后麻醉。 ECCE组：上直肌牵引缝线固定眼球， 作巩膜瓣或透明角膜缘切口，进入前房操作。采用连续环形撕囊或开罐式截囊，将晶体核充分分离、松动， 充分地利用粘弹剂的作用， 娩出晶状体核。囊袋内或睫状沟植入直径5.0~5.5 mm的PMMA人工晶状体。切口用11—0尼龙线缝合1~3针不等。平均手术时间为20 min左右(不包括麻醉时间)。PHACO组：上直肌牵引缝线固定眼球，11:00位透明角膜缘切口，2:00位侧切口，进入前房操作 ，连续环型撕囊或开罐式截囊，直径约5.0~5.5 mm，采用乳化刻槽劈裂法将核进行乳化给予吸除。I/A吸出残留皮质并进行后囊抛光，囊袋内或睫状沟植入直径5.5 mm的PMMA人工晶状体。切口缝合1针。超声乳化时间为1.2~4.2 min，平均2.6 min。我们所用的设备为美国AMO生产的Sovereign超声乳化仪的WhiteStar系统进行手术。超声能量50%，负压500 mmHg，流量30 ml/min。PPS间息爆破时间50%。平均手术时间为18.6 min。手术完毕后结膜下注射庆大霉素+地塞米松液体，结膜囊内涂托布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎固定。术后常规抗感染，眼部点眼液，散瞳等处理。
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2 结果
2.1 术中心电检测情况：术中部分患者约20%出现了血压升高、血氧饱和度降低或者心率过快、心率减慢。根据不同情况采取相应的处理措施，如通过安慰患者帮助解除其心理紧张、吸氧、松解揭开鼻部铺巾、护理人员通过肢体语言安慰等措施，所有患者生命体征平稳而恢复正常、手术顺利完成，无终止手术的病例发生。
2.2 术后第一天及第三天的矫正视力0.05~0.8不等。脱残率见表1。
2.3 术中并发症：后囊膜破裂2眼，其中ECCE组2眼(8%)，PHACO组3眼(12%)，均顺利植入人工晶状体，位置在囊袋内或睫状沟处。两组后囊破裂发生率比较差异无显著性(P=0.47，P>0.05)。
2.4 术后并发症：主要有角膜水肿，术后第一天ECCE组发生角膜水肿4眼(17%)；PHACO组出现角膜水肿3眼(13%)，术后通过处理1周左右角膜水肿基本全部消退。患者术后1、3天的角膜水肿发生率差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。前房Tyndall(+~++)ECCE组4例，PHACO组3例，纤维性渗出各2例，差别不大，通过使用激素、抗生素后均吸收稳定。瞳孔散大或欠圆各3例，眼压部分一过性升高各2例，通过降压处理后眼压恢复正常。人工晶体位置偏移ECCE组2例，PHACO组3例，对视力无明显影响，光学中心基本在瞳孔区，未作特殊处理。
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3 讨论
3.1 随着人口的老龄化社会的来临，高龄白内障的患病率增加明显[1]，而此时高龄患者机体组织器官退行性变明显，常伴有其它全身性疾病(如心血管疾病，糖尿病，呼吸系统疾病，神经系统疾病，听力下降等)，而老年人的视力出现明显下降，甚至失明，严重影响了老年人的晚年生活质量，对白内障的治疗目前只有手术才能根本解决问题，但手术具有相当的危险性，因此对于此类患者白内障术如何降低手术风险、提高手术效果是我们眼科医生所必须认真面对的问题。从我们收治的高龄患者其心血管等全身疾病的比例是相当高。我们的处理经验是：⑴术前仔细检查患者的全身情况并作有关辅助检查帮助评估患者的全身状况，及时请相关专业医生会诊并给予相应的处理并调整好心、肺、肾等全身情况。要求严格掌握好手术的相关适应证。⑵术前做好患者的心理疏导工作，以消除患者对于眼部手术的恐惧心理，增加患者信心，使其能更好地配合手术的进行。⑶必要时常规给予吸氧和心电监护以便及时了解术中患者的生命体征变化，及时发现处理问题。⑷术后仔细观察患者全身及眼部情况，老年患者常出现便秘、咳嗽、行动不便等情况，发现后并及时给予处理。⑸由于高龄患者耐受手术时间不长，这就要求手术医生必须有娴熟的白内障手术技巧，以便在较短时间内顺利完成手术，降低手术风险。
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3.2 手术方式的选择：要根据手术医生的具体水平以及患者的具体情况因人而定。我们通过分析两种方法术后效果发现无明显差异，应该与操作者技术水平有一定关系。 高梅芳等[2]报道高龄白内障行超声报乳化术的效果，并认为术后由于切口小，视力恢复快，但术中难度加大，术后并发症也相对较多。 而小切口的ECCE一样可以达到响应效果。因高年白内障患者的特点， 此类白内障常为成熟期或过熟期，撕囊时不易看到眼底红光反射；晶状体囊膜较薄且脆，晶状体内压高，撕囊时常容易发生放射状撕囊，可以采取开罐式截囊处理。超声乳化时间和能量均高于非高龄老年性白内障患者，而高龄患者其角膜内皮计数相对较少，而能量大小与操作时间对角膜内皮细胞形态和功能产生影响[3]，术中对损伤的敏感性高，术后修复能力也相对较差，这样术后发生角膜内皮水肿甚至角膜内皮失代偿的可能性也会增大；成人角膜内皮细胞自身无再生能力，损伤后主要通过细胞的移行扩展来完成修复过程[4]。由于高龄患者的晶状体悬韧带相对较脆弱，晶状体皮质层薄或无皮质层保护，这样就增加了PHACO术中劈核、分核、转核时损伤悬韧带的可能。而小切口的非乳化的白内障囊外摘除术同样具有手术损伤小、安全、迅速、术后反应轻、散光小，视力恢复快的特点。同时对设备要求不高，疗效肯定，也适宜基层应用推广。对于高龄白内障患者行ECCE时，应该注意以下几点：(1)术中适当增加粘弹剂的使用量。在截囊前前房注入粘弹剂的量应以能将晶状体前囊膜压平为合适，这样会减少由于晶状体内压的增高而造成囊膜放射撕裂的可能；娩核前晶体核前后注入足够的粘弹剂以保护角膜内皮及晶状体后囊膜。(2)由于高龄白内障患者大部分为成熟或过熟期，术中是否行水分离或水分层时应注意根据具体情况而定，但必须充分转动晶状体核，便于娩出晶状体核。(3)娩核前应根据晶状体核的大小来估计巩膜切口长度是否合适，千万不要一味地追求小切口而强行娩出晶状体核。 充分利用粘弹剂保护角膜内皮细胞以减少机械损伤。 对于切口的缝合与否，应该视具体情况而定，但考虑到高龄患者的一些自身特点，如术前常同时伴有慢性支气管炎、便秘等病变，建议尽量缝合以增加切口的安全性。 也增加了切口的密闭稳定性，注意缝线的松紧度减少术后散光的发生，提高术后视力[5]。(4)对于眼压的控制要注意胃肠道反应，使用甘露醇时注意电解质平衡。
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3.3 通过两组患者手术后的效果分析，说明对于高龄白内障患者进行积极手术治疗后效果好，手术是非常必要的，只要认真对待，手术也是安全的，大大提高了高龄患者的生存质量。对他们晚年生活质量的提高具有积极意义，可以减少对社会、家庭压力负担。同时要求我们在术前仔细检查全身状况及眼部情况，积极介入处理相关疾病，改善全身状况，以帮助我们手术的安全性，同时对术后视力进行全面评估预测，也要充分向患者家属说明手术的必要性和危险性，以取得他们的理解配合，共建和谐的社会，减少相应的事故及纠纷发生。
参考文献：
[1] 高 岩，张晓贞.高龄老人人工晶体植入术[J].中华眼科杂志，1992，28：225.
[2] 王梅芳，高瑞华，汪金芳，等.高龄白内障患者超声乳化吸出术效果分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27：597.
[3] 姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2004.233.
[4] 陈家祺，邵应峰，王 铮，等.角膜深板层内皮移植术的临床初步研究[J].中华眼科杂志，2004；40：147.
[5] 谢立信，董晓光.人工晶体植入学[M].北京：人民卫生出版社，1997.114.
收稿日期：2008-03-13, http://www.100md.com(陈银洪 邓宗兵 周金红 唐 奕 罗小莉)